（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院，北京 100043）

良性前列腺增生癥（BPH）是我國中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種疾病。對于需要手術(shù)治療的患者，經(jīng)尿道電切術(shù)（TURP）是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于高齡高危的前列腺增生患者，因手術(shù)時間長，手術(shù)復(fù)雜，圍術(shù)期風(fēng)險大，往往不得不選擇留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯降低[1-2]。隨著科技的發(fā)展及快速康復(fù)外科的興起，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者不斷探索，有研究表明經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴裂術(shù)與TURP療效相當(dāng)，且安全性更好，手術(shù)過程更簡單，恢復(fù)更快，目前已經(jīng)越來越受到重視[3-4]。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴裂術(shù)（TUCBDP）是一種較前列腺激光手術(shù)更簡單，更微創(chuàng)、更安全、價格相對低廉的術(shù)式，對于高齡高危前列腺增生患者有其獨特優(yōu)勢。我院于2016年10月至2018年12月使用北京優(yōu)尼康通公司生產(chǎn)的柱狀水囊行前列腺擴裂術(shù)治療20例高齡高危BPH患者，術(shù)中術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組20例，年齡76～90歲，其中70～80歲4例，80～90歲16例，平均82.1歲。因急性尿潴留急診入院行留置導(dǎo)尿12例，因夜尿增多、尿頻、排尿躊躇入院8例，所有患者術(shù)前都存在1種或多種基礎(chǔ)疾病，其中患高血壓10例，糖尿病8例，腦梗死6例，冠心病6例，急性肺栓塞合并膀胱多發(fā)結(jié)石1例。全部患者術(shù)前均作直腸指檢、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系B超、剩余尿測定、血清PSA、心電圖、胸片、血生化及肺功能測定等檢查。B超檢查前列腺體積38～117 g（66.1±18.5）mL，6例患者膀胱內(nèi)前列腺突出長度（IPP）為1.0～1.5 cm。術(shù)前檢查PSA結(jié)果：血清總前列腺特異性抗原（TPSA）＜10 ng/mL 11例，4～10 ng/mL 8例，＞10 ng/mL 1例，DRE：前列腺質(zhì)地偏硬4例，觸及前列腺結(jié)節(jié)2例，術(shù)前行前列腺核磁，必要時行前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。術(shù)前殘余尿量80～1000（387.4±155.3）mL。國際前列腺癥狀評分為（25.5±5.1）分，生活質(zhì)量指數(shù)評分（5.4±0.5）分。術(shù)前均行尿動力學(xué)檢查：儲尿期逼尿肌不穩(wěn)定收縮4例，排尿期逼尿肌無力4例，最大尿流率為（5.0±3.3）mL/s。

1.2 治療方法。手術(shù)方法：入院后請內(nèi)科、麻醉科會診，針對每位患者具體合并癥進行相應(yīng)治療。合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病控制在允許范圍，包括降血壓，改善心肺功能，控制血糖等，腎功能不全者行持續(xù)導(dǎo)尿充分引流1～2周，盡可能使腎功能恢復(fù)或接近正常。1例急性肺栓塞患者經(jīng)治療后復(fù)查血栓已消失后行手術(shù)準(zhǔn)備。如有口服抗凝藥物者需停藥1周。充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，同麻醉科一起作手術(shù)和麻醉危險評估。手術(shù)前晚及術(shù)晨給予甘油灌腸劑灌腸，術(shù)前半小時按醫(yī)囑靜滴抗生素。麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)前列腺的大小，選取不同型號的擴裂管，常規(guī)檢查導(dǎo)管與壓力表完好，無漏水漏氣，將金屬內(nèi)芯插入導(dǎo)管導(dǎo)尿腔末端，以壓尾插入法插入膀胱，見有尿液從管口溢出，右手扶持導(dǎo)管體，左手伸入直腸內(nèi)與前列腺尖部觸及點位突后將導(dǎo)管往外拔出1.5 cm，暫時固定導(dǎo)管不動，助手向內(nèi)囊注入15 mL生理鹽水，在前列腺尖部與尿道膜部可觸及初始囊型，繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水直至壓力持續(xù)維持在0.3 mPpa。關(guān)閉內(nèi)囊充水的三通接頭，向外囊充水，當(dāng)外囊壓力達0.25 mPa時可以感覺到肛管內(nèi)緣與前列腺尖部的囊尾向膀胱內(nèi)滑動，向外牽住導(dǎo)管，助手繼續(xù)向外囊注入生理鹽水使外囊壓力達0.4 mPa，保持5 min后撤出導(dǎo)管。沿尿道直視下置入電切鏡，見膀胱頸部十二點前列腺呈V字形裂開直至前列腺尖部，前列腺擴開滿意，無明顯活動性出血，留置三腔導(dǎo)尿管，將陰莖向根部稍推后用紗布條系扎尿管。1例合并膀胱結(jié)石患者先行膀胱結(jié)石激光碎石后再行TUCBDP手術(shù)。全部患者均成功進行了經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴裂術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后6 h松開尿道外口系的紗布。手術(shù)當(dāng)天疼痛者給予口服藥物止痛，膀胱痙攣口服舍尼亭治療，術(shù)后24 h內(nèi)所有疼痛明顯減輕。術(shù)后第2天下床活動，根據(jù)血尿情況膀胱沖洗1～3 d。留置導(dǎo)尿管5～7 d，拔除尿管后無尿潴留者術(shù)后第7天出院，1例拔除尿管仍無法排尿，予再次留置導(dǎo)尿管。

