徐鵬志 郭思汝 柳韋華

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016

退化性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，是以膝關(guān)節(jié)長期固定疼痛，或活動時膝關(guān)節(jié)內(nèi)部和(或)周圍有聲響等為主要表現(xiàn)的活動障礙類疾病[1]；是老年常見病之一，尤其所引起的疼痛與腿部關(guān)節(jié)活動限制，嚴(yán)重危害老年人生活質(zhì)量的慢性進(jìn)行性疾病。WHO預(yù)測2020年退化性關(guān)節(jié)炎是除腦卒中、冠心病外導(dǎo)致失能的疾病之一。因此，參考Leventhal發(fā)展的疾病常識模式(commonsense model of illness)設(shè)計半結(jié)構(gòu)式問卷，訪談病人對退化性膝關(guān)節(jié)炎的認(rèn)知及其應(yīng)對方式。旨在了解退化性膝關(guān)節(jié)炎老年患者對此疾病的認(rèn)知及其應(yīng)對方式，為社區(qū)老年人自我照護(hù)和應(yīng)對策略教育方案提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1研究對象

采用立意取樣法，選取研究者的3項納入標(biāo)準(zhǔn)：①退化性關(guān)節(jié)炎患者且年齡≥60歲；②自愿參加本研究；③和研究者配合程度好。共選取在我校附屬醫(yī)院及其聯(lián)盟單位退化性關(guān)節(jié)炎門診病人13名為研究對象，研究對象的基本資料(見表1)。

表1 12名老年退化性膝關(guān)節(jié)炎患者的基本情況

1.2研究方法

1.2.1訪談大綱制定 理論依據(jù)：參考Leventhal發(fā)展的疾病常識模式(commonsense model of illness)，以病人為中心分析病人如何看待疾病與應(yīng)對行為。此理論將信息理解與概念產(chǎn)生的過程分為描述、應(yīng)對、評價三個階段。(1)描述階段主要探討病人對疾病五個方面的認(rèn)知，包括：癥狀確認(rèn)、疾病誘因、疾病持續(xù)時間、疾病所造成的結(jié)果、疾病是否可被控制或治療等。(2)應(yīng)對階段，患者依據(jù)對疾病描述發(fā)展的應(yīng)對策略；并且經(jīng)由評價的階段改變本身對疾病的認(rèn)知，以及修正應(yīng)對策略，影響其應(yīng)對健康及疾病問題的行為，促進(jìn)病人對疾病的自我照顧。

訪談提綱內(nèi)容包括：癥狀描述；疾病認(rèn)知：癥狀確認(rèn)、引起疾病的原因、疾病持續(xù)時間、疾病所造成的結(jié)果及疾病是否可被控制或治療、生病就醫(yī)經(jīng)歷與體驗(yàn)；對手術(shù)的認(rèn)知與態(tài)度、對生活的影響、應(yīng)對策略、信息來源與學(xué)習(xí)障礙等采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，訪談選擇在安靜、無干擾的環(huán)境中進(jìn)行，并對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音筆錄音，另一名訪談?wù)哓?fù)責(zé)記錄受訪者重要的非語言信息如表情、語調(diào)變化，幫助更好地理解其想法。會談時間為25～30 min。

1.2.2資料收集方法 采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究法(Phenomenological approach)。遵循倫理原則，受訪對象了解研究目的，自愿參與并簽署知情同意書。根據(jù)設(shè)計的訪談提綱進(jìn)行訪談。

1.2.3資料分析 訪談結(jié)束后立即將錄音材料轉(zhuǎn)化為逐字轉(zhuǎn)錄稿，并將轉(zhuǎn)錄稿返還受訪者本人核實(shí)，以確保資料準(zhǔn)確性。資料分析采取Colaizzi的七步資料分析方法，在分析中嘗試融入被訪者的感受，而不是跟隨既定的研究[2]。

2 結(jié) 果

通過資料分析整理形成主題框架(見表2)。以初始的設(shè)計主題框架為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)場的采訪資料補(bǔ)充形成的，全面概括了老年患者對退化性膝關(guān)節(jié)炎認(rèn)知與應(yīng)對策略。

