吳亞東， 齊曉艷， 韋慶申， 魯玉州， 王金國， 漢吉健

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床上最為常見的疾患之一，占骨科腰腿痛住院病例的25%～40%[1]。對于保守治療無效者往往需要手術(shù)治療，其中經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除 術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）具有切口小、術(shù)中出血少、傷口恢復(fù)快、病人心理負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點[2-4]，正逐漸為患者所接受，是目前具有代表性的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)之一[5-7]。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）是目前臨床常見的致炎因子，其高表達與本病密切相關(guān)[8]。我科在臨床實踐中，提出“因虛致瘀理論”，將虛、瘀作為該病病機辨證的基本點，以臟腑辨證為基礎(chǔ)，以精、氣、血辨證為關(guān)鍵，強調(diào)精氣血虛與氣滯血瘀兩方面辨證結(jié)合[9]。為此，筆者研究了PELD配合益氣和血方藥對血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者ODI評分、VAS評分、血清TNF-α和IL-1β水平及住院天數(shù)的影響及可能作用機理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2016年1月—2018年4月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的單節(jié)段血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者90例，其中男65例，女25例；年齡22～58歲，平均42.19歲，病程3個月～3年；突出的椎間盤位于L3/4 15例、L4/5 51例、L5/S1 24例，全部病例根據(jù)臨床癥狀、體征和X線、CT、磁共振檢查確診。

將90例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。治療組采用益氣和血方藥配合PELD治療，對照組采用PELD治療。兩組患者的性別、年齡、病程、位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照AO脊柱手冊—臨床應(yīng)用中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎正側(cè)位及動力位片、腰椎間盤CT和腰椎MRI證實單節(jié)段腰椎間盤突出癥（圖1、圖2）；癥狀表現(xiàn)為腰痛伴有腿部放射痛病史，及神經(jīng)根激惹和壓迫體征[10]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年版國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案(試行)》癥見：腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署由我院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書者；經(jīng)保守治療3個月無效，或保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有脊柱手術(shù)病史；伴有側(cè)隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化；多節(jié)段腰椎間盤突出；伴有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、椎弓峽部裂、腰椎骨折；妊娠或哺乳期婦女、合并精神疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者；代謝性、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、惡性腫瘤等相關(guān)疾??；合并心、肺、腦、肝腎等器官嚴(yán)重疾?。蝗焉锘虿溉槠趮D女；近期有急慢性炎癥；依從性差、不按規(guī)定用藥者，預(yù)計不能完成規(guī)定療程者等。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法 所有患者均行PELD治療，采取髂部墊高健側(cè)臥位，經(jīng)C型臂透視確定手術(shù)間隙，依次標(biāo)記棘突中線、目標(biāo)椎間隙水平線、側(cè)位過橫突的安全線，標(biāo)注出進針路線。術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，以0.8%利多卡因局部浸潤導(dǎo)針?biāo)?jīng)之處皮膚、皮下和腰背筋膜中層及肌肉組織，插入穿刺針，導(dǎo)針經(jīng)椎間孔進入目標(biāo)椎間隙內(nèi)，C臂透視無誤后，退針于關(guān)節(jié)突周圍浸潤麻醉，于穿刺點處做一個0.7 cm皮膚切口，經(jīng)2級擴張管逐級擴張軟組織，使用4、5、6、7、8號骨鉆逐級擴孔，行椎間孔成形，植入工作套管，C臂透視見工作套管位置理想，遂建立工作通道，放置內(nèi)窺鏡，連接椎間孔鏡光源和成像系統(tǒng)。生理鹽水持續(xù)沖洗下，仔細(xì)顯露組織結(jié)構(gòu)，摘除突出的髓核組織及椎間盤內(nèi)退變纖維環(huán)，仔細(xì)探查后縱韌帶有無破口，打開后縱韌帶，顯露神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根獲得良好松解后（圖3），仔細(xì)止血。拔出工作套管，縫合皮膚切口，無菌敷貼覆蓋包扎。

