李晶，李鐵成，陳曉宇

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，沈陽(yáng) 110003；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110062）

給予剖宮產(chǎn)婦科學(xué)的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于更好地促進(jìn)產(chǎn)婦的預(yù)后康復(fù)［1］。目前剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛方式包括舒芬太尼亦或是右美托咪定為主的單藥或聯(lián)合用藥，但單獨(dú)用藥的鎮(zhèn)痛效果并不十分顯著，聯(lián)合用藥時(shí)其他輔助用藥的不良反應(yīng)又較多。因此，尋求良好的鎮(zhèn)痛效果及較高安全性的鎮(zhèn)痛方案日益受到臨床工作者的關(guān)注。為探尋剖宮產(chǎn)術(shù)后更加科學(xué)的鎮(zhèn)痛方案，本研究通過(guò)以多種客觀立體化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)創(chuàng)新性地探討羥考酮注射液復(fù)合右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及可行性，以期為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的快速康復(fù)提供支持。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至9月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)產(chǎn)科實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦132例。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 單胎；（2） 孕周≥37周；（3） 產(chǎn)婦年齡≥20歲；（4） 麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（5） 有剖宮產(chǎn)指征，且產(chǎn)婦已接受剖宮產(chǎn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 有不良分娩結(jié)局者；（2） 產(chǎn)后大出血者；（3） 病歷資料數(shù)據(jù)缺失者。按隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組66例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

2組產(chǎn)婦均在術(shù)前8 h實(shí)施禁食，且術(shù)前4 h實(shí)施禁飲。手術(shù)前予以面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，為其開(kāi)放前臂位置的淺靜脈通路，并常規(guī)輸注平衡液500 mL。手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選擇25G的腰穿針通過(guò)L2～3間隙實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔的穿刺，出現(xiàn)腦脊液的回流之后再注射濃度為0.5%的12～15 mg的藥物羅哌卡因，速度為0.2 mL/s，再拔除腰麻針，在硬膜外穿刺的頭端置管約3 cm。選擇仰臥位之后將阻滯平面控制在T6～8，常規(guī)進(jìn)行基于恥骨上橫切口的子宮下段型剖宮產(chǎn)手術(shù)。待胎兒娩出之后，予以產(chǎn)婦2 mL縮宮素靜滴。實(shí)驗(yàn)組給予0.4 mg/kg羥考酮注射液 （萌蒂制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130314） 及0.03 μg/ （kg·h）右美托咪定 （江蘇恒瑞制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248） 靜脈輸注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)照組則給予3 μg/kg的舒芬太尼 （宜昌人福制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171） 靜脈輸注進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛時(shí)間均為48 h。2組均給予5 mg托烷司瓊 （瑞陽(yáng)制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060460）以預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者疼痛閾值變化及自我感覺(jué)滿意度，切口痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （visual simulation score，VAS）、宮縮痛評(píng)分及Bruggrmann舒適量表 （bruggrmann comfort scale，BCS） 評(píng)分，血清泌乳素 （prolactin，PRL） 水平變化，初乳時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間，產(chǎn)后72 h產(chǎn)婦泌乳量，以及并發(fā)癥情況。其中，疼痛閾值分別在術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h實(shí)施監(jiān)測(cè)，通過(guò)電流感應(yīng)閾值評(píng)價(jià)疼痛閾值，調(diào)節(jié)脈沖電流儀的刺激強(qiáng)度自0.1 mA逐漸遞增，直至患者有刺痛感時(shí)停止，將其躲閃電流強(qiáng)度記作疼痛閾值。通過(guò)自我感覺(jué)滿意度量表評(píng)估產(chǎn)婦的自我感覺(jué)滿意度［2］，此量表總分100分，得分≥80分記為滿意。切口痛VAS評(píng)分［3］（0分為無(wú)痛；10分為疼痛無(wú)法忍受，分值越高表示疼痛越劇烈）、宮縮痛評(píng)分［4］（0分為無(wú)痛，1分為輕微痛，2分為疼痛明顯但可忍受，3分為宮縮痛無(wú)法忍受，分值越高表示疼痛越劇烈） 及BCS評(píng)分［5］（0分為持續(xù)性疼痛；1分為安靜時(shí)基本無(wú)痛，但深呼吸亦或是咳嗽時(shí)疼痛也加重；2分為平臥或安靜時(shí)無(wú)痛，而深呼吸亦或是咳嗽時(shí)則有輕微的疼痛；3分深呼吸時(shí)也無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)也無(wú)痛） 分別在術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h實(shí)施評(píng)價(jià)。在術(shù)前，術(shù)后24 h、48 h采血，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PRL水平。產(chǎn)后72 h產(chǎn)婦泌乳量主要包括足夠喂養(yǎng)、基本夠喂、不夠喂養(yǎng)和無(wú)乳汁4種情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡20～43歲，平均 （34.65±1.34）歲。孕周37～41周，平均 （39.13±1.42） 周。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 26～34 kg/m2，平均 （28.32±0.45）kg/m2。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～44歲，平均 （34.70±1.31）歲。孕周37～40周，平均 （39.22±1.57） 周。BMI 26～33 kg/m2，平均 （28.29±0.50） kg/m2。2組的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.217，0.345，0.362；P=0.829，0.730，0.718） 。

