楊成亮 劉佳 藍(lán)常貢 劉憲昌 宣懂 唐毓金
【關(guān)鍵詞】 骨不連;致病因素;臨床治療
中圖分類號(hào):R683 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.015
隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展,意外災(zāi)害事故增多,四肢骨折,包括粉碎及多段骨折,特別是開放骨折的發(fā)生率增高,治療比較困難[1]。自1960年提出解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期無痛性和關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的治療原則以來,骨折的治療技術(shù)不斷提高,90%~95%的骨折都能夠愈合,但骨不連時(shí)有發(fā)生,已成為骨科醫(yī)生面臨的一個(gè)重大難題,給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。我們復(fù)習(xí)國內(nèi)外最新文獻(xiàn),總結(jié)關(guān)于骨不連方面的病因研究及治療方法,來進(jìn)一步闡述骨不連的研究進(jìn)展。
1 骨不連的原因
骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程,骨折局部微環(huán)境受到多重因素影響,如果其中某些關(guān)鍵因素受到破壞或抑制而受損,骨折愈合過程則會(huì)中斷或停止從而導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[3]。FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個(gè)月,并且沒有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月”[4]。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不適用于每一處骨折。我們認(rèn)為骨不連主要根據(jù)臨床及影像學(xué)所見做出診斷。肢體活動(dòng)伴有斷端假關(guān)節(jié)活動(dòng),影像學(xué)提示斷端無骨痂形成、光滑萎縮、髓腔硬化封閉,且3個(gè)月無愈合趨勢(shì)可診斷為骨不連[5]。多種因素影響骨折愈合,導(dǎo)致骨不連的因素總體而言包括全身性和局部因素。
1.1 全身性因素
全身性因素包括患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況和活動(dòng)情況。惡性腫瘤晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、合并代謝性疾病、腎性骨病、重度骨質(zhì)疏松或放化療患者,機(jī)體條件差,不利于骨折愈合[5~7]。長(zhǎng)期抽煙患者或應(yīng)用激素可降低成骨細(xì)胞活性,導(dǎo)致骨折延緩愈合或不愈合發(fā)生[8]。長(zhǎng)期臥床或腦卒中后遺癥患者,因缺少康復(fù)鍛煉,易導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松從而減緩骨折的愈合。
1.2 局部因素
長(zhǎng)管骨骨不連往往與以下幾種局部因素有關(guān)。(1)骨折類型及程度:股骨頸頭下型骨折、手舟骨骨折、距骨骨折、脛骨中下段多段骨折等因生理性血運(yùn)供應(yīng)特點(diǎn)更易導(dǎo)致骨不連發(fā)生[9~10],另外開放性骨折、高能量損傷、合并軟組織缺損或血管神經(jīng)損傷等類型的骨折局部骨膜剝離及血運(yùn)的破壞,影響骨痂形成導(dǎo)致骨不連發(fā)生。(2)感染:感染多發(fā)生于復(fù)雜開放性粉碎性骨折、高能量損傷及合并軟組織缺損的病例[11],尤其是GustiloⅢ型,常合并厭氧菌感染,相較于未感染病例,更易導(dǎo)致骨不連及骨髓炎的形成,感染對(duì)骨折端血供的影響較強(qiáng)且對(duì)成骨細(xì)胞破壞力及活性影響較大。(3)醫(yī)源性因素:切開復(fù)位內(nèi)固定或微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療已逐漸成為骨折治療的趨勢(shì),但不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、術(shù)中操作粗暴過多破壞局部血運(yùn)、內(nèi)固定使用不符合生物力學(xué)要求、過早負(fù)重或不合理的康復(fù)鍛煉均可導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[4]。其中術(shù)者相應(yīng)內(nèi)固定原理匱乏、手術(shù)技巧的欠缺及微創(chuàng)意識(shí)不強(qiáng)是主要原因。
