（廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院普通外科，廣東 惠州 516300）

外剝內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan hemorrhodidectomy，MMH）是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式[1]，臨床療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是肛緣水腫，是影響患者手術(shù)療效評(píng)價(jià)的主要原因。肛緣水腫是指混合痔術(shù)后切口創(chuàng)緣或保留的皮橋出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀[2]，使創(chuàng)面愈合緩慢，延長術(shù)后病程，相對(duì)增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此本研究回顧性分析混合痔MMH術(shù)后肛緣水腫的危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義，旨在對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和處理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：收集2018年1月至2019年1月就診我院（惠東縣人民醫(yī)院）普通外科行MMH術(shù)治療的混合痔患者130例。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《痔診斷和治療指南》中混合痔的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡18～75歲；③行MMH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有結(jié)腸、直腸等器質(zhì)性病變患者；②合并有糖尿病、炎癥性腸病的患者。130例患者中男48例，女82例；年齡20～75歲，＜60歲75例，≥60歲55例；伴感染（肛瘺、肛周膿腫、肛裂等）31例；伴有 炎癥（血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等）64例。肛緣水腫的程度以肉眼觀察來描述；疼痛情況的判定采用患者的主觀評(píng)估：疼痛不可忍受，需使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。

1.2 方法：將患者的年齡、性別、環(huán)狀混合痔、是否伴有感染（肛瘺、肛周膿腫、肛裂等）、是否伴有炎癥（血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等）、手術(shù)操作（切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等）、是否松解肛門內(nèi)括約肌、術(shù)后排便異常（便秘或腹瀉）和術(shù)后疼痛情況等共9項(xiàng)變量納入單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量再進(jìn)一步行多因素分析，分析MMH術(shù)后肛緣水腫的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理。采用χ2值檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05；再應(yīng)用非條件Logistic回歸方法對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素相關(guān)分析。P＜0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析130例患者中42例術(shù)后出現(xiàn)肛緣水腫，發(fā)生率為32.31%（42/133）。單因素分析結(jié)果顯示，混合痔術(shù)后肛緣水腫與患者年齡、性別、伴有感染、伴有炎癥、松解肛門內(nèi)括約肌等因素?zé)o明顯相關(guān)（P＞0.05）；與環(huán)狀混合痔、手術(shù)操作（切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等）、是否術(shù)后排便異常（便秘或腹瀉）和術(shù)后疼痛情況等4個(gè)因素相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 MMH術(shù)后肛緣水腫的多因素分析多因素分析結(jié)果顯示，環(huán)狀混合痔、手術(shù)操作（切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等）、術(shù)后排便異常（便秘或腹瀉）、術(shù)后疼痛情況等4個(gè)因素是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表1 MMH術(shù)后肛緣水腫的單因素分析（n）

表2 混合痔術(shù)后肛緣水腫危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肛緣水腫是混合痔行MMH術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)65.71%[4]。肛緣水腫原因復(fù)雜，臨床上分為充血性水腫和炎性水腫，充血性水腫主要表現(xiàn)為因局部靜脈循環(huán)和淋巴回流障礙，血管滲透壓升高引起的肛緣組織充血水腫；炎性水腫是由于肛管及肛緣感染引起的水腫[5]。在臨床實(shí)踐中這兩種水腫同時(shí)存在且互為因果。一旦肛緣水腫發(fā)生，患者術(shù)后疼痛加重，傷口愈合時(shí)間延長；并且肛緣水腫完全消退時(shí)間較長，甚至遺留贅皮外痔，影響肛門外觀，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)治療，必然會(huì)使患者對(duì)手術(shù)效果不滿意。因此，預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，有很大的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究顯示，手術(shù)操作MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要表現(xiàn)為手術(shù)操作不當(dāng)，引起創(chuàng)緣的循環(huán)障礙。首先當(dāng)外痔切除后，肛門部血管破損引起皮下出血或“V”型皮瓣偏斜、不對(duì)稱導(dǎo)致切口皮瓣不能很好的對(duì)合，導(dǎo)致皮瓣靜脈及淋巴回流受阻，皮瓣水腫。其次術(shù)中對(duì)健康組織的過度鉗夾、牽拉局部組織時(shí)間過久，引起組織損傷，發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致水腫。因此良好的手術(shù)技巧及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)在減少混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生中尤其重要。有報(bào)道稱在手術(shù)中可常規(guī)的對(duì)肛門內(nèi)括約肌進(jìn)行 松解，有效的避免肛管痙攣而產(chǎn)生的局部循環(huán)障礙，以有效的緩解術(shù)后疼痛及水腫的發(fā)生[6]。但是本研究未發(fā)現(xiàn)松解肛門內(nèi)括約肌可以減輕肛緣水腫，該手術(shù)操作對(duì)肛緣水腫的效果需更大樣本及臨床研究去證實(shí)。

