劉建柱，秦玉柱

引起肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的原因主要為外力，多發(fā)于成年人，發(fā)病率較高，但是由于肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且骨質(zhì)較薄，手術(shù)顯露、復(fù)位、固定困難，固定后易發(fā)生再移位和關(guān)節(jié)粘連，一定程度上增加了臨床治療難度[1]。肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折對(duì)患者的生活與工作均造成了嚴(yán)重的影響，如果患者不及時(shí)接受有效治療很可能導(dǎo)致終生殘疾[2]。肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常導(dǎo)致不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙，但隨著內(nèi)固定器械不斷改進(jìn)及手術(shù)入路的優(yōu)化，及時(shí)手術(shù)治療后多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常[3]。有研究顯示，良好的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、牢固的內(nèi)固定及早期功能鍛煉，是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和術(shù)后滿意效果的有效保障[4]，但是對(duì)于具體的手術(shù)與固定方法還存在一定異議。當(dāng)前臨床治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折主要手術(shù)入路有肱三頭肌造瓣入路、肱三頭肌兩側(cè)入路、尺骨鷹嘴截骨入路。有研究顯示，較肱三頭肌造瓣入路和肱三頭肌兩側(cè)入路，尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折創(chuàng)傷較小，骨折部位暴露完全，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)[5]。雙鋼板固定符合肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，能使骨折固定更加牢固，且鋼板的生物相容性較好，治療后患者早期即可行功能鍛煉，且不會(huì)出現(xiàn)斷裂、移位等并發(fā)癥，治療安全性較高，從而有利于加速患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]?；诖?，本研究旨在觀察尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年5月滄州和平醫(yī)院收治的肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者65例作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)臨床特征、影像學(xué)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；閉合性骨折患者；對(duì)本研究知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；開放性骨折患者；合并有嚴(yán)重臟器疾病患者；陳舊性骨折患者；孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；有手術(shù)禁忌證者；臨床資料欠缺者。所有患者根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為觀察組33例和對(duì)照組32例。其中觀察組男20例(60.61%)，女13例(39.39%)；年齡27～66(37.6±4.6)歲；體重指數(shù)22～29(26.3±2.5)kg/m2；AO分型：C1型6例(18.18%)，C2型9例(27.27%)，C3型18例(54.55%)；致傷原因：高處墜落傷6例(18.18%)，車禍傷17例(51.52%)，鈍物打擊傷10例(30.30%)；受傷側(cè)別：左側(cè)21例(63.64%)，右側(cè)12例(36.36%)；受傷至手術(shù)時(shí)間7 h～7 d(2.1±0.3)d。對(duì)照組男21例(65.62%)，女11例(34.38%)；年齡28～67(39.1±3.9)歲；體重指數(shù)23～28(25.1±2.3)kg/m2；AO分型：C1型7例(21.88%)，C2型9例(28.12%)，C3型16例(50.00%)；致傷原因：高處墜落傷6例(18.75%)，車禍傷15例(46.88%)，鈍物打擊傷11例(34.37%)；受傷側(cè)別：左側(cè)19例(59.38%)，右側(cè)13例(40.62%)；受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～6 d(1.9±0.2)d。2組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組：對(duì)照組采用肱三頭肌造瓣入路聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取健側(cè)臥位行臂叢神經(jīng)麻醉，采用肱三頭肌造瓣入路，取肘后正中縱形切口，切開深筋膜，顯露肱三頭肌腱及尺神經(jīng)，于肘后內(nèi)側(cè)溝內(nèi)游離5～6 cm尺神經(jīng)，橡皮片牽開保護(hù)。肱三頭肌近端縱向分開，骨膜下剝離顯露骨折近端，遠(yuǎn)端制造肱三頭肌腱膜舌形瓣，舌形瓣尖端僅為薄層腱膜，基底部保留厚約1 cm的肌肉纖維，保持肱三頭肌腱鷹嘴附著的完整性，鷹嘴兩側(cè)切斷附著的肱三頭肌內(nèi)外側(cè)腱膜，外側(cè)的肘肌和內(nèi)側(cè)的尺側(cè)腕屈肌止點(diǎn)。深層骨膜下剝離肱骨內(nèi)外髁后側(cè)附著的上述肌肉纖維和關(guān)節(jié)囊邊緣。舌形瓣尖端用縫線向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)牽開，最大限度屈曲肘關(guān)節(jié)，暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折塊和關(guān)節(jié)面。清理骨折斷端并骨折復(fù)位。復(fù)位良好后用多枚克氏針進(jìn)行固定。將折彎的針尾剪斷，傷口逐層縫合，放置負(fù)壓引流，術(shù)畢?；贾?0°石膏托固定，24～48 h后拔除引流管，4～6周后拆除石膏并行肢體功能鍛煉。