圖1 術(shù)前MRI影像

圖2 術(shù)前MRI影像

圖3 術(shù)中鏡下影像

1.5.2 術(shù)后一般處理 術(shù)后不使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1天下床活動，同時指導(dǎo)功能鍛煉；術(shù)后每半個月進行一次肝腎功能檢測。

1.5.3 中藥治療 治療組術(shù)后第2天開始采用中藥治療。中藥治療采用我院協(xié)定方益氣和血方，為提高患者依從性，采用全成分中藥配方顆粒（北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供），主要成分有黃芪、桂枝、芍藥、當(dāng)歸、川芎、紅花、雞血藤、全蝎、獨活、牛膝、木瓜、杜仲、生姜、大棗等。每日1劑，開水沖至200 mL溫服，連服3周。

1.6 觀察指標(biāo) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷記錄腰痛對患者日常生活的影響，問卷共10個問題，每題0～5分，記分方法：實際得分/50×100%，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。疼痛評估采用VAS數(shù)字評分法，將疼痛程度采用0～10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛，10分表示最痛。1～3分表示輕度疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛強烈，影響睡眠，但尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，不能忍受，需要給予臨床處理。分別于入院后2天，術(shù)后15天、60天觀察記錄兩組患者的ODI評分、VAS評分、血清TNF-α和IL-1β水平。血清TNF-α和IL-1β水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法集中檢測。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，比較采用重復(fù)測量的方差分析或t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)（圖4、5），術(shù)后均無椎間隙感染、神經(jīng)損傷、定位錯誤、腦脊液漏、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；獲得隨訪患者無藥物性肝腎功能損害；至末次隨訪，治療組有2例失訪、3例不能按時服藥退出；而對照組有4例失訪、1例退出。

圖4 術(shù)后MRI影像

圖5 術(shù)后MRI影像

2.1 兩組ODI比較 兩組術(shù)前ODI差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后2周、2個月ODI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組術(shù)后2周、2個月的ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周、2個月的ODI比較

2.2 兩組疼痛評分比較 兩組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后2周、2個月的VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組術(shù)后2月VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周、2個月的VAS評分比較

2.3 兩組血清TNF-α水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后2周、2個月的TNF-α低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組術(shù)后2周、2個月TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周、2個月的血清TNF-α水平比較

2.4 兩組血清IL-1β水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后2周、2個月的IL-1β低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組術(shù)后2個月的血清IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周、2個月血清IL-1β水平比較

2.5 兩組術(shù)后住院時間比較 治療組的術(shù)后住院時間為（6.18±1.04）天，短于對照組的（6.60±1.03）天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.84，P＞0.05）。

3 討論

針對保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，PELD是一種常見手術(shù)技術(shù)。但術(shù)后殘留腰腿疼痛、腰肌無力、活動障礙、肢體麻木甚至“后反跳[11]一直影響著病人的快速康復(fù)和就醫(yī)感受?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對致病因素歸納為創(chuàng)傷局部血腫[12]及滲液未完全吸收，局部血液循環(huán)差，組織瘢痕粘連及神經(jīng)根粘連[13-14]，手術(shù)刺激使炎性介質(zhì)釋放增多，病變神經(jīng)根局部存在不同程度的炎性反應(yīng)等。祖國醫(yī)學(xué)將此類病癥歸屬“腰痛病”“痹證”等疾病范疇，治則多以祛風(fēng)除濕、活血化瘀、補益肝腎等。然當(dāng)前醫(yī)家對此類疾病辯證過于繁瑣、復(fù)雜，虛、瘀作為本病病機辨證的基本要點，一直被歷代醫(yī)家所重視。《說文解字》釋瘀為：“瘀，積血也”。在《靈樞·營衛(wèi)生會》中記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”的論述，明確指出因虛致瘀?！鹅`樞·天年》曰：“血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引”?！夺t(yī)林改錯》亦云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。由此可見，久病、體弱等所致氣血虧虛，對瘀的形成具有決定性作用。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)前突出物壓迫，術(shù)中脈絡(luò)受損，局部必有離經(jīng)之血，淤血阻滯、氣血失暢、平衡失常，不通則痛；久病正氣虧虛，手術(shù)耗傷氣血，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。故見腰部刺痛，離經(jīng)之血淤積筋脈骨肉之間則痛有定處，逐漸形成氣血虧耗、壅滯，經(jīng)絡(luò)痹阻或三者相輔相成、因虛致瘀、本虛標(biāo)實的虛實夾雜證型[15]。治療中虛實，陰陽，氣血兼顧，符合中醫(yī)強調(diào)的整體辨證，提綱挈領(lǐng)，可更好地指導(dǎo)并創(chuàng)新臨床治法、方藥，有利于中醫(yī)藥優(yōu)勢的發(fā)揮，故基于“因虛致瘀理論”論治腰椎間盤突出癥有著充分的理論依據(jù)和指導(dǎo)意義。

