李樹崗 宋遠瑛

[摘要] 目的 探討西醫(yī)結(jié)合清熱利濕法治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的效果。 方法 選擇2017年6月～2019年8月于武漢市第一醫(yī)院診治的急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者94例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實驗組，各47例。其中對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合清熱利濕法治療。比較兩組臨床療效、實驗室指標水平、關(guān)節(jié)癥狀積分及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后血尿酸、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率和白介素-6水平均低于治療前（P < 0.05），且實驗組低于對照組（P < 0.05）。兩組治療后關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)紅腫積分均低于治療前（P < 0.05），且實驗組低于對照組（P < 0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 西醫(yī)結(jié)合清熱利濕法治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎能更好地改善患者的臨床癥狀，降低實驗室指標水平，且安全性好。

[關(guān)鍵詞] 清熱利濕法;急性痛風性關(guān)節(jié)炎;有效率;癥狀

[中圖分類號] R25? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0159-04

Effect of clearing heat and removing dampness in the treatment of acute gouty arthritis

LI Shugang1? ?SONG Yuanying2

1.Department of Rheumatology and Immunology， the First Hospital of Wuhan City， Hubei Province， Wuhan? ?430000， China; 2.Department of Pulmonary Diseases， Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan? ?430000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of Western medicine treatment combined with clearing heat and removing dampness in the treatment of acute gout arthritis. Methods Ninety-four patients with acute gout arthritis diagnosed and treated in the First Hospital of Wuhan City from June 2017 to August 2019 were selected and divided into control group and experimental group by random number table method， with 47 cases in each group. Control group was treated with conventional Western medicine， and experimental group was treated with heat clearing and dampness removing therapy on the basis of control group. Clinical efficacy， laboratory index， joint symptom score and adverse reaction rate were compared between two groups. Results There was no significant difference in clinical efficacy between two groups （P > 0.05）. After treatment， the levels of serum uric acid， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate and interleukin-6 in two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and experimental group was lower than control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of joint function， joint pain and joint swelling in two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and experimental group was lower than control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P > 0.05）. Conclusion Western medicine combined with clearing heat and removing dampness can improve clinical symptoms of patients with acute gout arthritis， reduce the level of laboratory indicators， and have good safety.

[Key words] Clearing heat and removing dampness; Acute gout arthritis; Effective rate; Symptom

痛風性關(guān)節(jié)炎（GA）是一種好發(fā)于中老年男性的代謝性風濕病，主要是因為嘌呤代謝紊亂引起的尿酸（UA）生成過多或排泄減少，繼而導(dǎo)致血UA增高，尿酸鹽結(jié)晶，沉淀于關(guān)節(jié)中引發(fā)關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)[1]。臨床上GA可分為急性痛風性關(guān)節(jié)炎（AGA）和慢性痛風性關(guān)節(jié)炎（CGA），AGA患者主要的臨床表現(xiàn)為患處關(guān)節(jié)疼痛難忍、腫脹灼熱，并有一定程度的功能受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，西醫(yī)對AGA的治療以降尿酸、抗炎、止痛為主，治療效果較好，但病程易反復(fù)，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對AGA的治療同樣取得良好的效果[3]。GA屬于中醫(yī)“痛風”“痹證”和“白虎歷節(jié)風”等范疇[4]。AGA究其臨床表現(xiàn)在中醫(yī)辨證上多屬于濕熱痹阻證，治療以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為主。本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用清熱利濕法治療AGA患者，觀察其臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年8月于武漢市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的AGA患者94例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實驗組，各47例。其中對照組男39例，女8例;年齡39～68歲，平均（46.7±5.1）歲;病程7～19個月，平均（11.4±2.6）個月。實驗組男41例，女6例;年齡37～65歲，平均（47.2±4.8）歲;病程5～21個月，平均（10.5±3.2）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

所有研究對象的西醫(yī)診斷標準均符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第8版[5]教材，中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中濕熱蘊結(jié)證的診斷標準，所有患者在入院時均在1周內(nèi)急性關(guān)節(jié)炎至少發(fā)作1次，發(fā)作時可有關(guān)節(jié)紅腫熱痛、疼痛拒按，伴不同程度關(guān)節(jié)活動障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及其家屬均對本研究知情，自愿參與，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①嚴重關(guān)節(jié)畸形;②無法口服藥物或?qū)ρ芯克幬镞^敏;③伴有嚴重臟器功能不全或其他基礎(chǔ)疾病;④半個月內(nèi)自行口服降酸藥物。

1.4 治療方法

入院后均囑兩組患者低嘌呤飲食，禁煙酒，適當多飲水。對照組口服秋水仙堿片（西雙版納藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H53021369）1 mg/次，每日2次;洛索洛芬鈉片（第一三共制藥上海有限公司，國藥準字H20030769）60 mg/次，每日2次。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上口服四妙丸加減，具體方藥如下：蒼術(shù)15 g、川牛膝15 g、薏苡仁15 g、忍冬藤30 g、土茯苓20 g、豬苓15 g、澤瀉12 g、防己12 g、車前子12 g、秦艽12 g、滑石9 g。關(guān)節(jié)熱甚者加連翹15 g、黃柏12 g;陰液虧損者加生地15 g、麥冬15 g;關(guān)節(jié)腫痛甚者加伸筋草15 g、乳香12 g、沒藥12 g。上述藥物水煎至200 mL，每日2次溫服，每日1劑。兩組患者共治療7 d。

