姜麗萍，陸?zhàn)瑵h瑞娟，李旭

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，銀川 750004；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院護(hù)理部，蘭州 730050；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)外科，沈陽 110001）

跌倒占我國(guó)老年人因傷害就醫(yī)和死亡的第一位，也是全球老年人面臨的重要健康問題［1-3］。跌倒造成的殘疾、死亡、功能和活動(dòng)受限等后果，嚴(yán)重影響老年人的健康水平，同時(shí)也產(chǎn)生了高額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用［4］。已有研究［5-7］報(bào)道，肌肉力量測(cè)試和動(dòng)態(tài)平衡測(cè)量與老年人跌倒密切相關(guān)。但是基于具體疾病的復(fù)雜性，仍無法精確地評(píng)估發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA） 是一種常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，可影響身體活動(dòng)，是老年人跌倒的危險(xiǎn)因素之一［8］。研究認(rèn)為，老年KOA患者平衡能力［9-10］和骨骼肌力量［11］低于正常人群，而且這些功能越差跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高［10-11］。也有研究［12］認(rèn)為年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別和疼痛程度均與老年KOA的跌倒具有相關(guān)性。但是前期的研究多數(shù)僅證實(shí)了老年KOA跌倒的單一因素，目前尚缺乏KOA患者跌倒的多因素復(fù)合預(yù)測(cè)模型。

臨床預(yù)測(cè)規(guī)則 （clinical prediction rule，CPR） 在臨床因素復(fù)雜、人群存在異質(zhì)性時(shí)，是判斷疾病預(yù)后和干預(yù)方式是否會(huì)使患者獲益的理想工具［13-14］。如果CPR可以確定老年KOA患者是否處于跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，將有助于實(shí)施預(yù)防跌倒的干預(yù)措施。因此，本研究探討老年KOA患者跌倒的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建可評(píng)估患者跌倒危險(xiǎn)的CPR。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

于2018年3月至2019年6月招募KOA患者139例。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 年齡60～80歲，性別不限；（2） 城鎮(zhèn)社區(qū)居民；（3） 符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］；（4） 有能力在沒有幫助或使用上肢支撐的情況下從椅子上站立，能夠在沒有輔助設(shè)備的情況下在水平人行道上行走6 min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；（2） 診斷為膝關(guān)節(jié)以外的多關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，例如髖骨關(guān)節(jié)炎和脊柱骨關(guān)節(jié)炎；（3） 有神經(jīng)功能障礙，例如感覺障礙或運(yùn)動(dòng)麻痹；（4） 有認(rèn)知或心理障礙。所有患者均簽署了知情同意書，研究方案獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

1.2 基本信息收集

表1 受試者一般特征Tab.1 General characteristics of the participants

采用結(jié)構(gòu)化問卷，收集患者性別和年齡信息，調(diào)查患者在過去的1年內(nèi)是否發(fā)生過跌倒。跌倒是指患者身體的任何部位 （不包括雙腳） 意外地“觸及地面”。測(cè)量患者身高、體質(zhì)量并計(jì)算BMI；一名資深影像科醫(yī)師根據(jù)Kellgren Lawrence分級(jí) （K-L分級(jí)） 評(píng)估KOA的嚴(yán)重程度；通過視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS） 評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛；記錄病變類型 （雙側(cè)或單側(cè)KOA） 。

1.3 功能測(cè)試

（1）肌肉力量測(cè)試［16］使用手持式測(cè)力計(jì)（Power-Track Ⅱ，美國(guó)） 進(jìn)行測(cè)試。受試者坐在椅子上時(shí)最大程度地伸展膝關(guān)節(jié)，測(cè)量目標(biāo)側(cè)股四頭肌的最大等距收縮，并通過體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。（2） 單腿站立試驗(yàn) （one-leg standing test，OLST）［17］：受試者閉眼單腳站立，另一只腳稍微但完全從地板上抬起并且睜開眼睛，測(cè)量這一過程所需時(shí)間。采用兩次測(cè)量之間的最大時(shí)間，如果時(shí)間為30 s或更長(zhǎng)，則記為30 s。（3） 5次坐立測(cè)試 （five times sit-to-stand test，F(xiàn)TSST）［18］：參與者重復(fù)從高度約為43～45 cm高無扶手的椅子上完成5次起坐所需的時(shí)間 （s） 。（4） 6分鐘步行試驗(yàn) （6-minute walk test，6mWT）［19］：在水平硬地上選擇一條30 m的走廊，讓受試者在走廊上盡可能快地行走6 min，然后測(cè)量行走距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用表示，分類變量采用頻數(shù) （%） 表示。二元logistic回歸分析考察跌倒的危險(xiǎn)因素。混雜變量按照強(qiáng)制輸入法輸入，解釋因素按照后進(jìn)消除方法 （似然比） 輸入。logistic回歸分析之后，進(jìn)行受試者工作特性 （receiver operator characteristic，ROC） 曲線分析。按照Youden指數(shù)最大的原則，確定診斷的臨界值 （Cut-off） 及其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。自變量按ROC分析的臨界值轉(zhuǎn)化為二分類變量，使用二分類變量獲取CPR。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生跌倒危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，OLST ［OR（95%CI）：1.42（1.07～2.31）］和FTSST ［OR（95%CI）：1.74 （1.18～2.59）］是發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.2 跌倒危險(xiǎn)因素的臨界值和檢驗(yàn)特征