2.2 2組患者疼痛閾值變化及自我感覺(jué)滿意度比較

術(shù)前2組的疼痛閾值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05） 。術(shù)后24 h、48 h 2組患者的疼痛閾值均較術(shù)前明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組升高更顯著 （P＜0.05） 。實(shí)驗(yàn)組的自我感覺(jué)滿意度高于對(duì)照組 （P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 2組患者切口痛VAS評(píng)分、宮縮痛評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的切口痛VAS評(píng)分和宮縮痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，而BCS舒適度評(píng)分均較對(duì)照組明顯更高 （P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

2.4 2組血清PRL水平變化的比較

2組術(shù)前的血清PRL水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） 。2組術(shù)后24 h和48 h的血清PRL水平均較術(shù)前明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組也明顯更高（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表1 2組患者疼痛閾值變化及自我感覺(jué)滿意度比較Tab.1 Comparison of pain threshold changes and self-sensory satisfaction between both groups of patients

表2 2組患者切口痛VAS評(píng)分、宮縮痛評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分的比較 （分，）Tab.2 Comparison of incision pain VAS score，uterine contraction pain score，and BCS comfort score between both groups of patients （score，）

表2 2組患者切口痛VAS評(píng)分、宮縮痛評(píng)分及BCS舒適度評(píng)分的比較 （分，）Tab.2 Comparison of incision pain VAS score，uterine contraction pain score，and BCS comfort score between both groups of patients （score，）

2.5 2組初乳時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組的初乳時(shí)間 ［（50.32±2.18） h］和術(shù)后排氣時(shí)間［（20.57±4.29） h］均較對(duì)照組［（52.47±3.16） h、（24.18±3.62） h］顯著縮短 （P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表3 2組血清PRL平變化的比較 （）Tab.3 Comparison of changes in serum PRL levels between both groups of patients （）

表3 2組血清PRL平變化的比較 （）Tab.3 Comparison of changes in serum PRL levels between both groups of patients （）

Compared with before operation，1） P ＜ 0.05.

2.6 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h泌乳量的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h泌乳量 （足夠喂養(yǎng)的比例為33.33%、基本夠喂養(yǎng)的比例為57.58%、不夠喂養(yǎng)的比例為7.58%、無(wú)乳汁的比例為1.52%） 明顯優(yōu)于對(duì)照組 （足夠喂養(yǎng)的比例為16.67%、基本夠喂養(yǎng)的比例為59.09%、不夠喂養(yǎng)的比例為13.64%、無(wú)乳汁的比例為10.61%）、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表5。

2.7 2組并發(fā)癥的比較

實(shí)驗(yàn)組共發(fā)生2例并發(fā)癥，其中惡心、寒戰(zhàn)各1例；對(duì)照組共發(fā)生9例并發(fā)癥，其中惡心4例，寒戰(zhàn)4例，抑郁1例。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率為3.03%，明顯低于對(duì)照組的13.64% （χ2=4.860，P=0.027） 。

