盧玉娟 楊志玲 王愚

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)在治療有生育要求的子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的治療價(jià)值。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月成都大學(xué)附屬醫(yī)院收治的152例子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（CIN Ⅲ級(jí)）患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)組（宮腔鏡組）和宮頸冷刀錐切術(shù)組（CKC組），其中宮腔鏡組患者70例，CKC組患者82例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后病理結(jié)果、手術(shù)療效及隨訪情況、術(shù)后妊娠情況（妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率）及術(shù)后滿意度調(diào)查等指標(biāo)變化。 結(jié)果 宮腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后病理結(jié)果、隨訪薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）異常及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者的妊娠率、分娩方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。宮腔鏡組的早產(chǎn)率低于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。宮腔鏡組患者住院時(shí)間、術(shù)后身體恢復(fù)、術(shù)后心理恢復(fù)及總體滿意度評(píng)分均高于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡下“圖釘式”宮頸錐切術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后妊娠早產(chǎn)率低，是有生育要求的子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者的首選治療方式，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變;宮腔鏡;宮頸“圖釘形”切除術(shù);宮頸冷刀錐切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0096-04

Clinical study on the treatment of cervical high-grade squamous intraepithelial lesionswith fertility requirements by hysteroscopic “pushpin” cervicalresection and cervical cold knife conization

LU Yujuan? ?YANG Zhiling▲? ?WANG Yu

Departments of Obstetrics and Gynecology， Affiliated Hospital of Chengdu University， Sichuan Province， Chengdu? ?610036， China

[Abstract] Objective To explore the value of hysteroscopic “pushpin” cervical resection in the treatment of high-grade cervical squamous intraepithelial lesions with fertility requirements. Methods Clinic data of 152 patients with cervical intraepithelial neoplasias （CIN） grade Ⅲ from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into hysteroscopic “pushpin” cervical resection group （hysteroscopy group） and thecervical cold knife conization group （CKC group）， including 70 patients in hysteroscopic group and 82 patients in CKC group. The changes of operation time， intraoperative blood loss， pathological results between postoperative and preoperative， operation effect and follow-up， postoperative pregnancy （pregnancy rate， abortion rate， premature delivery rate， vaginal delivery rate and cesarean section rate） and postoperative satisfaction were compared between the two groups. Results The operation time and intraoperative blood loss in hysteroscopy group were lower than those in CKC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in postoperative pathological results， TCT and recurrence rate （P > 0.05）. There were no significant differences in pregnancy rate and delivery mode between the two groups （P > 0.05）. The preterm delivery rate of hysteroscopy group was lower than that of CKC group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The length of stay， postoperative physical recovery， postoperative psychological recovery and overall satisfaction score of the hysteroscopic group were all higher than those of the CKC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The hysteroscopy has shorter operation time， less bleeding during operation and lower rate of preterm pregnancy after operation. It is the preferred treatment for fertility requirements with high-grade cervical squamous intraepithelial lesions and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] High-grade cervical squamous intraepithelial lesions; Hysteroscopy; Cervical “pushpin” resection; Cold knife conization

宮頸癌發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤之首，且有逐年升高的趨勢[1]。而子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲，與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染、吸煙、陰道炎等因素相關(guān)[2]。WHO女性生殖器腫瘤分類法（2014）將子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)（CIN Ⅰ級(jí)）歸為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），將子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級(jí)（CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)）歸為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）[3]。大部分LSIL可自然消退，但HSIL具有癌變潛能。隨著薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）的推廣使用，宮頸病變診療技術(shù)的提高，“二孩”政策的放開及女性生育年齡的推后，育齡期對(duì)宮頸病變的治療提出了更高的要求——保留生育功能。基于“非同源組織屏障學(xué)說”的原理[4]和對(duì)女性宮頸的胚胎發(fā)育研究[5]，提出了更為微創(chuàng)的宮頸癌前病變術(shù)——宮頸“圖釘形”切除術(shù)，或可減少宮頸病變患者術(shù)后不良妊娠結(jié)局。本研究回顧性分析陰道鏡活檢后診斷為CIN Ⅲ級(jí)的有生育要求患者的臨床資料，探討宮腔鏡下“圖釘式”宮頸錐切術(shù)在治療有生育要求子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變中的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2015年12月成都大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的CIN Ⅲ級(jí)患者，且手術(shù)、病理、滿意度調(diào)查及隨訪資料完整的病例152例，其中行宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)（宮腔鏡組）患者70例，行宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC組）患者82例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢且病理結(jié)果提示為CIN Ⅲ級(jí)。②年齡20～35歲;③有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道炎癥;②既往有宮頸手術(shù)、手術(shù)禁忌。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

