李帆　閆華楠　張宏偉　郭永澤

【摘要】 目的 探討生大黃聯(lián)合低劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（PGEP）溶液清潔腸道的效果，觀察生大黃在降低費(fèi)用的同時(shí)，是否可以保證腸道清潔度，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，是否優(yōu)于單純口服PGEP溶液。

方法 選取就診于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行腸鏡檢查的患者123例，隨機(jī)分為A、B兩組，A組64例，B組59例，腸道準(zhǔn)備方法：A組僅用PGEP，B組用3?g生大黃+低劑量PGEP，比較兩組患者腸道清潔度、腸道氣泡含量及可視程度、耐受性等評(píng)分和不良反應(yīng)、夜間睡眠情況。

結(jié)果 兩組腸道氣泡含量及可視程度評(píng)分、不適程度評(píng)分、睡眠時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組全結(jié)腸液體評(píng)分、渥太華腸道準(zhǔn)備量表（OBPS）評(píng)分、耐受評(píng)分均高于B組（P<0.05）。兩組患者惡心程度、腹脹程度、夜間蘇醒次數(shù)比較，A組均多于B組（P<0.05）。

結(jié)論 腸鏡檢查前使用生大黃聯(lián)合低劑量PGEP進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可明顯提高腸道清潔質(zhì)量，減少結(jié)腸鏡檢查前的不良反應(yīng)，提高患者耐受程度，且明顯提高患者夜間睡眠的連續(xù)性，是一種安全、有效的腸道準(zhǔn)備方案。

【關(guān)鍵詞】 腸道準(zhǔn)備;結(jié)腸鏡檢查;大黃;復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散

中圖分類(lèi)號(hào)：R574.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.008

Clinical?effect?of?rhubarb?combined?with?low-dose?PGEP?on?intestinal?cleaning

LI?Fan.1，YAN?Huanan.1，ZHANG?Hongwei.2，GUO?Yongze.2

（1.School?of?Clinical?Medicine，2.Gastroenterology?Department?of?Affiliated?Hospital，Hebei?University?of?Engineering，Handan?056002，Hebei，China）

【Abstract】 Objective To?explore?the?effect?of?rhubarb?combined?with?low-dose?polyethylene?glycol?electrolyte?powder（PGEP）?on?intestinal?cleaning，and?to?observe?whether?rhubarb?can?ensure?intestinal?cleanliness?and?reduce?the?incidence?of?adverse?reactions?while?reducing?costs，and?whether?it?is?superior?to?PGEP?solution?alone.

Methods A?total?of?123?patients?who?underwent?colonoscopy?in?the?Affiliated?Hospital?of?Hebei?University?of?Engineering?were?selected?and?included?in?this?study.They?were?randomly?divided?into?two?groups：?group?A（64?cases）?and?group?B（59?cases）.Intestinal?preparation?methods：?patients?in?the?group?A?were?only?treated?with?PGEP，and?patients?in?the?group?B?were?treated?with?rhubarb（3?g）?+?low-dose?PGEP.And?then，?intestinal?cleanliness?scores，intestinal?bubble?volume?and?visual?degree，tolerance?and?adverse?reactions，and?nocturnal?sleep?of?patients?were?compared?between?the?two?groups.

Results There?was?no?statistically?significant?difference?in?intestinal?bubble?volume，visual?degree，discomfort?score?and?sleep?duration?between?the?two?groups（P>0.05）.The?total?colonic?fluid?score，Ottawa?bowel?preparation?scale（OBPS）score?and?tolerance?score?in?the?group?A?were?higher?than?those?in?the?group?B（P<0.05）.The?degree?of?nausea?and?abdominal?distention?of?the?group?A?was?more?severe?than?that?of?the?group?B，and?the?times?of?waking?up?at?night?were?more?in?the?group?A?than?in?the?group?B（P<0.05）.

Conclusion Before?colonoscopy，rhubarb?combined?with?low-dose?PGEP?can?significantly?improve?the?quality?of?intestinal?cleaning，reduce?adverse?reactions，improve?the?tolerance?of?patients，and?significantly?improve?the?continuity?of?sleep?at?night，which?is?a?safe?and?effective?solution?for?intestinal?preparation.