表4 2組初乳時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間的比較 （）Tab.4 Comparison of colostrum time and postoperative exhaustion time in both groups of patients （）

表4 2組初乳時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間的比較 （）Tab.4 Comparison of colostrum time and postoperative exhaustion time in both groups of patients （）

表5 2組產(chǎn)后72h產(chǎn)婦泌乳量的比較［n （%）］Tab.5 Comparison prolactin levels at 72 h after delivery in both groups of patients ［n （%）］

3 討論

對(duì)于實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦而言，以往臨床應(yīng)用的舒芬太尼麻醉方案雖然具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但也具有不良反應(yīng)較高的特點(diǎn)［6］。因此，探尋鎮(zhèn)痛效果更佳且安全性更好的新型鎮(zhèn)痛方案對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的預(yù)后康復(fù)意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的疼痛閾值明顯更高，切口痛和宮縮痛癥狀明顯改善，BCS舒適度以及患者的自我感覺(jué)滿意度較對(duì)照組明顯更高，說(shuō)明應(yīng)用羥考酮和右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式的實(shí)驗(yàn)組所獲得的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)更佳，且患者對(duì)這種鎮(zhèn)痛方式也更加滿意。分析原因，主要與實(shí)驗(yàn)組上述三種藥物的藥理作用機(jī)制有關(guān)。右美托咪定屬于一類新型的具有高選擇性的a2型受體激動(dòng)劑，其可收縮產(chǎn)婦的微血管，并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛藥物的有效作用時(shí)間，還能抑制去甲腎上腺素等物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生局部麻醉的作用［7］。同時(shí)，其能夠阻止產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)神經(jīng)元的有關(guān)去極化進(jìn)程，還可對(duì)無(wú)髓C纖維產(chǎn)生抑制，有效完善神經(jīng)阻滯并延長(zhǎng)作用時(shí)間，從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。羥考酮的應(yīng)用使手術(shù)過(guò)程分離胎盤時(shí)，可經(jīng)由有效地對(duì)牽拉反應(yīng)形成抑制進(jìn)而穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的波動(dòng)，更好地達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，且其效果在一定程度上還優(yōu)于舒芬太尼［8］。此外，本研究還顯示，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案可有效改善產(chǎn)婦的泌乳情況。究其原因，主要與觀察組應(yīng)用的右美托咪定有關(guān)。事實(shí)上，通常兒茶酚胺在機(jī)體內(nèi)的分泌量若增加，則可能嚴(yán)重影響產(chǎn)婦對(duì)PRL的分泌，繼而導(dǎo)致乳汁的分泌下降。而初乳時(shí)間和血清PRL能夠有效地呈現(xiàn)乳汁分泌的情況。應(yīng)用右美托咪定對(duì)腦干藍(lán)斑核和周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，能夠抑制機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素的不斷釋放，同時(shí)降低血漿中兒茶酚胺的含量水平，進(jìn)而可調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低因交感神經(jīng)的興奮所導(dǎo)致的泌乳素分泌受到抑制，最終有效縮短產(chǎn)婦的初乳分泌時(shí)間［9-10］。此外，產(chǎn)婦獲得良好的有效鎮(zhèn)痛還可使其坐起提供優(yōu)良的哺乳姿態(tài)，此舉有助于嬰兒吸吮，并能加速初乳的分泌。最后，本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案能夠促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，且具有更高的安全性。郭高鋒等［11］也指出，右美托咪定存在類似阿片類藥物的有關(guān)作用，其同局麻藥物進(jìn)行復(fù)合即可強(qiáng)化藥物所發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果，且存在較高的安全性。同時(shí)，羥考酮的應(yīng)用也發(fā)揮了一定的作用，其屬于μ、κ受體型激動(dòng)藥，相比傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果較為確切，且不良反應(yīng)也較少。既往研究［12-13］也存在類似的結(jié)論佐證。

綜上所述，羥考酮注射液復(fù)合右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果較好，安全性和可行性較高，值得推廣。