吳珺 徐烈 沈銀忠

摘 要 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy， HAART） 改變了艾滋病的進程及其患者的預(yù)后，同時也改變了艾滋病患者的疾病譜，促使人們相應(yīng)調(diào)整對艾滋病患者的關(guān)懷和診治模式。在HAART出現(xiàn)之前和HAART時代，人們對艾滋病患者的關(guān)注重點是機會性感染、艾滋病相關(guān)腫瘤的診治和HAART本身；而在后HAART時代，非艾滋病定義性疾病成為對艾滋病患者關(guān)懷的主要內(nèi)容。因此，艾滋病診治模式亦已從以感染科醫(yī)生為主的診治模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥究漆t(yī)生參與的多學(xué)科協(xié)作診治模式。本文報告上海市公共衛(wèi)生臨床中心艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式的建立背景、運行方式和實施成效，總結(jié)多學(xué)科協(xié)作診治模式在艾滋病綜合診治中的作用和價值，為我國推廣實施艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式提供參考。

關(guān)鍵詞 艾滋病 多學(xué)科協(xié)作診治 非艾滋病定義性疾病

中圖分類號：R512.91 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）11-0021-03

Implementation and effectiveness of the multi-disciplinary treatment mode for AIDS*

WU Jun， XU Lie， SHEN Yinzhong**

（Medical Department， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Highly active antiretroviral therapy （HAART） alters the course of AIDS and prognosis of patients， and meanwhile， it changes the disease spectrum of AIDS patients， in which people make corresponding adjustments in the mode of care and treatment of AIDS. Prior to the application of HAART and in the era of HAART， the priority was given to opportunistic infections， the treatment of AIDS-related tumors and HAART. In the post-HAART era， non-AIDS-defining diseases have dominated AIDS care， and accordingly the traditional diagnosis and treatment mode has gradually been substituted by the mode featuring multi-disciplinary treatment （MDT） composed of infectious disease physicians. This paper reports the background， operation and implementation effect of MDT mode for AIDS diagnosis and treatment in Shanghai Public Health Clinical Center， summarizes the role and value of MDT mode in AIDS diagnosis and treatment， and puts forward suggestions for the further implementation of MDT mode for AIDS in China.

KEy WORDS AIDS； multi-disciplinary treatment； non-AIDS-defining diseases

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）引起的一種以免疫缺陷為主要特征的傳染病，其患者主要表現(xiàn)為各種機會性感染和腫瘤。但隨著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy， HAART）在臨床上的廣泛應(yīng)用，HIV感染者的預(yù)后和生存質(zhì)量均得到了明顯改善，艾滋病已逐漸成為一種“慢性病”[1]。在此背景下，臨床醫(yī)生需更多地關(guān)注艾滋病患者的非艾滋病定義性疾?。╪onAIDS-defining diseases， NAD）的診治。

多學(xué)科協(xié)作診治模式是指由多個相關(guān)學(xué)科的專家組成相對固定的專家團隊，針對某一系統(tǒng)或器官疾病，通過定期、定址的會議討論和分析，提出個體化診治方案的臨床診治模式，其目的是在多學(xué)科論證的基礎(chǔ)上為患者提供一種最有效、不良反應(yīng)最小、生存質(zhì)量最好的個體化治療方案[2]。上海市公共衛(wèi)生臨床中心（以下簡稱為“我院”）順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，結(jié)合本單位實際條件和收治患者的病種類型，將多學(xué)科協(xié)作診治模式引入艾滋病診治領(lǐng)域，突破了原有的?？葡拗?，在艾滋病綜合診治方面創(chuàng)新實踐，為艾滋病診治注入了新思路、新方法。

1 艾滋病疫情及其患者診治現(xiàn)狀

1.1 艾滋病疫情仍嚴峻[3]

截至2018年9月底，全國報告的存活HIV感染者數(shù)為85.0萬人，死亡26.2萬人。我國每年新發(fā)HIV感染者數(shù)約為8萬人左右，全人群HIV感染率約為9.0/萬。

1.2 艾滋病患者NAD發(fā)病率明顯增高[4]

隨著HAART的廣泛應(yīng)用，艾滋病相關(guān)機會性感染和腫瘤的發(fā)病率明顯降低。然而，部分艾滋病患者并未在接受早期HAART后獲得最大益處，其中一個重要原因就是NAD發(fā)病率明顯增高，包括代謝綜合征，心、腦血管疾病，慢性肝、腎、骨骼疾病，炎癥性和自身免疫性疾病，以及非艾滋病定義性腫瘤（non-AIDS-defining malignancies， NADM）。這些疾病已成為后HAART時代影響艾滋病患者預(yù)后和生存質(zhì)量的主要因素，應(yīng)予以關(guān)注和重視。換言之，艾滋病患者疾病譜的變化要求對艾滋病患者的關(guān)懷和診治模式也發(fā)生相應(yīng)的改變。