1.5 觀察指標

兩組患者分別于治療前后抽取清晨空腹靜脈血檢驗血UA、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）變化，白介素-6（IL-6）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測，比較治療前后組內(nèi)的差異及治療后組間差異。治療前后的關(guān)節(jié)癥狀積分參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[7]的痛風章節(jié)評定。臨床療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：無明顯臨床癥狀，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，主要實驗室指標正常;顯效：無明顯臨床癥狀，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，主要實驗室指標正常;有效：臨床癥狀減輕，關(guān)節(jié)功能及生化指標明顯改善;無效：治療后各方面均無明顯改善。記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后實驗室指標水平比較

兩組治療前血UA、CRP、ESR和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組血UA、CRP、ESR和IL-6水平均低于治療前（P < 0.05），且實驗組低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)癥狀積分比較

兩組治療前關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)紅腫積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)紅腫積分均低于治療前（P < 0.05），且實驗組低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，對照組發(fā)生泛清水2例，腹部脹痛1例，胃腸道不適3例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.77%;實驗組發(fā)生泛清水3例，嘔吐1例，胃腸道不適1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.64%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.103，P = 0.748）。

3 討論

嘌呤代謝障礙引起的UA增高是導(dǎo)致GA的主要原因，同時患者的飲食習慣及外傷史也與GA的發(fā)生密切相關(guān)。GA好發(fā)于中年男性人群，但近年來其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢[9]。GA患者臨床多表現(xiàn)為足第一跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，患者還可伴有高尿酸血癥、痛風石、間質(zhì)性腎炎等兼癥。目前的研究成果已基本闡明其病因和發(fā)病機制，缺乏UA分解酶是導(dǎo)致GA的主要病因，嘌呤代謝產(chǎn)物不能進一步分解成水溶性的尿囊素，進而導(dǎo)致血UA升高是基本病機[10]。目前臨床上針對AGA患者的治療以使用諸如洛索洛芬鈉等非甾體抗炎藥為主，以抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛為主要目的，但此類藥物的胃腸道反應(yīng)較多，且治標不治本，秋水仙堿雖少有胃腸道反應(yīng)，但存在肝腎毒性，有諸多不良反應(yīng)，且都無法根治疾病[11]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療痛風上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中藥在降低GA的復(fù)發(fā)率和本身較輕的藥物不良反應(yīng)等方面發(fā)揮了優(yōu)勢，為進一步治療GA提供了新的臨床思路。

GA就其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“歷節(jié)”“腳氣”“濁瘀痹”等范疇[12]，臨床分型以風寒濕痹、痰瘀痹阻及肝腎虧虛為多見。AGA屬于GA的急性發(fā)作期，其證型當屬濕熱閉阻，故治療以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為主。濕濁久郁、蘊熱化毒故使關(guān)節(jié)阻滯而發(fā)病，《溫病條辨》中有“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”的記載，故治療上當清熱與祛濕并用，兼顧化瘀通絡(luò)之法。本研究以四妙丸為主方，以忍冬藤、土茯苓為君藥，共行清熱利濕之效，《本草綱目》記載忍冬藤可“治一切風濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其對鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌等均有較強的抗菌作用[13]?！侗静菡x》中記載土茯苓能“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒”，現(xiàn)代藥理學(xué)證明其有利尿鎮(zhèn)痛的作用[14]。蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁共為臣藥，起燥濕健脾、活血通絡(luò)之效。豬苓、澤瀉、滑石配伍增強清熱利濕之功，秦艽、防己、車前子配伍增強祛風除濕之效。此前已有研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著提高GA的臨床效果[15]。動物實驗已證實四妙散在控制UA水平和痛風局部癥狀方面優(yōu)于秋水仙堿[16]。本研究結(jié)果顯示，四妙散加減結(jié)合西藥治療能顯著降低患者的炎癥水平，與之前的研究結(jié)果一致[17-18]?；颊甙Y狀積分的降低可能與炎癥水平有關(guān)，更低的炎癥水平可改善患者的臨床癥狀表現(xiàn)。本研究根據(jù)患者癥狀的不同因人制宜，強調(diào)對癥治療，結(jié)果顯示，AGA在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用中藥清熱利濕能更好地改善患者的炎癥水平，在減輕患者臨床癥狀方面有積極意義，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，但不能明顯提高臨床總有效率，可能與中性粒細胞胞外捕網(wǎng)過程在AGA病程中起到的“雙刃劍”作用有關(guān)[19]。一方面其能加重炎性反應(yīng)，增加組織損傷，進而加重患者的臨床癥狀;另一方面其形成的中性粒細胞外捕網(wǎng)能包裹尿酸鹽單鈉結(jié)晶形成痛風石，減輕急性痛風發(fā)作，中醫(yī)藥的應(yīng)用可能只是單純降低了機體的炎癥水平，并未從根本上緩解AGA的臨床發(fā)作，其對AGA的藥物作用機制有待進一步研究闡明[20]。

綜上所述，清熱利濕法治療AGA能更好地改善患者的實驗室指標水平，減輕患者的臨床癥狀，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-13? 本文編輯：李亞聰）