1.3 臨床觀察指標(biāo)：觀察該組患者的手術(shù)時間、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前和術(shù)后1個月的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、術(shù)后最大尿流率（QmaX）、殘余尿量（RUV）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組20例手術(shù)時間15～45 min，平均（23.0±7.3）min。術(shù)中出血量較少，約（25.1±5.8）mL，術(shù)后引流尿液一般為淡血性，有2例血尿重，血塊阻塞導(dǎo)管不能沖開，更換雙腔尿管后持續(xù)膀胱沖洗，出血逐漸停止。術(shù)后拔管時間（6.0±1.2）d，術(shù)后6例拔除尿管出現(xiàn)暫時性輕度尿失禁，囑患者每天進行縮肛鍛煉1個月后治愈，術(shù)后1例拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，予再次留置導(dǎo)尿，未發(fā)生其他并發(fā)癥。19例患者（1例術(shù)后仍有尿潴留者除外）術(shù)后1個月復(fù)查的IPSS、QOL、Qmax、RUV與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。全部患者術(shù)后隨訪6個月，無明顯肉眼血尿，尿道狹窄，尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生，14例患者排尿滿意，5例患者排尿改善，1例患者術(shù)后兩次嘗試拔除尿管仍不能自行排尿，給予長期持續(xù)導(dǎo)尿。

表1 19例患者治療前后主要觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 19例患者治療前后主要觀察指標(biāo)的比較（±s）

注：術(shù)后1個月的IPSS、QOL、Qmax與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

3 討論

前列腺增生為中老年男性常見疾病。盡管臨床上手術(shù)方法較多，但是對于年齡在80歲以上，伴有心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥，糖尿病等合并癥之一的高齡高危BPH患者的治療，一直是前列腺治療的難點。盡管經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其治療術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如出血、包膜穿孔、電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄等，因此在高齡高危BPH患者中應(yīng)用受到制約，該類患者往往因手術(shù)時間長，風(fēng)險大不得不選擇長期留置尿管或膀胱造瘺，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2,5]。如何在保證效果的前提下盡量簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷是治療該類患者的關(guān)鍵。經(jīng)尿道柱狀球囊前列腺擴裂術(shù)（TUCBDP）是我國泌尿外科自主研發(fā)的一項新技術(shù)，該術(shù)式可在不切除前列腺組織的前提下，通過高壓水囊的擴張，使前列腺外包膜和葉間裂開，從而形成寬大的排尿通道，從而達到降低了后尿道的阻力，改善患者排尿癥狀，在高?；颊咧杏幸欢ǖ膬?yōu)勢[6-9]。本研究通過在高危高齡前列腺增生患者中應(yīng)用TUCBDP，術(shù)前與術(shù)后的結(jié)果比較證實該手術(shù)確切有效，手術(shù)操作簡單，時間短，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥也較輕，對高齡高?；颊邉?chuàng)傷小，為高齡高危前列腺患者的手術(shù)治療提供了新的思路。

本研究中TUCBDP的手術(shù)時間和術(shù)中出血量較少，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)快，痛苦少，即便本組均為高齡高危的BPH患者，也能耐受手術(shù)，證明了它的安全性。本研究的短期隨訪結(jié)果較滿意，絕大多數(shù)患者排尿明顯改善，姜漢勝等[10]對于TUCBDP行長期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3年內(nèi)無復(fù)發(fā)，5年內(nèi)有效率達80%以上，與“金標(biāo)準(zhǔn)”電切術(shù)療效相同，進一步說明了它的遠期療效。相比前列腺激光切除等微創(chuàng)方式，TUCBDP還具有不需要高昂的設(shè)備，一次性耗材費用較低的優(yōu)勢，很利于在前列腺增生患者眾多的基層醫(yī)院開展工作。TUCBDP能適用于大多數(shù)BPH患者[11-12]，手術(shù)步驟較簡單，手術(shù)操作我們認(rèn)為柱狀導(dǎo)管前端的水囊定位十分關(guān)鍵，術(shù)中經(jīng)肛門做前列腺觸診，在前列腺尖端觸及柱狀水囊前端的定位凸起后，向外拉出約1.5cm，此時可以感受到明顯的漏空感，然后向?qū)Ч軆?nèi)注水，并保持水壓進行擴裂。對于前列腺增生合并膀胱結(jié)石者也可以使用，手術(shù)中建議先行膀胱結(jié)石碎石后再行TUCBDP術(shù)，否則擴裂術(shù)導(dǎo)致前列腺裂開處出血會使視野不清導(dǎo)致碎石困難。

通過我們初步的結(jié)果表明，TUCBDP治療方法實用范圍廣，尤其適合高齡高危老年BPH患者，操作步驟簡單，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及并發(fā)癥發(fā)生率低，患者痛苦小，手術(shù)風(fēng)險小，近期臨床效果可，值得進一步推廣。