1.3 艾滋病患者就醫(yī)存在的問題

在我國，不少醫(yī)務(wù)人員不能正確認識HIV感染的傳播途徑，擔(dān)心自己會在為艾滋病患者提供診治服務(wù)中感染HIV，因而不愿或害怕為艾滋病患者提供醫(yī)療服務(wù)，甚至很多患者在準備接受手術(shù)治療時因HIV抗體陽性而被終止手術(shù)和要求轉(zhuǎn)院。例如，我院曾收治1例艾滋病合并血友病和右下肢炎性假瘤的患者，其右膝關(guān)節(jié)巨大腫瘤表面破潰，需每天輸注大量凝血因子、白蛋白和血漿等予以支持治療。上級單位組織過多次會診，結(jié)果都認為應(yīng)進行手術(shù)治療，但就是沒有醫(yī)生愿意來為患者進行手術(shù)治療。此外，綜合性醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對艾滋病的了解往往不足，不能有效處理艾滋病相關(guān)問題。傳統(tǒng)的傳染病?？漆t(yī)院由于學(xué)科設(shè)置等原因，對艾滋病患者也難以進行有效的綜合診治。總的來說，綜合性醫(yī)院和傳統(tǒng)的傳染病專科醫(yī)院均不能為艾滋病患者提供有效的一站式綜合診治服務(wù)。

2 艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式的探索

2.1 不斷完善臨床診治科目，以滿足艾滋病綜合診治需求

艾滋病的綜合診治涉及到感染科、腫瘤科、血液科、病理科和外科等多學(xué)科。為此，我院陸續(xù)新增了骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、疼痛科、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心和介入科等科目，以滿足艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治的需求。

2.2 建立艾滋病患者綜合手術(shù)服務(wù)平臺

為緩解艾滋病患者接受手術(shù)治療難的問題，同時減少上海市內(nèi)綜合性醫(yī)院由于為艾滋病患者進行手術(shù)而發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險，我院建立了艾滋病患者綜合手術(shù)服務(wù)平臺，匯集全市各家醫(yī)院的手術(shù)醫(yī)療資源，為艾滋病患者提供手術(shù)治療服務(wù)。

2.3 多學(xué)科協(xié)作開啟艾滋病綜合診治模式

2.3.1 艾滋病合并心臟疾病的多學(xué)科協(xié)作診治

為解決?？苿澐诌^細所帶來的醫(yī)生知識面狹窄和專業(yè)偏見等問題，我院引進心胸外科帶頭人，整合心內(nèi)科、心外科、重癥監(jiān)護室資源，成立了心臟病診療中心，為艾滋病合并心臟疾病患者提供全面、科學(xué)、專業(yè)的綜合診治服務(wù)，并建立了艾滋病患者心臟手術(shù)的多學(xué)科協(xié)作診治規(guī)范。

2.3.2 NADM的多學(xué)科協(xié)作診治

對艾滋病合并NADM的診治同樣采用多學(xué)科協(xié)作診治模式，由至少包括腫瘤科、感染與免疫科的醫(yī)生來共同完成NADM的診治，且治療目標應(yīng)與非HIV感染者相同，不應(yīng)因患者感染HIV而降低治療目標和要求。合并NADM的艾滋病患者應(yīng)盡早接受HAART，其治療過程涉及HAART、NADM治療和機會性感染預(yù)防，應(yīng)注意所用藥物之間的相互作用以及不良反應(yīng)疊加的問題。NADM治療涉及到放、化療和外科手術(shù)、靶向藥物治療等，這些均按照多學(xué)科協(xié)作診治模式來給患者制定最佳的關(guān)懷和治療方案。

3 多學(xué)科協(xié)作診治模式的實施成效

3.1 真正實現(xiàn)了艾滋病一站式綜合診治服務(wù)

我院自2010年1月5日掛牌成立艾滋病診療中心以來，通過建立醫(yī)院內(nèi)外聯(lián)動和協(xié)作機制，完善院內(nèi)、外會診制度，建立院外專家?guī)?，增設(shè)診治科目，建立艾滋病患者綜合手術(shù)服務(wù)平臺等，現(xiàn)已能為艾滋病患者提供綜合的內(nèi)科診治、外科手術(shù)、五官科常規(guī)檢查和心理咨詢等醫(yī)療服務(wù)，為女性艾滋病患者提供孕期保健、母嬰阻斷和產(chǎn)后關(guān)懷等特色服務(wù)，并為兒童艾滋病患者提供各種診治服務(wù)。截至今日，萬余艾滋病患者在我院享受到了一站式綜合診治服務(wù)。