2 骨不連的治療方法
2.1 保守治療
(1)低強(qiáng)度脈沖式超聲波療法(LIUS):LIUS作為無創(chuàng)輔助治療手段在治療骨不連方面的效果是顯著的,超聲波可改變細(xì)胞膜對(duì)離子通透性,激活第二信使,促進(jìn)骨痂生成[12]。另外脈沖式超聲波還可刺激骨折斷端分泌更多的血管生長(zhǎng)因子促使更多新生血管形成,進(jìn)一步改善斷端營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給和清除代謝產(chǎn)物,從而使細(xì)胞的增殖和分化得到加強(qiáng)和提高,增強(qiáng)局部成骨作用刺激骨痂生成。作為一種可行的治療手段,它可以免去患者再次手術(shù)的痛苦,但是以LIUS方法治療的患者骨不連愈合時(shí)間一般偏長(zhǎng)。(2)電刺激療法:電刺激及電磁波療法治療骨不連方便經(jīng)濟(jì),可分為侵入式和非侵入式兩種刺激儀。國內(nèi)臨床上已有成熟的脈沖式電磁治療儀,非侵入性電刺激儀較為常用。通過電刺激使斷端開放生理性關(guān)閉的微血管,使骨折斷端局部血供得到有效改善,增加局部新陳代謝和骨細(xì)胞增殖分化,刺激鈣鹽沉積,降低破骨細(xì)胞活性,加快骨基質(zhì)蛋白生成[13]。電刺激幾乎適用于臨床上遇到的各種類型骨不連,最終療效因不同骨折部位也不盡相同。(3)高壓氧療法:研究發(fā)現(xiàn),骨折后斷端氧分壓較受傷前明顯降低,當(dāng)骨折愈合骨髓腔完全重建后氧分壓又進(jìn)一步恢復(fù)正常。高壓氧治療能夠增加骨不連部位組織氧分壓、氧含量,局部細(xì)胞缺氧狀態(tài)得到改善、消除微循環(huán)障礙、促使組織間水腫消退,進(jìn)而使受損組織功能逐漸恢復(fù)和提升。單純應(yīng)用高壓氧治療骨折延遲愈合及骨不連的病例時(shí),效果未見明顯改善,合理配合其他刺激方法可以提高高壓氧對(duì)于促進(jìn)局部血管生長(zhǎng)、限制感染、促進(jìn)愈合等方面的優(yōu)勢(shì),故合理應(yīng)用高壓氧作為輔助手段治療骨不連是可行的[14]。(4)體外沖擊波治療:體外沖擊波治療屬非侵襲性且并發(fā)癥少的治療手段,在分子生物水平作用機(jī)制研究較深入,體外沖擊波直接作用于骨組織,導(dǎo)致斷端骨裂和微骨折,局部形成血腫,局部炎癥反應(yīng)增加,炎性介質(zhì)和骨生長(zhǎng)因子釋放增加,促進(jìn)骨誘導(dǎo)蛋白的表達(dá),加強(qiáng)誘導(dǎo)成骨的作用進(jìn)而刺激骨折部位,加速骨痂生成。骨不連愈合受體外沖擊波能量級(jí)別的影響較大,過大或過小都會(huì)影響骨的愈合[15]。(5)經(jīng)皮自體紅骨髓移植:自體紅骨髓具有取材方便、來源廣泛、供區(qū)并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、不受軟組織條件限制等優(yōu)點(diǎn)。紅骨髓內(nèi)含有大量的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone?marrow?stoma?cells,BMSCs)[16~17],具有成骨細(xì)胞分化潛能,可分泌多種細(xì)胞因子,促進(jìn)血管生成、加快骨折愈合,具有治療骨不連的能力,因此紅骨髓不但自己有成骨作用,還可誘導(dǎo)刺激骨折處其他組織細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楣羌?xì)胞,大大提高了局部成骨能力。由于自體骨髓來源豐富,操作方法簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,花費(fèi)較低,并且不存在倫理學(xué)以及免疫反應(yīng)方面的問題,具有廣闊的應(yīng)用前景。(6)富血小板血漿(PRP):PRP是通過離心自體血而得到的含有高濃度血小板的血漿,含有大量白細(xì)胞和纖維蛋白,激活的血小板還能分泌血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和上皮生長(zhǎng)因子等多種生長(zhǎng)因子,這些生物學(xué)因素通過改善局部微環(huán)境,吞噬細(xì)菌,清除壞死組織,構(gòu)建組織修復(fù)所需的三維結(jié)構(gòu)[18~19],加速組織修復(fù),減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。PRP療法操作簡(jiǎn)單、損傷小,近年來受到了越來越多的關(guān)注。
2.2 手術(shù)治療
