沈銀忠

摘 要 人感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）后，若未得到有效干預(yù)，最終會(huì)發(fā)展成為艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合征）。近年來，由于篩查范圍擴(kuò)大和HIV快速檢測(cè)試紙的應(yīng)用逐漸普及，越來越多的HIV感染者在感染早期即已知曉自己的感染狀況。我國(guó)HIV感染者數(shù)逐年增加，對(duì)HIV感染管理提出了更高的要求。HIV感染全程管理涉及從HIV感染及伴隨疾病的防治到心理、行為干預(yù)的各個(gè)方面，其能很好地適應(yīng)當(dāng)前和未來HIV感染管理的需求，是改善患者生存質(zhì)量、控制疾病傳播的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 人類免疫缺陷病毒感染 艾滋病 全程管理

中圖分類號(hào)：R512.91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）11-0003-03

The whole course management of HIV infection*

SHEN Yinzhong**（Department of Infection and Immunology， Shanghai Public Health Clinical Center， Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Patients infected with human immunodeficiency virus （HIV） will eventually develop into AIDS （acquired immunodeficiency syndrome） without effective intervention. In recent years， more and more HIV infected people have known their infection status in the early stage of infection due to the expansion of screening and the popularization of HIV rapid test. The number of HIV infected people in China has been increasing year by year， which puts forward higher requirements for the management of HIV infection. The whole course management of HIV infection involves all aspects from the prevention and treatment of HIV infection and associated diseases to psychological and behavioral interventions， which can well adapt to the current and future needs of HIV infection management and is the key to the improvement of the quality of life of patients and the control of the spread of the disease.

KEy WORDS human immunodeficiency virus infection； AIDS； whole course management

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）感染可通過性傳播、血液傳播和母嬰傳播在人際間擴(kuò)散。傳統(tǒng)意義上的HIV感染高危人群包括吸毒者、男-男性行為者、變性人、性工作者和監(jiān)獄在押人員。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS， UNAIDS）的數(shù)據(jù)顯示，亞太地區(qū)2018年新發(fā)HIV感染人數(shù)的78%來自于高危人群[1]。我國(guó)近年來的數(shù)據(jù)表明，HIV疫情已逐漸蔓延至非高危人群[2]，使得HIV感染防治更為困難。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心估計(jì)，我國(guó)2018年新發(fā)HIV感染人數(shù)約為8.1萬人；截至2018年底，我國(guó)存活HIV感染者數(shù)總計(jì)約為125萬人[2]。在全球范圍內(nèi)，2018年新發(fā)HIV感染人數(shù)約為170萬人；截至2018年底，全球存活HIV感染者數(shù)總計(jì)約為3 790萬人[1]。為了減少HIV感染者的二代傳播，UNAIDS早在2014年便提出了到2020年實(shí)現(xiàn)3個(gè)“90”的目標(biāo)，即感染者的知曉率、接受治療率和病毒抑制率均達(dá)90%以上。全球2018年HIV感染者的平均知曉率約為79%，我國(guó)不到70%[2]。我國(guó)已發(fā)布擴(kuò)大HIV感染篩查的相關(guān)政策，但這僅可解決早期診斷率低的問題，更關(guān)鍵的是要通過對(duì)HIV感染者的關(guān)懷和綜合診治來提高他們的生存質(zhì)量、預(yù)期壽命，減少社會(huì)對(duì)HIV感染者的恐懼和歧視，形成鼓勵(lì)感染者接受檢測(cè)和治療的良好社會(huì)氛圍。

HIV感染全程管理的概念首見于《中國(guó)艾滋病診療指南（2018年版）》[3]，其主要包括相互滲透、互相關(guān)聯(lián)的5個(gè)方面：HIV感染的預(yù)防和早期診斷；機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防；個(gè)體化抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪；非艾滋病定義性疾病的篩查和處理；社會(huì)心理綜合關(guān)懷。