3.2 內(nèi)、外科合力，降低艾滋病病死率

自實施艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式以來，我院的艾滋病合并機會性感染和腫瘤患者病死率明顯減低，在艾滋病臨床診治方面形成了優(yōu)勢。

目前，我院收治的艾滋病患者數(shù)年增加10%以上，重癥患者數(shù)年增加20%以上，其中外地患者占住院患者的比例均在60%以上且呈逐年增高趨勢，患者病死率明顯降低，現(xiàn)已<5%。

3.3 艾滋病臨床診治水平國內(nèi)領(lǐng)先

自我院實施艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式以來，建立了一套針對我國HIV感染的診療規(guī)范和臨床路徑，并由國家衛(wèi)生計生委推薦在全國推廣應(yīng)用。通過在全國艾滋病主要流行區(qū)域的推廣和實踐，降低了艾滋病患者的病死率，改善了艾滋病患者的預(yù)后。此診療規(guī)范曾獲上海市和國家級多項科研成果獎。

國內(nèi)首例HIV感染患者的心臟瓣膜手術(shù)也由我院成功完成。截至2019年10月，我院共開展HIV感染患者心臟手術(shù)14例，無1例死亡。

3.4 院內(nèi)HIV感染控制水平國內(nèi)領(lǐng)先

我院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生率為10.4次/（10萬床·d）。我院迄今共進行過200余例HIV職業(yè)暴露后預(yù)防，隨訪結(jié)果表明無暴露后感染發(fā)生，且完全有能力處理預(yù)防用藥的不良反應(yīng)及維持暴露者的心理健康。我院每年還處理60余起外院醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露后問題。我院擬定了合理的HIV職業(yè)暴露后救治流程，強化對血源性傳播疾病的認知和標準預(yù)防概念，同時設(shè)立預(yù)警機制，時刻提醒醫(yī)務(wù)人員注意和防范HIV職業(yè)暴露。

3.5 減少重復(fù)檢查，降低治療費用

實施多學(xué)科協(xié)作診治模式后，通過資源整合，最大程度地簡化了就診流程，形成了實質(zhì)意義上的一站式診治模式。在化驗、檢查方面，也可根據(jù)多學(xué)科協(xié)作診治的綜合意見決定檢查內(nèi)容與方式，避免不必要的重復(fù)檢查，同時降低治療費用。

3.6 診治水平的提高，推動了?？平ㄔO(shè)的發(fā)展

多學(xué)科融合、一體化診治，給我院的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展帶來了新的動力和契機。各?？平徊?、協(xié)調(diào)發(fā)展，優(yōu)勢互補，相互學(xué)習(xí)，推動了專科建設(shè)并形成了規(guī)模效應(yīng)。目前，我院國家臨床重點?？埔言鲋?個，帶動了醫(yī)院多學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展。

4 結(jié)語

艾滋病綜合診治常需多學(xué)科支撐，臨床實踐中也存在一些問題，其中最為突出的是HIV感染者的外科手術(shù)治療問題。傳染病?？漆t(yī)院往往學(xué)科不齊全，很難為HIV感染者施行較為復(fù)雜的手術(shù)治療。國內(nèi)能為HIV感染者施行心臟、腫瘤等復(fù)雜手術(shù)的傳染病?？漆t(yī)院為數(shù)不多，患者常需轉(zhuǎn)多地就診。我院經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診治模式的探索與實踐，依托我院的綜合實力，艾滋病患者的預(yù)后得到顯著改善。我院的艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式值得推廣。

目前，HIV感染者NAD的診治多還仍由感染科醫(yī)生承擔(dān)，多學(xué)科協(xié)作診治尚難真正落實。HIV感染者疾病譜的變化使得NAD已成為HIV感染者的主要疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注HIV感染者NAD的診治。隨著我國分級診療制度建設(shè)的不斷推進、個體化診治理念的普及以及人們對HIV感染認識的深入，HIV感染者NAD的診治也必然會像普通NAD一樣走向精準化，艾滋病多學(xué)科協(xié)作診治模式將得到不斷完善。

參考文獻

[1] 張磊. “慢病時代”的艾防不可慢[N]. 健康報， 2016-12-02（2）.

[2] 談進， 陳小飛， 劉玲， 等. 某三甲綜合醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療管理實施與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合[J]. 當代醫(yī)學(xué)， 2019， 25（3）： 121-122.

[3] 艾防中心. 國家衛(wèi)生健康委員會2018年11月23日例行新聞發(fā)布會散發(fā)材料之一：我國艾滋病防治工作進展[EB/OL]. [2020-04-16]. http：//ncaids.chinacdc.cn/xxgx/ yqxx/201811/t20181123_197488.htm.

[4] 呂瑋， 沈銀忠， 何云， 等. HIV感染的全程管理[J]. 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志， 2019， 46（1）： 1-3.