盡管物理治療和生物學(xué)治療近年來取得了可喜的療效,但針對(duì)一些患肢存在畸形、分離、短縮等情況必須借助外科手術(shù)才可解決。手術(shù)方法包括鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、外固定支架、雙鋼板治療、髓內(nèi)釘輔助小鋼板治療等術(shù)式。(1)骨移植:骨移植物通過成骨作用、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用支持新骨的形成。植骨可分為自體骨移植、同種異體骨移植、人工骨移植等。自體骨又分為帶血運(yùn)骨移植和不帶血運(yùn)兩種。植骨通過其生物學(xué)功能促進(jìn)骨不連的愈合,首先骨傳導(dǎo)作用,即構(gòu)建新骨沉積和斷端長(zhǎng)入的橋梁;其次通過骨誘導(dǎo)作用促進(jìn)成骨,達(dá)到骨生成的作用[6,8~9]。自體松質(zhì)骨成骨能力強(qiáng),它具有骨傳導(dǎo)(基質(zhì)和蛋白質(zhì))的特性,同時(shí)又含有骨原細(xì)胞,是一種理想的非結(jié)構(gòu)性植骨材料。但常常受限于供區(qū),無法提供足夠的骨量。將同種異體骨同自體骨1∶1混合應(yīng)用于非結(jié)構(gòu)性植骨也是一種選擇。帶血管骨移植提供植骨材料,還保證了移植物血運(yùn),屬于活骨移植,可以提供更多的成骨性生長(zhǎng)因子,帶血管的腓骨段移植最為常用,適用于較大骨缺損病例,腓骨呈三角形,主要由皮質(zhì)骨構(gòu)成,可以提供良好的力學(xué)強(qiáng)度[20~22]。同種異體骨、異種骨及人工替代骨材料的出現(xiàn)解決了自體骨來源不足的主要問題,但這些材料生物活性差,多數(shù)情況下僅起傳導(dǎo)作用,BMP?被認(rèn)為是目前最好的骨移植替代材料,它具有較好的誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化、促進(jìn)骨愈合的功能,臨床上比較廣泛應(yīng)用的以BMP-2?和BMP-7為主[4]。(2)內(nèi)固定技術(shù):植骨同時(shí)結(jié)合合理內(nèi)固定不但能減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞,而且通過生物學(xué)及機(jī)械環(huán)境方面的結(jié)合更利于骨折愈合。解剖鎖定鋼板在骨不連的治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在生物力學(xué)上,相對(duì)于普通加壓鋼板,鎖定鋼板系統(tǒng)設(shè)計(jì)成能將負(fù)荷下內(nèi)固定的剪切力轉(zhuǎn)換為螺釘與骨之間的壓力,這種力學(xué)轉(zhuǎn)換有利于骨折的固定,皮質(zhì)骨對(duì)抗壓縮負(fù)荷強(qiáng)于剪切負(fù)荷;而且,鎖定螺釘?shù)慕嵌确€(wěn)定性能將所承受應(yīng)力更有效地分散于各個(gè)組件,避免了單個(gè)骨-螺釘界面的應(yīng)力集中,這些方面使得鎖定鋼板系統(tǒng)的總體固定力度等于所有單個(gè)骨螺釘接觸面固定力度的總和。鎖定鋼板系統(tǒng)充當(dāng)了一種內(nèi)置的外固定架角色,可以采用MIPPO技術(shù)置入,減少了對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞,也可作為髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的選擇[10,23]。髓內(nèi)釘治療骨折具有明顯生物力學(xué)優(yōu)勢(shì),其中心性固定的特點(diǎn)可以允許更早的負(fù)重活動(dòng)[24]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定造成的骨不連可以通過更換大直徑的髓內(nèi)釘、單純斷端新鮮化植骨、髓內(nèi)釘動(dòng)力化、改為鋼板固定以及斷端附加小鋼板等方法治療。肥大型骨不連主要原因在于生物力學(xué)不穩(wěn)定,擴(kuò)髓更換大一號(hào)髓內(nèi)釘被認(rèn)為是首選方法,擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥含有豐富的成骨活性因子,大直徑的髓內(nèi)釘提供了更加穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境,具有切口小、無需額外植骨、術(shù)后可早期負(fù)重及功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。髓內(nèi)釘動(dòng)力化僅適應(yīng)于力學(xué)穩(wěn)定的髓內(nèi)釘術(shù)后造成的骨不連,如橫型骨折、短斜型骨折等。