【Key?words】 intestinal?preparation;colonoscopy;Rhubarb;PGEP

充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)腸道黏膜的觀察至關(guān)重要，對(duì)提高腸道病變的檢出率有重要意義[1]。最理想的腸道清潔效果應(yīng)該是清潔后的腸道只有少量腸液，無(wú)固體成分，同時(shí)患者的耐受性好，不良反應(yīng)少。目前復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene?glycol?electrolyte?powder，PGEP）為應(yīng)用最廣泛的清潔腸道溶液，具有潤(rùn)滑腸道、軟化糞便的功效，可達(dá)到快速導(dǎo)瀉、清潔腸道的效果，是目前常用且有效的腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備用藥[2]。但臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，單純使用PGEP的腸道清潔效果往往不盡如人意[3]。國(guó)外指南推薦采用4?L?PGEP溶液清腸方案，清潔效果好，不易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，安全，便于攜帶[4]。但缺點(diǎn)也很明顯：劑量大，口感差，患者耐受度較差，不良反應(yīng)發(fā)生率較高[5]。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南建議：伴有長(zhǎng)期便秘的患者可采用分次預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物可提高效果[6]。大黃可治療便秘及促進(jìn)排便，并且《中藥藥理學(xué)》中提到：大黃通過(guò)下調(diào)水通道蛋白，增加糞便的含水量和體積，發(fā)揮瀉下功能;刺激胃壁神經(jīng)及腸黏膜下神經(jīng)叢，使腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，有類(lèi)乙酰膽堿樣作用，可抑制電解質(zhì)從腸腔轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，使水分滯留在腸腔[7]。所以目前認(rèn)為大黃不僅有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的功能，而且還有類(lèi)似滲透性清潔劑的部分作用。所以本研究應(yīng)用生大黃聯(lián)合低劑量PGEP溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，了解清潔效果及效率，觀察大黃在保證腸道清潔度的同時(shí)，是否可以減少不良反應(yīng)，是否比單純口服PGEP溶液更具優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年12月至2019年3月就診于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院需行腸鏡檢查的患者，選取18～70歲患者123例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹瀉或便秘者;②炎癥性腸病、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、腸梗阻、消化道大出血、腸瘺或廣泛腹腔粘連者;③口服非甾體抗炎藥者，妊娠期婦女，年老體衰、有嚴(yán)重心腦血管疾病者，腹腔或腸道手術(shù)者（不包括內(nèi)鏡手術(shù)）;④精神病及不能配合檢查者以及不愿參加試驗(yàn)的患者[8]。分組情況：將123例患者采用投硬幣方法隨機(jī)分為兩組，A組64例，B組59例，兩組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 處理措施

所有患者腸鏡檢查前1?d均行半流質(zhì)飲食，不限制飲水，檢查前1?d晚餐后開(kāi)始禁食。藥物口服方法：（1）復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)，規(guī)格為每盒3包：A包2.42?g、B包7.14?g、C包60?g），溶化于1?L溫水中，大約1?h內(nèi)服完;（2）大黃（產(chǎn)地：四川，生產(chǎn)企業(yè)：保定商宇藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：074180801，生產(chǎn)日期：20180831，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)藥典》2015年版一部），經(jīng)粉碎機(jī)（200?g搖擺式中藥粉碎機(jī)AK-400A，轉(zhuǎn)速：25?000/min，溫嶺市奧力中藥機(jī)械有限公司）粉碎后，稱(chēng)取3?g放入無(wú)紡布過(guò)濾包，以500?mL開(kāi)水沖泡15?min后所得溶液（以下稱(chēng)大黃浸液）。給藥方法：A組于腸鏡檢查前1?d?19：00口服PGEP溶液1000?mL，次日4：00～6：00口服PGEP水溶液2000?mL。B組：腸鏡檢查前1?d?19：00口服大黃浸液500?mL，次日4：00～6：00口服PGEP溶液2000?mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道清潔效果評(píng)定

采用目前國(guó)內(nèi)外常用的渥太華腸道準(zhǔn)備量表（Ottawa?bowel?preparation?scale，OBPS）來(lái)評(píng)價(jià)患者腸道清潔程度，評(píng)價(jià)方法：共分為5個(gè)等級(jí)，0分為非常好，無(wú)液體或固體物質(zhì)殘留;1分為好，有少量液體或固體殘?jiān)?，所有黏膜可?jiàn);2分為一般，有液體和固體殘?jiān)槲罂梢?jiàn)所有黏膜;3分為差，有大量液體或固體殘?jiān)?，灌注和抽吸后可?jiàn)所有黏膜;4分為極差，有大量固體殘?jiān)?，灌注和抽吸后仍有部分黏膜不可?jiàn)。分別對(duì)左半結(jié)腸（直腸及乙狀結(jié)腸）、中段結(jié)腸（橫結(jié)腸及降結(jié)腸）、右半結(jié)腸（盲腸及升結(jié)腸）進(jìn)行評(píng)分。腸腔內(nèi)液體總量共分為3個(gè)等級(jí)，0分為少量，1分為中等量，2分為大量。以上四個(gè)數(shù)值之和即為OBPS總分（0～14分），總分越高，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量越差，對(duì)結(jié)腸鏡檢查的醫(yī)生采用盲法，醫(yī)生不了解研究對(duì)象的分組情況，結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后立即記錄OBPS得分[9]。