TNF-α和IL-1β是目前臨床常見的致炎因子，有研究表明二者均在腰椎退變髓核中高表達，其機理可能是通過促進椎間盤金屬基質(zhì)降解酶(MMPs)的分泌，從而降解基質(zhì)中彈性蛋白、蛋白多糖及Ⅱ型膠原[16-17]，加快椎間盤退變。TNF-α的高表達還可以增加致痛物質(zhì)PGE2的分泌，直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛或者增加神經(jīng)根對緩激肽的敏感性[18]。李松軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)IL-1β通過促進產(chǎn)生NO啟動神經(jīng)根性疼痛的病理過程、髓核炎性因子水平與疼痛程度正相關(guān)。于杰等[20]則通過臨床研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α異常升高，而TNF-α、IL-1β是導(dǎo)致疼痛的重要原因。

本研究治療組患者術(shù)后第二天開始服用益氣和血方，此方是在總結(jié)我院漢吉健名老中醫(yī)基于“因虛致瘀理論”學(xué)術(shù)思想，采用益氣和血法治療腰椎間盤突出癥的協(xié)定方，方中黃芪益氣利水，益氣以促血行、水行，祛瘀行水而不傷正，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行；白芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、雞血藤、全蝎活血養(yǎng)血、和營止痛；桂枝入血分，辛溫解肌、溫經(jīng)通陽，姜棗和中而調(diào)和氣血營衛(wèi)、宣陽散痹，取義“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”，鼓舞衛(wèi)氣使氣血暢通；獨活、木瓜祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，牛膝、杜仲強筋壯骨。全方14味藥共奏“疏其血氣，令其調(diào)達”之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中藥治療腰椎間盤突出癥的機制可能與其具有抗疼痛、抗炎、抗粘連、改善微循環(huán)、類激素樣作用有關(guān)[21-22]，治療機理也有待進一步探討。TNF-α、IL-1β與腰椎間盤突出癥病理生理關(guān)系密切，但中藥對腰椎間盤突出癥術(shù)后外周血TNF-α、IL-1β水平的影響鮮有報道。

手術(shù)、腰椎間盤退變進展使TNF-α、IL-1β等炎性介質(zhì)釋放增多，升高二者在血液中的濃度，而隨著時間的延長和病情的好轉(zhuǎn)，二者血液中的濃度則會降低，患者相應(yīng)的疼痛等不適癥狀亦會隨之好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果表明：PELD配合益氣和血方和PELD均可改善腰椎間盤突出癥患者不適癥狀，提高其生活質(zhì)量，但治療組明顯優(yōu)于對照組，益氣和血方可以降低術(shù)后患者血清TNF-α、IL-1β水平。由此，我們認(rèn)為基于“因虛致瘀”辯證，采用益氣和血方可以通過降低血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥術(shù)后患者血清TNF-α、IL-1β水平，減輕患者術(shù)后疼痛、功能障礙等不適，促進患者快速康復(fù)，縮短住院時間，提高手術(shù)優(yōu)良率。因虛致瘀辯證在本病治療中有其豐富中醫(yī)理論機制和科學(xué)內(nèi)涵，可以對臨床診療提供一種新思路，具有積極的臨床意義。