不少學(xué)者認(rèn)為髓內(nèi)釘附加鋼板技術(shù)增加了斷端旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性,為骨痂生成提供了更加穩(wěn)定的力學(xué)穩(wěn)定性[25];同時(shí)對(duì)斷端還可以進(jìn)行充分的清理和植骨,改善骨折愈合生物學(xué)環(huán)境。(3)外固定技術(shù):對(duì)于感染性骨不連,應(yīng)用髓內(nèi)釘及鋼板螺釘系統(tǒng)治療后期感染率較高,外固定則是較佳的一種選擇,Ilizarov外固定架是治療感染性骨不連的一種非常有效的方法,特別是在伴有骨缺損、短縮或畸形時(shí)。近年來根據(jù)Ilizarov原理設(shè)計(jì)的外固定架也用于治療骨不連,特別是伴有感染時(shí),單一平面連接的混合環(huán)狀外固定架解決了Ilizarov外固定架復(fù)雜的操作問題。外固定架可作為臨時(shí)或終極的固定方法,其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較小,不干擾或較少干擾斷端周圍的軟組織,可以更好地保護(hù)患處血運(yùn),而且多平面組合固定能糾正畸形并提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。缺點(diǎn)在于:為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定要求,外固定支架往往過于笨重,不便于患者的行動(dòng)和生活。另外,過長(zhǎng)的治療時(shí)間常導(dǎo)致針道感染和神經(jīng)損傷[26~27]。
3 小結(jié)及展望
目前骨不連治療以內(nèi)固定自體骨植骨治療為主。隨著對(duì)骨折基礎(chǔ)和臨床研究的深入及生物工程技術(shù)的發(fā)展,骨不連在治療方法上取得了很大的進(jìn)步。骨折愈合的因素由三點(diǎn)理論(成骨性細(xì)胞、成骨性生長(zhǎng)因子及生物學(xué)支架)轉(zhuǎn)變?yōu)榱庑胃拍畹奶岢觯盅a(bǔ)充了最佳的機(jī)械學(xué)環(huán)境這一重要因素??梢姽琴|(zhì)再生的本質(zhì)是生物學(xué)和生物力學(xué)作用的聯(lián)合,在促進(jìn)骨折愈合和治療骨不連中,生物力學(xué)療法及生物學(xué)療法應(yīng)該配合使用,特別是生物學(xué)資源的使用應(yīng)予以足夠重視。多因素刺激新骨生成和新血管生成能重建骨骼和軟組織缺損,有效的治療措施包括生物材料支架、生長(zhǎng)因子、優(yōu)化力學(xué)環(huán)境和適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)??煽康墓钦塾鲜枪δ芸祻?fù)的一個(gè)重要因素,而力學(xué)、生物力學(xué)和生物學(xué)諸因素良好的結(jié)合對(duì)骨折愈合有著非常重要的影響。骨不連治療的首要目標(biāo)是愈合,并非唯一目標(biāo),骨折的愈合伴發(fā)相鄰關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等使肢體缺乏功能,無法使患者達(dá)到最終的滿意結(jié)果,長(zhǎng)期骨折不愈合造成的心理創(chuàng)傷也應(yīng)受到關(guān)注。因此在臨床治療骨不連過程中,人文心理關(guān)懷和康復(fù)醫(yī)學(xué)的適時(shí)介入,才能取得更好的療效。
參 考 文 獻(xiàn)
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(收稿日期:2020-02-16 修回日期:2020-03-11)
(編輯:梁明佩)
基金項(xiàng)目:廣西高等學(xué)校高水平創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)“骨與關(guān)節(jié)退行性疾病基礎(chǔ)和臨床綜合研究團(tuán)隊(duì)”資助項(xiàng)目(桂教師范〔2019〕52號(hào));湛江市非資助科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(2018B101)
作者簡(jiǎn)介:楊成亮,男,主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,研究方向:四肢多發(fā)骨折、髖關(guān)節(jié)置換。E-mail:stbyyl@126.com
通信作者:唐毓金。E-mail:tagnyujin196709@163.com
[本文引用格式]楊成亮,劉佳,藍(lán)常貢,等.骨不連原因及治療研究進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué),2020,48(5):389-392.