月經(jīng)干凈后3～7 d常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前2 h給予米索前列醇片400 μg舌下含服。

1.2.2 手術(shù)方法與步驟

1.2.2.1 宮腔鏡組采用靜脈全麻。使用日本Olympus UES-40型高頻電源發(fā)生器及同型的宮腔鏡電切鏡，等滲電切液作為膨?qū)m液。常規(guī)消毒鋪巾后，擴(kuò)張宮頸至8.5號(hào)，置入宮腔電切鏡，全面檢查宮腔及宮頸管內(nèi)形態(tài)，用雙極電切環(huán)自宮頸組織學(xué)內(nèi)口處6點(diǎn)鐘方向開始順時(shí)針切除宮頸管內(nèi)膜，切除深度2～3 mm，上切緣超過移行帶內(nèi)側(cè)緣0.5 cm，順時(shí)針繞宮頸管1周切除病變組織，保留宮頸深部的間質(zhì)及肌層組織，滾球電凝止血?？p線標(biāo)記標(biāo)本，送病理檢查。手術(shù)切除范圍見圖1A。

1.2.2.2 CKC組采用靜脈全麻，手術(shù)范圍冷刀切除原始鱗柱交界或碘試驗(yàn)宮頸不著色邊緣0.5 cm，錐高2.0～2.5 cm，12點(diǎn)鐘處帶線標(biāo)記，全部送病理檢查，手術(shù)創(chuàng)面電凝止血，宮頸6點(diǎn)和12點(diǎn)鐘位置進(jìn)行“W”形縫合，于3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘的位置進(jìn)行“U”形縫合。檢查創(chuàng)面無滲血，術(shù)畢碘伏沙布消毒宮頸管內(nèi)及陰道。手術(shù)切除范圍見圖2B。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后禁性生活及盆浴3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間、出血量

1.3.2 手術(shù)前后病理變化情況、手術(shù)療效及隨訪情況

術(shù)后6個(gè)月、1年、2年復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行陰道鏡檢查。分析手術(shù)前后患者病理變化情況，分為降級(jí)、相同、升級(jí)，其中降級(jí)包括陰性、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ級(jí);相同包括CIN Ⅲ級(jí);升級(jí)包括鏡下早侵和早期浸潤癌。根據(jù)陰道鏡活檢結(jié)果診斷殘留/復(fù)發(fā)CIN。任何等級(jí)CIN的組織學(xué)證據(jù)可被認(rèn)為是殘留/復(fù)發(fā)。

1.3.3 術(shù)后妊娠情況

妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率。

1.3.4 術(shù)后滿意度調(diào)查

出院前患者填寫自制滿意度問卷調(diào)查，調(diào)查問卷采用5分制計(jì)分，1分代表不滿意，3分代表一般，5分代表滿意，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。調(diào)查內(nèi)容包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)情況、精神狀態(tài)及總體滿意度等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較

宮腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后病理結(jié)果變化情況比較

兩組手術(shù)前后病理結(jié)果變化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后TCT異常率及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年、2年TCT異常率及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組妊娠結(jié)局的比較

兩組妊娠率、流產(chǎn)率及分娩方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;宮腔鏡組的早產(chǎn)率低于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組術(shù)后滿意度調(diào)查

宮腔鏡組患者住院時(shí)間、術(shù)后身體恢復(fù)、術(shù)后心理恢復(fù)及總體滿意度評(píng)分均高于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表6。