1.2.2觀察組：觀察組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者取健側(cè)臥位行臂叢神經(jīng)麻醉，承托上臂。取肘后正中縱形切口，切開深筋膜，顯露肱三頭肌腱，首先顯露尺神經(jīng)，于肘后內(nèi)側(cè)溝內(nèi)游離5～6 cm尺神經(jīng)，橡皮片牽開保護(hù)。切開內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，在冠狀突近側(cè)自鷹嘴頂點(diǎn)遠(yuǎn)端約2 cm處使用線鋸截骨，保護(hù)尺骨冠突，鷹嘴截?cái)嗪髮㈦湃^肌腱向近側(cè)翻起后充分暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、肘關(guān)節(jié)及鷹嘴窩，觀察肱橈及滑車前后關(guān)節(jié)面損傷情況。清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫并骨折復(fù)位，復(fù)位良好后用雙頭加壓螺釘固定或克氏針臨時(shí)固定，后用厚度為3.5 mm重建鋼板塑形后分別固定于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)及內(nèi)側(cè)。再將尺骨鷹嘴用尺骨鷹嘴解剖鋼板固定，并前置游離尺神經(jīng)。后逐層縫合傷口，放置負(fù)壓引流，術(shù)畢。患肢予90°石膏托固定，24～48 h后拔除引流管，4～6周后拆除石膏并行肢體功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間。②術(shù)后隨訪1年，末次隨訪來院時(shí)應(yīng)用Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估2組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。屈肘130°，伸肘15°，肘關(guān)節(jié)無明顯癥狀為優(yōu)；屈肘120°，伸肘30°，肘關(guān)節(jié)有輕微的主觀癥狀為良；屈肘90～120°，伸肘40°，肘關(guān)節(jié)有明顯癥狀為可；屈肘<90°，伸肘40°，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為差[8]。以優(yōu)、良、可例數(shù)計(jì)算關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的總有效率。③治療前及術(shù)后1年隨訪時(shí)應(yīng)用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)比較2組生活質(zhì)量情況，該量表包括日?；顒?dòng)能力、軀體功能、社會(huì)功能、生理職能4個(gè)維度，滿分100分，總評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越高[9]。④術(shù)后隨訪1年，比較2組尺神經(jīng)損傷、感染、肘關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：對(duì)照組采用肱三頭肌造瓣入路聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率比較[例(%)]

注：對(duì)照組采用肱三頭肌造瓣入路聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3治療前后SF-36評(píng)分比較 治療前，2組SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年，2組的SF-36評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組SF-36評(píng)分升高程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療前后SF-36評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組采用肱三頭肌造瓣入路聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療；SF-36為健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表；與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是臨床較常見骨科疾病，強(qiáng)大外力是造成骨折的主要因素，因關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的粉碎性骨折，顯著增加了臨床治療難度。大部分肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者可通過X線片、癥狀、病史等檢查確診。此外，選擇合理的手術(shù)方法對(duì)肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有很大影響[10-11]。當(dāng)前臨床治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的主要手術(shù)入路有肱三頭肌造瓣入路、肱三頭肌兩側(cè)入路和尺骨鷹嘴截骨入路[12]。如果手術(shù)入路和固定物選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致治療失敗，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，影響患者術(shù)后骨折愈合程度，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]。肱三頭肌造瓣入路和肱三頭肌兩側(cè)入路對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且無法完全暴露骨折部位，手術(shù)時(shí)會(huì)損傷患者周邊肌肉纖維組織，術(shù)后還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、肘關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)固定松動(dòng)脫出、骨折移位等[14]。有研究顯示，采用常規(guī)肱三頭肌造瓣入路和肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果較差，復(fù)位較困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且無法有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果更佳，創(chuàng)傷較小，且骨折部位能暴露完全，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于患者術(shù)后的功能恢復(fù)[16]。而術(shù)中采用遠(yuǎn)端雙鋼板內(nèi)固定更加符合肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，2塊鋼板互相垂直，具有強(qiáng)度高和抗疲勞性能好等優(yōu)點(diǎn)，使骨折固定更加牢固，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了有力的力學(xué)保障[17-18]。故本研究旨在觀察尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果及安全性。

表4 2組肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：對(duì)照組采用肱三頭肌造瓣入路聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療；與對(duì)照組比較，aP<0.05

本研究結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率為90.91%高于對(duì)照組的68.75%；且觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組。提示尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果良好，且可顯著減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，加快骨折愈合。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能為：①應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路可充分暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，有利于骨折的固定與復(fù)位；②采用尺骨鷹嘴截骨入路進(jìn)行手術(shù)時(shí)無須切開肱三頭肌，有效降低了肱三頭肌損傷率，進(jìn)而有效降低了術(shù)后肱骨遠(yuǎn)端粘連、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；③關(guān)節(jié)面復(fù)位、雙鋼板固定可在直視下操作，從而有效提高了復(fù)位的準(zhǔn)確性，確保了鋼板固定的牢靠性，有效減少了關(guān)節(jié)面損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量[19]。

肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)治療過程中一旦操作不當(dāng)，損傷肘關(guān)節(jié)軟組織、周圍纖維組織，會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1年，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%低于對(duì)照組的31.25%。因?yàn)槌吖曲椬旖毓侨肼纺艹浞直┞豆钦鄄课?，有效保護(hù)了患者尺神經(jīng)，提高了鋼板固定的成功率，故尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究顯示，應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折不僅可提高療效、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而且還可有效促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[20]。SF-36評(píng)分常用于患者治療后生活質(zhì)量的評(píng)估。本研究顯示，術(shù)后1年，2組SF-36評(píng)分均較治療前升高，且觀察組SF-36評(píng)分升高程度大于對(duì)照組。提示尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

但應(yīng)用尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折術(shù)中還需注意以下幾個(gè)問題：①骨折復(fù)位固定時(shí)應(yīng)盡量減少骨膜剝離以減少骨不連的發(fā)生；②術(shù)中應(yīng)對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行前置游離，以降低尺神經(jīng)損傷率，從而有效減少關(guān)節(jié)周圍瘢痕粘連、卡壓等并發(fā)癥的發(fā)生；③術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，不僅可有效促進(jìn)骨折愈合，加快組織修復(fù)速度，而且還可有效預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。

綜上所述，尺骨鷹嘴截骨入路聯(lián)合遠(yuǎn)端雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，提高術(shù)后生活質(zhì)量，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。