何洪麗，陳洪亮，段小梅，熊 璐，劉愛梅，邱麗華，鄭全軍，江萬洪（宜賓市第二人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

隨著我國人民生活水平不斷提高和生活習慣的改變，人口老齡化越來越嚴重，患糖尿病患者越來越多，隨之而來的下肢動、靜脈疾病患者的就醫(yī)人數逐年增高。近些年CT設備和檢查技術不斷更新?lián)Q代，尤其是近年高端多層螺旋CT具有較快的掃描速度、較薄的層厚及多種后處理技術，CT血管成像廣泛應用于下肢動、靜脈血管疾病患者的臨床診斷中。GE公司最新推出的 Revolution CT球管旋轉1圈用時0.28s，探測器覆蓋范圍16.0cm，且具能譜成像功能，其在下肢直接法聯(lián)合間接法CT成像在下肢動、靜脈成像是全新的技術，要同時開通上肢靜脈通道和雙側下肢靜脈通道注射對比劑，護理難度增加了不少，現將護理經驗分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用GE Revolution CT，Medtron和Ulrich高壓注射器，對比劑采用碘海醇注射液350mgI/ml，共100ml，后處理工作站采用AW4.7。我院從 2018年8月—2019年2月，采用間接法聯(lián)合直接法下肢動、靜脈成像共54例，男37例，女17例，年齡45～82歲。動脈病變30例，有動脈栓塞、動脈瘤；靜脈病變23例，有髂總靜脈狹窄或閉塞、股靜脈或腘靜脈栓塞、下肢靜脈曲張等；1例動靜脈畸形。

1.2 方法

1.2.1 檢查前的準備 由于病人對增強CT的不認知，對環(huán)境的陌生，往往病人會感到緊張和恐懼，護士應告知患者無需緊張，讓患者了解本檢查是非侵入性，應和護理、技術人員配合完成檢查。檢查前應告知病人脫下外套、外褲、襪子和鞋子，還應告知病人檢查時要注入對比劑，注入對比劑時身體會突然感到發(fā)熱，留置針刺穿點有輕微脹痛或發(fā)冷都屬于正常現象，不能隨意移動身體。長期靜脈曲張患者靜脈壁薄弱，靜脈壓高，局部供血不足，皮下靜脈曲張突出，甚至糜爛、潰瘍、肌肉和脂肪組織萎縮，病人的靜脈狀況很差，為了保證造影劑的順利注射，靜脈選擇非常重要，可指導病人在檢查前30分鐘雙腳用溫生理鹽水浸泡，可以提高靜脈穿刺和檢查的成功率。

1.2.2 穿刺方法 首先，護士應選擇20G留置針進行上肢靜脈穿刺，選擇靜脈的部位是關鍵，需選擇雙上肢（最好選擇右上肢）血管粗、直、彈性好的大血管。一般以上臂肘正中靜脈、橈靜脈為理想穿刺部位。穿刺同一部位不宜扎兩針以上，若刺穿失敗需選擇另一部位靜脈重新穿刺。另外，由于雙下肢靜脈間接法聯(lián)合直接法成像檢查比較特殊，護士還需選擇雙下肢靜脈血管進行留置針穿刺，雙下肢應選擇26G留置針（嬰兒留置針）進行穿刺，穿刺部位應選擇足背靜脈或小腿理想穿刺部位，對于下肢靜脈顯示不好的可行超聲引導下穿刺(見圖，1、2)。

圖 典型病例圖片

1.2.3 準確配制用藥和高壓注射器的使用 首先，間接法行雙下肢動脈成像，護士應選用高壓注射器（Ulrich）連接病人右上肢或左上肢留置針，試水后病人留置針處無腫脹和滲漏方可通知技術人員已準備完畢，監(jiān)測髂外動脈，啟動掃描閾值150HU，注射對比劑總量為80ml，注射速率對比劑5ml/s，對比劑注射完后注射30ml生理鹽水，注射速率3ml/s。然后，間接法聯(lián)合直接法行雙下肢靜脈成像，護士應采用雙筒高壓注射器（Medtron）經雙側足背靜脈注射稀釋對比劑，對比劑濃度10%（10ml對比劑加90ml生理鹽水稀釋），要保證濃度的準確性。連接患者雙下肢留置針確認試水無滲漏腫脹后通知掃描技術人員已準備完畢。雙下肢應注入稀釋溶液總體積為200ml，總注射速率為2ml/s（每側1ml/s）。檢查時高壓注射器要放在合適位置，觀察上肢和下肢穿刺情況、留置針處有無滲漏，掃描過程有無終止。檢查結束后，要求病人休息15分鐘病人未訴特殊不適或過敏反應，才能拔除留置針并交待病人正確按壓穿刺點后方可回病房。