3 討論

子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?yōu)榘┣安∽?，且近年來有明顯的年輕化趨勢[6]，臨床及時(shí)診療CIN，有助于降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，也是宮頸癌防治的最有效途徑[7]。目前的治療方式主要為宮頸錐切術(shù)，包括宮頸環(huán)形電切除術(shù)（leep）、CKC和宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)（TCRC）。TCRC作為治療CIN Ⅱ、Ⅲ級(jí)的較新術(shù)式，在臨床已獲得較好的應(yīng)用[8]。而針對(duì)TCRC的電熱效應(yīng)，夏恩蘭教授[9]提出，TCRC術(shù)中宮頸組織切除邊緣僅表面1～2層細(xì)胞變形、變性，不影響病變宮頸組織病理學(xué)檢查結(jié)果。而宮頸“圖釘形”切除術(shù)則是基于層次解剖及“非同源組織屏障學(xué)說”[4]的原理而產(chǎn)生的。層次解剖的概念是由局部解剖及胚胎發(fā)育生物學(xué)衍生而來[10-11]，體腔內(nèi)臟器均由來自不同胚層、不同細(xì)胞學(xué)類型的組織構(gòu)成，該理念已廣泛應(yīng)用于外科，可以達(dá)到完全切除病灶和保護(hù)周圍正常組織免受損傷。那就使得宮頸“圖釘形”切除術(shù)切除宮頸上皮、保留宮頸深部肌層組織可能是安全可行的[12]。本研究將宮頸“圖釘形”切除術(shù)與宮腔鏡結(jié)合起來，開展了宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)，既能在直視下觀察宮頸管情況，又能切除病變組織，同時(shí)保護(hù)正常組織，減少宮頸功能的損傷，降低術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，對(duì)有生育要求的女性來說尤為適合。

本研究中，宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，而兩組術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后隨訪TCT及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。這提示宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)在治療效果上與宮頸冷刀錐切術(shù)有同等的療效。

隨著宮頸細(xì)胞學(xué)和陰道鏡技術(shù)的普及，晚婚、晚育和二孩開放以來，越來越多的宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者有生育要求，因此術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)研究成為近年熱點(diǎn)。洪慧等[13]研究顯示去除社會(huì)因素的影響宮頸錐切術(shù)沒有增加術(shù)后剖宮產(chǎn)率。本研究中兩組患者妊娠率、分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;而宮腔鏡組的早產(chǎn)率明顯低于CKC組，這與Kyrgiou等[14]報(bào)道CKC患者可能更易出現(xiàn)早產(chǎn)結(jié)論相一致。此外，CIN患者常合并有HPV的感染，攜帶HPV的女性陰道內(nèi)乳酸菌數(shù)量明顯減少[15-16]，可使宮頸-陰道微環(huán)境受到干擾，不良妊娠相關(guān)的厭氧菌過度生長，從而早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)的提升[17-18]。有研究顯示[19]，宮頸錐切術(shù)距離≥12個(gè)月妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。因此我們鼓勵(lì)患者術(shù)后1年開始備孕。而宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)，通過宮腔鏡放大作用改善了肉眼對(duì)病變組織觀察的局限性，能清楚的觀察到宮頸管內(nèi)口，定位準(zhǔn)確，而“圖釘形”切除可以完全切除病灶和保護(hù)周圍正常組織免受損傷，有利于宮頸功能的保全;且術(shù)中止血徹底，避免發(fā)生術(shù)后出血、宮頸粘連狹窄等[20]。所以在有生育要求的宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者采用宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)有明顯的優(yōu)勢。

年輕女性有強(qiáng)烈的生育愿望，內(nèi)心恐懼手術(shù)后生育功能受影響，從而影響家庭關(guān)系，容易出現(xiàn)焦慮、緊張不安等不良情緒。宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)的70例患者術(shù)后精神狀態(tài)的恢復(fù)滿意度最高，這可能與手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等有關(guān)。在對(duì)整個(gè)治療結(jié)果的總體滿意度上，宮腔鏡組明顯高于CKC組。

綜上所述，兩種方法用于治療宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變均安全有效。但針對(duì)有生育要求的患者，宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)還能減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、縮短患者住院時(shí)間、減少妊娠后早產(chǎn)率等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2019-11-16? 本文編輯：任? ?念）