環(huán)狀混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率明顯增高。環(huán)狀混合痔手術(shù)操作困難，切口多且設(shè)計(jì)復(fù)雜，如不分混合痔大小予以全部切除，可能損傷肛門功能，造成愈合困難、愈合延遲、術(shù)后肛門畸形甚至導(dǎo)致肛門狹窄；如切除過少，遺留部分較小混合痔，造成皮橋?qū)喜患?，術(shù)后容易水腫殘留贅皮，嚴(yán)重者甚至需要二次手術(shù)。環(huán)狀混合痔手術(shù)復(fù)雜，治療的徹底性、肛門功能的保護(hù)常難以兼顧，以保護(hù)肛門功能為前提的手術(shù)治療常導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫[7]，以手術(shù)治療完全切除混合痔為目的的治療有可能嚴(yán)重?fù)p傷患者肛門功能，引起肛門閉合不嚴(yán)，導(dǎo)致平時(shí)漏氣、液，這種不良后果無法補(bǔ)救治療。對(duì)于環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療需要特別重視，做好手術(shù)中的“取舍”，在盡可能保護(hù)肛門功能的基礎(chǔ)上徹底切除混合痔。

混合痔術(shù)后劇痛可引起一系列病理生理反應(yīng)和許多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[8]。多模式鎮(zhèn)痛是基于快速康復(fù)外科理念發(fā)展而來的鎮(zhèn)痛概念，通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛產(chǎn)生的各個(gè)生理病理環(huán)節(jié)以達(dá)到減輕疼痛的效果，同時(shí)減少疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的影響，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]?；颊咝g(shù)后疼痛刺激可致肛門內(nèi)括約肌痙攣，肛管壓力增加，使走行其間及其內(nèi)側(cè)的血管/淋巴管受到擠壓，引起回流障礙，造成組織液積滯于松弛的肛門組織間隙內(nèi)，加重肛緣水腫，形成“疼痛-括約肌痙攣-血液及淋巴回流障礙-滲出液淤積-形成或加重水腫-疼痛”的惡性循環(huán)[11]。肛緣水腫作為混合痔術(shù)后的主要并發(fā)癥，正如本研究所示，給予良好、精準(zhǔn)的多模式鎮(zhèn)痛可有效減少肛緣水腫的發(fā)生率，是有臨床意義的。

有報(bào)道稱：環(huán)狀混合痔術(shù)后患者在24～48 h內(nèi)首次排便可減輕并發(fā)癥，加速康復(fù)[12]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為手術(shù)后的患者不宜過早的選擇蹲位入廁，原因如下：①由于蹲位排便時(shí)，肛門位于身體最低點(diǎn)，自身重力會(huì)增大對(duì)肛門部的壓力，在術(shù)后出現(xiàn)排便困難，用力排便時(shí)會(huì)對(duì)肛周組織及術(shù)后皮橋產(chǎn)生擠壓、牽拉，引起局部淤血，阻礙靜脈回流，從而形成并加重肛緣水腫；②患者術(shù)后因懼怕疼痛，不敢正常排便，久而久之使得糞便水分在結(jié)腸內(nèi)進(jìn)一步吸收，造成大便秘結(jié)并積滯于結(jié)直腸內(nèi)，積聚的大便壓迫血管，使術(shù)后肛周靜脈、淋巴回流受阻造成水腫。因此患者術(shù)后不能及時(shí)排便，需常規(guī)行肛門指診，了解結(jié)直腸內(nèi)大便蓄積情況，及時(shí)給予輔助通便治療。

結(jié)合本研究，在混合痔術(shù)后肛緣水腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，環(huán)狀混合痔、手術(shù)操作（切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等）、術(shù)后排便異常（便秘或腹瀉）、術(shù)后疼痛情況等4個(gè)因素是MMH術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合理的手術(shù)操作是減輕MMH術(shù)后肛緣水腫的關(guān)鍵因素，良好的手術(shù)技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可減輕術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生。環(huán)狀混合痔的手術(shù)需特別重視，兼顧肛門功能和徹底切除混合痔是手術(shù)的理想模式。術(shù)后給予及時(shí)、精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛可有效減輕肛緣水腫。特別關(guān)注患者術(shù)后排便情況，特別是第一次排便的時(shí)間、大便性狀、排便前后患者的自我感覺，及時(shí)給予輔助通便治療，可避免加重混合痔MMH術(shù)后肛緣水腫。因此在精細(xì)的手術(shù)操作下、及時(shí)的輔助通便治療、有效緩解疼痛等可有效減輕術(shù)后肛緣水腫。