1 HIV感染的預(yù)防和早期診斷

HIV感染預(yù)防分暴露前和暴露后預(yù)防2類。暴露前預(yù)防包括危險(xiǎn)行為（如無保護(hù)的性行為、共用針具、在消毒不規(guī)范的牙科診所或紋身店接受服務(wù)）的規(guī)避、安全套的使用和暴露前使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。暴露前預(yù)防性用藥的目標(biāo)人群是可能經(jīng)性行為或毒品注射途徑而暴露于HIV的個(gè)體?？紤]到要求暴露前預(yù)防性用藥者多為HIV感染的高危個(gè)體，且目前的暴露前預(yù)防性用藥方案用于已感染HIV者可能會(huì)提高其耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、增加日后治療難度，故臨床醫(yī)生應(yīng)在給藥前篩查欲用藥者的HIV感染狀況。對(duì)篩查結(jié)果為陰性且近1個(gè)月內(nèi)無HIV急性感染期癥狀的欲用藥者，還應(yīng)告知其暴露前預(yù)防性用藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如暴露前預(yù)防性用藥雖能有效降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，但并不能完全杜絕感染；不能預(yù)防其他性傳播疾??；長(zhǎng)期用藥可能有相關(guān)毒性蓄積等。啟動(dòng)暴露前預(yù)防性用藥后應(yīng)隨訪用藥者的HIV和其他性傳播疾病的感染狀況，并監(jiān)測(cè)可能的不良反應(yīng)。此外，每次隨訪時(shí)都應(yīng)對(duì)用藥者進(jìn)行用藥依從性教育。類似地，對(duì)暴露后預(yù)防，在給藥前及后續(xù)隨訪過程中也需進(jìn)行相關(guān)臨床評(píng)價(jià)，具體可參考相關(guān)臨床指南。

HIV感染的早期診斷有利于及時(shí)啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy， ART），進(jìn)而降低患者HIV相關(guān)和非相關(guān)疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減少HIV感染傳播。對(duì)有高危行為者、近期感染性傳播疾病者、近期使用暴露前或后預(yù)防性用藥者、有HIV感染相關(guān)體征和癥狀者、HIV感染的母親所生嬰兒以及所有孕婦，均應(yīng)篩查HIV感染狀況。部分HIV感染者沒有可識(shí)別的高危行為，擴(kuò)大篩查范圍是提高HIV感染早期診斷率和減少艾滋病疾病負(fù)擔(dān)的有效途徑。在HIV感染普查成為現(xiàn)實(shí)前，臨床醫(yī)生可在向HIV感染者提供疾病相關(guān)信息的同時(shí)，鼓勵(lì)他們敦促其性伴侶或結(jié)識(shí)的高危個(gè)體接受HIV感染篩查及暴露前或后預(yù)防性用藥。選擇合適的檢測(cè)方法、優(yōu)化檢測(cè)流程有助于縮短檢測(cè)時(shí)間。HIV抗體、抗原和核酸的檢測(cè)窗口期分別為感染后3、2和1周，在窗口期內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果均為陰性。我國(guó)現(xiàn)行《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》（WS 293—2019）對(duì)成人、青少年和18月齡以上兒童HIV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①HIV抗體篩查試驗(yàn)有反應(yīng)，且HIV抗體確證試驗(yàn)陽性或HIV核酸定性試驗(yàn)陽性、或HIV核酸定量試驗(yàn)結(jié)果>5 000 copies/ml；②有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，2次HIV核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽性；③HIV分離試驗(yàn)陽性。第四代及以上HIV快速檢測(cè)試紙可檢測(cè)標(biāo)本中的HIV抗原，若為反應(yīng)性結(jié)果，可進(jìn)一步作HIV核酸檢測(cè)。這樣的篩查流程有利于檢測(cè)出尚在HIV抗體窗口期內(nèi)、但傳染性極強(qiáng)的HIV急性期感染者。

2 機(jī)會(huì)性感染的診治和預(yù)防

機(jī)會(huì)性感染的診斷主要有2大難點(diǎn)，即其他病原體或疾病的干擾和有效樣本不易獲得，其中前者會(huì)降低診斷試劑或方法的陽性預(yù)測(cè)值，后者會(huì)降低診斷試劑或方法的陰性預(yù)測(cè)值，總體上均會(huì)降低診斷效率。應(yīng)對(duì)方法，一是聯(lián)合應(yīng)用多種診斷和檢測(cè)方法，二是開發(fā)靈敏度和特異度均更高的檢測(cè)手段。

機(jī)會(huì)性感染確診后的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，此時(shí)主要需考慮藥物間的相互作用、病原體對(duì)藥物的敏感性、藥物在體內(nèi)的分布特性以及患者本身對(duì)藥物及給藥方式的耐受程度，具體方案可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南和專家共識(shí)。

在機(jī)會(huì)性感染預(yù)防方面，最佳的也是最根本的預(yù)防仍是規(guī)范使用ART，使HIV感染者的機(jī)體免疫功能處于相對(duì)正常狀態(tài)。對(duì)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μl的HIV感染者，《中國(guó)艾滋病診療指南（2018年版）》[3]推薦使用藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的機(jī)會(huì)性感染為肺孢子菌肺炎和弓形蟲腦病。國(guó)內(nèi)外臨床指南之所以作出此推薦，是因?yàn)橐延醒芯孔C實(shí)一級(jí)預(yù)防可大幅降低這些感染在HIV感染者中的發(fā)生率。