表2 KOA患者跌倒危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the risk factors of falls in patients with KOA

采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)多重共線性時(shí)，未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)系數(shù)≥0.80的自變量。ROC結(jié)果顯示，OLST和FTSST的截?cái)嘀禐?.2 s （AUC=0.87，敏感度：0.91，特異度：0.71，P＜ 0.001） ） 和7.8 s （AUC=0.79，敏感度：0.93，特異度：0.59，P＜ 0.001） 。見表3。

2.3 CPR每項(xiàng)評(píng)分的診斷特征

依據(jù)ROC分析結(jié)果，當(dāng)OLST和FTSST均為陽性時(shí) （記為2分），可以有效預(yù)測(cè)患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)（AUC=0.875，P＜ 0.001），陽性預(yù)測(cè)值為88.3%，陽性似然比為 17.86。而當(dāng)OLST或FTSST單獨(dú)為陽性時(shí)（記為1分），陽性預(yù)測(cè)值為46.0%，陽性似然比為 2.0） 。見表4。

3 討論

本研究推導(dǎo)出了一種由2項(xiàng)測(cè)試 （OLST和FTSST）組成的CPR。在目前的多數(shù)研究中，僅使用1項(xiàng)測(cè)試不足以預(yù)測(cè)KOA患者跌倒的概率。由于本研究中的CPR使用了2個(gè)或更多的測(cè)試來提高跌倒概率的陽性預(yù)測(cè)率和陽性似然比，可能是一個(gè)用來檢測(cè)區(qū)分KOA患者發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)的特別有用的篩選工具。

1項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)性評(píng)價(jià)研究［20］表明，如果事前沒有對(duì)患者個(gè)體和疾病的復(fù)雜性進(jìn)行精確評(píng)估并有針對(duì)性地選擇干預(yù)方式，僅憑某種武斷的干預(yù)措施無法有效預(yù)防跌倒。因此，有必要對(duì)KOA患者進(jìn)行跌倒概率的精確評(píng)估，以便制定更為精準(zhǔn)的干預(yù)措施來防止其跌倒。雖然在以前的研究［5-7，9-11，18］中已經(jīng)報(bào)道了肌力測(cè)試、OLST和FTSST的臨界值，但尚無研究評(píng)價(jià)過患者個(gè)體的其他特征 （性別、年齡、BMI、K-L分級(jí)、病變類型和VAS） 對(duì)跌倒的影響。本研究結(jié)果顯示，與性別、年齡、K-L分期等個(gè)體因素相比，只有OLST和FTSST與跌倒有顯著的獨(dú)立相關(guān)性。由于OLST和FTSST都是物理治療中常規(guī)測(cè)試，有利于治療師和護(hù)士方便快捷地評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

表3 跌倒危險(xiǎn)因素的臨界值和檢驗(yàn)特征Tab.3 Cutoff values and inspection characteristics of the measurement parameters for fall risk

表4 CPR每項(xiàng)評(píng)分的診斷特征Tab.4 Diagnostic characteristics of the CPR scores

功能性活動(dòng)能力是老年人維持生活自理和參與家庭和社會(huì)活動(dòng)的關(guān)鍵因素［21］。有研究顯示，OLST時(shí)間低于6.3 s［22］，F(xiàn)TSST＞8.6 s［23］的老年KOA患者具有較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，與本研究的結(jié)果一致。部分研究［21］顯示BMI是膝關(guān)節(jié)炎患者跌倒的危險(xiǎn)因素，本研究中發(fā)生跌倒的患者BMI略高于未跌倒的患者，但是通過Logistic回歸分析沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)，這可能是因?yàn)椴煌芯考{入的患者BMI范圍不一致造成的。

本研究存在一定的局限性。首先，參與者是否跌倒由參與者的自我報(bào)告決定的。由于自我報(bào)告的準(zhǔn)確性可能會(huì)影響研究結(jié)果，因此，提前排除了那些有認(rèn)知疾病的病例。其次，由于排除了患有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)和認(rèn)知疾病的患者，因此跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表不能推廣到這些人群。第三，本研究未考慮KOA的發(fā)生、開始康復(fù)的時(shí)間、藥物的使用、心臟或肺部疾病，這些可能會(huì)影響目前的研究結(jié)果。未來的研究應(yīng)該致力于開發(fā)一個(gè)具體的跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表來預(yù)測(cè)KOA患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。未來的研究中尚需要檢驗(yàn)該CPR的外部有效性和使用CPR的整體干預(yù)結(jié)果。

綜上所述，本研究所獲得的CPR可作為檢測(cè)KOA患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。由于跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表可以比以前的量表更精確地評(píng)估KOA患者跌倒的可能性，因此有利于制定整體干預(yù)措施來預(yù)防KOA患者跌倒。