2 結果

本研究54例下肢血管成像患者，均無明顯不適和對比劑過敏反應，增強掃描共發(fā)生上肢對比劑外滲的病人 2例，其余動脈和靜脈均成功顯像。對比劑部分外滲的病人中1例輕度外滲，無需處理，自行吸收，1 例中度外滲，50% 硫酸鎂生理鹽水融化后局部濕敷，每2～3小時換1次紗布，抬高患肢，全部2～3 d 后完全吸收。

54例下肢動、靜脈間接法聯(lián)合直接法血管成像中，橫斷面示動、靜脈全部密度較高且均勻，無假充盈缺損，圖像質量符合診斷要求(見圖，3、4)。30例有動脈病變，其中動脈栓塞28例，動脈瘤2例。23例有靜脈病變病變，其中靜脈栓塞10例，髂總靜脈狹窄6例，髂外靜脈閉塞3例，合并下肢靜脈曲張、下腹壁皮下靜脈曲張9例；單純雙側小腿淺表靜脈曲張且充盈良好3例。動靜脈畸形1例。

3 討論

CT下肢血管成像屬于無創(chuàng)檢查方法，血管顯示清晰，能夠觀察到管腔狹窄或膨大，臨床診斷的準確性較高。間接法雙下肢動脈成像時對比劑的劑量、注射速率以及延遲時間有較高要求，以較高的注射速率將對比劑注入血管時，能夠讓血管中的對比劑濃度達到理想水平，有文獻研究發(fā)現，4ml/s注射速率的血管成像效果優(yōu)于3ml/s，并且在4～5級細小血管中的成像效果好[1]。本組下肢動脈成像全部采用5ml/s注射速率，但高流速注射對比劑時血管壓力大，易造成對比劑滲漏，肢體出現腫脹甚至壞死。CT間接法下肢動脈和間接法下肢靜脈血管成像可顯示下肢動脈和靜脈，其動、靜脈充盈密度也較均勻、無假陽性，但間接法靜脈成像對于有下肢回流障礙患者，由于回流不暢，致使下肢深靜脈血管對比劑密度達不到高質量的血管成像要求，另外，現有研究用直接法下肢靜脈成像的檢查方法，對比劑直接進入靜脈，使靜脈密度較高，但直接法靜脈部分有“邊流現象”，出現假充盈缺損[2]，并且部分回流障礙病人由于下肢腫脹、潰瘍，穿刺放靜脈留置針難度較大，以上兩種方法都不理想。

筆者在護理中發(fā)現還存在以下問題：（1）病人右上肢和雙下肢均要穿刺開通三個通道，部分病人難以接受，心理上容易感到緊張和恐懼，甚至排斥；（2）上肢仍用高注射速率注射對比劑，病人可能出現對比劑滲漏等并發(fā)癥，肢體出現腫脹甚至壞死，病人及家屬不理解，出現過度緊張并與醫(yī)護人員產生矛盾；（3）雙下肢有腫脹、潰瘍時置管難度大，對護理人員技術要求比較高，可能出現穿刺失敗，反復穿刺病人難以接受導致檢查無法完成。具體解決辦法就是護理人員在檢查前應做好預防措施，提高操作技術及責任心，加強心理護理，穿刺時避免在皮下走行過長的距離及反復穿刺造，也不可帶針芯進入靜脈過長，以免造成血管和周圍組織損傷而增加滲漏的風險[3]。一旦發(fā)生滲漏要積極快速地進行正確處理，減少對比劑外滲給患者帶來的痛苦，如50% 硫酸鎂生理鹽水融化后局部濕敷，每2～3小時換1次紗布，可以加快滲漏處的恢復，并且要嚴密觀察滲漏的情況，有利于及時發(fā)現，有效預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。對下肢注射有難度的采用在超聲引導下為下肢靜脈直接法CT靜脈造影的患者行留置針置入方法[4，5]，護理人員在穿刺過程中同樣需要關注患者的心理問題、穿刺部位及靜脈的評估要細致到位，全程使用超聲評估、引導及確認，通過局部浸潤麻醉控制疼痛、操作后再次確認留置針位置、待檢查期間妥善固定留置針；掃描時高壓注射器要放在合適位置，避免因掃描床移動范圍過大連結管不夠長牽拉導致留置針脫落。

總之，在Revolution CT間接法聯(lián)合直接法下肢動、靜脈成像時護理要做好檢查前準備，正確穿刺，對高壓注射器使用熟悉和準確配制稀釋對比劑，對下肢動、靜脈血管成功顯像具有重要意義。。