高櫻櫻，劉佳佳，薛建華，楊 洋（通訊作者）

（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 江蘇 南通 226001）（2南通大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心 江蘇 南通 226001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最為多見的損傷，發(fā)生率約為17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折對腕關(guān)節(jié)功能的影響最大，臨床上以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能作為主要治療目標(biāo)。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案很多，其選擇依據(jù)是臨床診斷及骨折類型。影像學(xué)檢查是橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷、分型的主要輔助手段。其中X線攝片檢查是最常用的檢查手段，但受其成像方式及密度分辨率低等因素影響，檢查準(zhǔn)確率受到一定程度的限制[2]。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三維CT重建技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了更為豐富、可靠的影像學(xué)資料，在骨科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。為探討三維CT重建技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折診治中的應(yīng)用價值，本研究對85例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年1月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的85例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行研究。85例患者中有男性39例，女性46例；年齡33～75歲，平均(47.51±6.46)歲；損傷類型：交通傷51例；摔傷27例；其他損傷7例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成X線檢查和多層螺旋CT平掃及三維重建，確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②行橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)；③患者臨床、影像學(xué)資料完整；④簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②多發(fā)傷患者；③嚴(yán)重精神障礙者；④依從性差，無法配合醫(yī)生完成者；⑤不宜采用影像學(xué)檢查者。

1.2 方法

所入選患者在就診前均有明確外傷史，就診時腕部腫脹、壓痛，活動受限。根據(jù)研究需要，在患者知情同意情形下，先進(jìn)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，再行多層螺旋CT掃描及三維重建。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片采用SIEMENS MULTIX FU數(shù)字X線攝像機(jī)，參數(shù)設(shè)置為：管電壓：55kv、管電流：5mAs。囑患者充分暴露患側(cè)前臂及腕部，將攝片中心定位于橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，進(jìn)行正、側(cè)位攝片。多層螺旋CT掃描及三維重建采用SIEMENS公司sensation16層螺旋CT掃描儀，按照從橈骨近端、遠(yuǎn)端、掌骨基底部的順序進(jìn)行橫斷面平掃。掃描參數(shù)設(shè)置為：管電壓：120kV，管電流160mA，螺距1∶1，重建層厚、間距1mm。掃描獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站理，應(yīng)用多平面組合重建，容積再現(xiàn)及三維最大密度投影等技術(shù)對圖像進(jìn)行后處理。兩種檢查結(jié)果分別由2名影像科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員共同讀片，對骨折類型做出判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、比較兩種檢查方法的AO分型結(jié)果及影像學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法AO分型結(jié)果比較

與手術(shù)結(jié)果（85例）比較，三維CT重建檢出全部陽性患者，X線攝片檢出79例，漏診6例。對檢出的陽性患者骨折分型結(jié)果進(jìn)行比較，兩種檢查方法具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩種檢查方法影像學(xué)指標(biāo)比較

表1 兩種檢查方法AO分型結(jié)果比較 [n(%)]

三維CT重建檢出的骨折塊數(shù)顯著多于X線檢查(P＜0.01)；在矢狀面骨折位移距離、冠狀面積腕關(guān)節(jié)面塌陷度檢出方面，三維CT重建同樣具有顯著優(yōu)勢(P＜0.01)，見表2。

表2 兩種檢查方法影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩種檢查方法影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

檢查方法 n 骨折塊數(shù) 矢狀面骨折位移距離（mm）冠狀面積腕關(guān)節(jié)面塌陷度（mm）X線攝片 852.65±0.641.39±0.780.96±0.70三維CT重建 853.97±0.982.68±1.132.21±1.03 t-9.902 -7.866 -7.719 P 0.0000.0000.000

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是比較常見的骨折類型，多發(fā)于老年女性人群。若治療不當(dāng)或延誤治療時機(jī)，都極其容易引起腕關(guān)節(jié)功能障礙，對患者生活質(zhì)量造成不同程度的影響。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案很多，不同骨折類型的治療方案不同，預(yù)后也不同。因此，對骨折類型進(jìn)行準(zhǔn)確判斷是選擇合理治療方案，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。通常情況下，A型穩(wěn)定性骨折多選擇保守治療；不穩(wěn)定A、B、C型骨折，應(yīng)結(jié)合患者具體情況，考慮是否選擇手術(shù)治療。當(dāng)前，臨床上以影像學(xué)檢查作為判斷橈骨遠(yuǎn)端骨折類型的主要方法，并作為選擇治療方案的有效依據(jù)。X線檢查價格低廉、檢查方便，容易發(fā)現(xiàn)成角移位明顯或骨碎片游離突出的橈骨遠(yuǎn)端骨折，是臨床基本的輔助診斷方式。通過正位片可觀察到骨折線形態(tài)，關(guān)節(jié)面是否受到累及，橈腕關(guān)節(jié)有無脫位；側(cè)位片可觀察橈、尺骨掌背側(cè)損傷特征[4]。但X線攝片是平面二維成像，密度分辨率也低，無法清晰顯示輕微骨折、骨碎片數(shù)及骨折走向，尤其是波及關(guān)節(jié)面的骨折，對準(zhǔn)確判斷骨折類型有一定難度，也容易造成漏診或者誤診。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，三維重建技術(shù)在一定程度上彌補(bǔ)了X線攝片的不足，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷橈骨遠(yuǎn)端骨折類型提供了確鑿的影像學(xué)資料。三維CT重建是在常規(guī)CT掃描基礎(chǔ)上將獲取的數(shù)據(jù)經(jīng)工作站后處理，以立體、直觀、形象的圖像顯示骨折波及范圍、方向及尺橈骨重疊部位[5]。通過多角度觀察，可以更為清晰的顯示微小骨折和關(guān)節(jié)脫位，解決X線檢查無法清晰顯示斷端旋轉(zhuǎn)程度的困擾，能準(zhǔn)確判斷橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷類型。三維CT重建能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期隱匿性骨折，減少了漏診。本研究顯示，三維CT重建檢出了所有陽性病例，在骨折A0分型診斷上具有明顯優(yōu)勢(P＜0.05)，提示三維CT重建技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端診斷及骨折AO分型判斷方面具有更高的臨床應(yīng)用價值，尤其對于復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷，減少了漏診和誤診。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分離、臺階移位程度影響運(yùn)動時應(yīng)力分布及匹配，處理不當(dāng)會增加遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險[6]。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。三維CT重建經(jīng)工作站處理后通過任意角度旋轉(zhuǎn)圖像，避開關(guān)節(jié)面遮擋，可多角度觀察、測量橈腕關(guān)節(jié)面粉碎程度、骨折塊多少和大小、腕關(guān)節(jié)面塌陷距離。本研究中，三維CT重建檢查檢出的骨折塊數(shù)明顯多于X線檢查(P＜0.01)，矢狀面骨折位移距離和冠狀面積腕關(guān)節(jié)面塌陷度顯著大于X線檢查(P＜0.01)，為手術(shù)復(fù)位提供了準(zhǔn)確指導(dǎo)。與X線檢查比較，三維CT重建具有明顯優(yōu)勢，但其影像成像過程僅利用表面數(shù)據(jù)，難以判斷骨折端內(nèi)部的骨質(zhì)缺損程度[7]。因此，在制定手術(shù)方案時應(yīng)將多層螺旋CT二維圖像與三維重建圖像結(jié)合起來綜合分析。

綜上所述，三維CT重建技術(shù)能全面、清晰顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)和特征，有助于判斷骨折類型，對手術(shù)方案的制定及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。