表2 老年患者對退化性膝關(guān)節(jié)炎認(rèn)知與應(yīng)對策略的主題框架

3 討 論

3.1疾病的認(rèn)知與應(yīng)對策略

病人常從疼痛與失能程度評斷疾病的嚴(yán)重程度，這與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致。此疾病對病人最大的影響是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛，使病人行動受限，影響走路、上下樓梯與運(yùn)動、工作、睡眠，甚至出現(xiàn)抑郁的負(fù)面情緒，病人采取多種策略應(yīng)對退化性關(guān)節(jié)炎帶來的影響。病人的應(yīng)對行為多采取改變?yōu)檩^輕緩的運(yùn)動項目或是減少活動次數(shù)，活動期間使用輔具或護(hù)膝。習(xí)慣性的服用鈣片或不得不使用止痛藥和止疼膏，直到無奈的接受家人協(xié)助以維持日常生活，或者辭去原來工作或改變工作崗位。其中最值得關(guān)注的病人是高達(dá)71.6%人群吃鈣片，近40%反復(fù)使用止痛藥物。

3.2過分樂觀手術(shù)療效忽視膝關(guān)節(jié)的自我照顧

疾病療效方面，老年病人認(rèn)為退化性膝關(guān)節(jié)炎老年慢性疾??；年紀(jì)較輕、教育程度較高或是病情較輕的病人對手術(shù)期待較高，而且部分病人認(rèn)為手術(shù)可以控制疾病的發(fā)展。Hampson[3]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人對于癥狀和疾病結(jié)果嚴(yán)重度的信念，是最佳預(yù)測病人自我照顧的指標(biāo)。本研究訪談中也發(fā)現(xiàn)部分病人因?yàn)檫^分樂觀手術(shù)療效，且相信自然老化的原因，出現(xiàn)不太注重膝關(guān)節(jié)自我照顧的現(xiàn)象。

3.3教育程度低的老人信息不足、理解錯誤并低估疾病嚴(yán)重程度

受訪者對關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識的來源除了家人或朋友，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對于老年病人而言是另一個重要的信息來源。自己過去或他人的就醫(yī)與用藥經(jīng)驗(yàn)，會影響病人就醫(yī)選擇與自我照顧。尤其是教育程度低與年齡大者會影響病人對醫(yī)療信息的獲取與理解程度，也會低估疾病的嚴(yán)重程度，甚至有許多錯誤的認(rèn)知與應(yīng)對行為。因此針對識字較少的老人的健康教育方案，需要特別重視與設(shè)計。

3.4疼痛與擔(dān)心失能所帶來的憂郁情緒

許多研究表明疼痛是退化性膝關(guān)節(jié)炎最主要的痛苦，進(jìn)而會影響情緒。本研究也發(fā)現(xiàn)疼痛的確影響病人生活。為了緩解疼痛，多數(shù)老人會使用消炎與止痛藥物，并且認(rèn)為有快速減輕疼痛的療效[4]。但老人很擔(dān)心長期使用所產(chǎn)生的副作用，部分病人有過度使用的情形。少部分則聽天由命。此外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)約20%以上老人擔(dān)心自己失去獨(dú)立性或成為家人負(fù)擔(dān)，需要家人照顧與提供醫(yī)療費(fèi)用等。這種擔(dān)心加上家庭支持度較小的病人，其受訪時沮喪情緒更明顯。因此，緩解疼痛的方法、失能的預(yù)防和憂慮情緒的調(diào)適是退化性關(guān)節(jié)炎病人教育中的主題。

4 對 策

由于有關(guān)退化性膝關(guān)節(jié)炎的信息大部分從醫(yī)生得知，病人也期待醫(yī)護(hù)人員能清楚解釋病情，以及提供緩解疼痛癥狀與自我照顧的方法。因此增加健康教育時間，尤其增加對退化性膝關(guān)節(jié)炎的疼痛控制、失能的預(yù)防，以及術(shù)后自護(hù)方法的教育內(nèi)容。此外由于病人年齡大、文化程度低、理解力差等原因，應(yīng)建立良好的溝通渠道與提升醫(yī)患溝通質(zhì)量，增加健康教育教材圖標(biāo)與圖像的詮釋，提高退化性膝關(guān)節(jié)炎自我照顧的正確認(rèn)知，防治病人因過分樂觀相信手術(shù)可以治愈疾病，而忽視膝關(guān)節(jié)的自我保護(hù)，導(dǎo)致快速退化。此外需要提示家屬多注意老人因擔(dān)心自己失能成為子女的負(fù)擔(dān)所產(chǎn)生的抑郁情緒或延遲就醫(yī)的情形。