對(duì)HIV感染者的機(jī)會(huì)性感染篩查也很重要。未良好控制病毒載量的HIV感染者在感染其他病原體時(shí)因機(jī)體免疫反應(yīng)較健康者弱，故會(huì)較免疫功能正常的健康者更晚出現(xiàn)感染相關(guān)體征和癥狀，且出現(xiàn)癥狀后預(yù)后不佳。許多病原體的篩查基于血清學(xué)或免疫學(xué)的檢測(cè)方法，高度依賴于感染者對(duì)病原體的免疫反應(yīng)，在免疫缺陷人群中的靈敏度不佳。因此，應(yīng)用基于病原體抗原的檢測(cè)方法來開展篩查可能更有利于HIV感染者機(jī)會(huì)性感染的檢出，從而降低HIV感染者的總疾病負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，有條件的地區(qū)還應(yīng)在HIV感染者中開展?jié)摲越Y(jié)核感染的篩查，對(duì)所有CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μl的患者開展外周血隱球菌抗原檢測(cè)。此外，對(duì)CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/μl的患者，可定期進(jìn)行眼底檢查以排除巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎。這些檢測(cè)、檢查結(jié)果可作為搶先治療的依據(jù)。

3 個(gè)體化ART的啟動(dòng)和隨訪

無論是ART的啟動(dòng)還是后期隨訪中的換藥，除了應(yīng)考慮患者的個(gè)體情況如病毒載量、免疫功能、合并感染或疾病、妊娠狀況等之外，臨床醫(yī)生還需參考暴露源當(dāng)?shù)氐牟《灸退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。診斷后快速啟動(dòng)ART時(shí)，在患者體內(nèi)病毒株的耐藥情況尚不清楚的情況下，治療初期可選用病毒耐藥屏障高的藥物（如整合酶抑制劑）以減少ART失敗的風(fēng)險(xiǎn)，后期再根據(jù)患者病情等因素調(diào)整用藥。阿巴卡韋有可能導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，在獲得患者HLA-B*5701等位基因型檢測(cè)結(jié)果前不應(yīng)使用，不適用于快速啟動(dòng)ART。在某些國(guó)家，HIV對(duì)非核苷類藥物的治療前耐藥率≥10%[4]。我國(guó)2015年對(duì)全國(guó)5 627例尚未啟動(dòng)ART的HIV感染者的調(diào)查顯示，我國(guó)HIV對(duì)非核苷類藥物的總體傳播性耐藥率約為1.6%[5]，局部地區(qū)HIV的治療前耐藥率相對(duì)較高[6-7]，可能與當(dāng)?shù)谹RT藥物使用時(shí)間較長(zhǎng)以及HIV的變異等因素有關(guān)。在HIV治療前耐藥率高的地區(qū)，不推薦快速啟動(dòng)ART時(shí)使用非核苷類藥物。對(duì)HIV治療前耐藥基因型進(jìn)行檢測(cè)不僅有益于患者個(gè)體化治療，也有利于該地區(qū)一線治療方案的調(diào)整和快速啟動(dòng)ART方案的制定。

對(duì)HIV感染者的隨訪應(yīng)包括如下內(nèi)容：病毒抑制情況、免疫狀況、依從性教育、所用ART藥物常見不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、合并用藥情況、其他不適主訴，以及機(jī)會(huì)性感染、性傳播疾病的篩查和預(yù)防等。對(duì)女性患者還可開展宮頸癌篩查。若患者病毒抑制情況不佳，應(yīng)積極查找原因，如是否是依從性（包括服藥次數(shù)、是否與食物同服等服藥方法）、藥物相互作用或病毒耐藥所致，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)。若患者病毒抑制情況良好，則在條件允許下可考慮為患者換用毒副作用小、用藥方便的ART方案，具體調(diào)整用藥方法可參考《人類免疫缺陷病毒/艾滋病抗病毒治療換藥策略專家共識(shí)》[8]。

4 其他

HIV感染者處于長(zhǎng)期慢性炎癥狀態(tài)，罹患各種非傳染性慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)提高。臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者這些信息，提醒其關(guān)注各種慢性疾病，同時(shí)按照慢病管理的模式來管理HIV感染者。若需合并使用其他藥物治療時(shí)，應(yīng)注意藥物間的相互作用。

5 結(jié)語

HIV感染者的病理、生理狀態(tài)有特殊性，這決定了對(duì)他們的醫(yī)療服務(wù)也有特殊性。對(duì)HIV感染者進(jìn)行全程管理、綜合服務(wù)，不僅可提高對(duì)HIV感染者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且能很好地適應(yīng)當(dāng)前和未來HIV感染管理的需求，是改善HIV感染者生存質(zhì)量、控制HIV感染傳播的關(guān)鍵。

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