1.3.2 腸道氣泡含量及可視程度的評(píng)定

采用國(guó)內(nèi)外常用的腸道氣泡含量及可視程度量表[10]來(lái)評(píng)價(jià)患者腸道氣泡含量及可視程度。評(píng)價(jià)方法：0分，腸腔內(nèi)沒(méi)有氣泡;1分，有一些氣泡，無(wú)視野限制;2分，比較多氣泡，視野限制適中;3分，大量氣泡，嚴(yán)重影響視野。

1.3.3 耐受性及不良反應(yīng)評(píng)定

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式隨訪記錄每位患者服藥后的胃腸道不良反應(yīng)，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。醫(yī)師記錄腸道準(zhǔn)備中不良反應(yīng)情況：包括惡心、腹脹、腹痛、出冷汗、饑餓感、頭暈和心悸等，并進(jìn)行評(píng)分，0分，無(wú)不適;1分，輕度不適;2分，中度不適;3分，重度不適。腸道準(zhǔn)備后由患者填寫(xiě)腸道準(zhǔn)備過(guò)程感受問(wèn)卷，0分，無(wú)不適;1分，輕度不適;2分，可耐受;3分，不能耐受，并詢問(wèn)是否愿意再次以同法行腸道準(zhǔn)備[11]。

1.3.4 夜間睡眠時(shí)間評(píng)定

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的形式記錄每位患者服用藥物后的夜間睡眠情況，包括總睡眠時(shí)長(zhǎng)及睡眠中蘇醒次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用?SPSS?25.00統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比（%）表示，定量資料服從正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25～P75）]表示;組間比較使用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 腸道清潔度、氣泡含量及可視程度和耐受性評(píng)分

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，全結(jié)腸液體評(píng)分A組高于B組（Z=-3.024，P<0.01）;OBPS評(píng)分A組高于B組（Z=-2.398，P<0.05）;氣泡含量及可視程度評(píng)分、不適評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;耐受性評(píng)分比較，A組高于B組（Z=-2.125，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 睡眠時(shí)長(zhǎng)、夜間蘇醒次數(shù)及準(zhǔn)備過(guò)程不良反應(yīng)發(fā)生情況

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者的惡心次數(shù)A組多于B組（Z=-2.623，P<0.01）;腹脹次數(shù)A組多于B組（Z=-2.941，P<0.01）;夜間蘇醒次數(shù)A組多于B組（Z=-2.908，P<0.01）;其余臨床不良反應(yīng)兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

電子結(jié)腸鏡檢查是目前臨床診斷及治療結(jié)腸疾病的主要方式。所以，保障結(jié)腸鏡診斷的準(zhǔn)確性和操作的安全性，腸道清潔質(zhì)量起決定性作用。傳統(tǒng)的腸道清潔方法有很多種，如甘露醇、硫酸鎂、番瀉葉、磷酸鈉鹽口服，生理鹽水、甘油灌腸等，但以上方法不良反應(yīng)常見(jiàn)，?如腹痛、腹脹、嘔吐等，尤其對(duì)于老年患者，這部分人群多伴有心腦腎等慢性疾病，并且灌腸方式通常需要多次，且對(duì)肛周及直腸刺激較大，甚至產(chǎn)生損傷，并易造成腸道清潔度差、水電解質(zhì)平衡紊亂、心腎負(fù)荷增加，進(jìn)而有可能誘發(fā)心血管意外等風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，有效的腸道清潔方案是順利完成結(jié)腸鏡檢查及治療的不可或缺的條件。

目前，PGEP是國(guó)內(nèi)外最受推薦的腸道清潔劑，是一種等滲的、不可吸收的非分泌性腸道清潔劑，對(duì)胃腸黏膜幾乎沒(méi)有損傷，對(duì)血容量和水電解質(zhì)代謝影響小，口服后腸內(nèi)無(wú)氣體、胃腸道癥狀輕微[13]，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，可安全有效地清潔腸道[14]。然而此方案需要飲用大量的液體，患者的耐受性和依從性明顯降低[15]。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純使用PGEP行腸道準(zhǔn)備時(shí)腸腔內(nèi)殘留液體較多，尤其對(duì)于老年或慢性便秘患者，其腸道清潔程度較低，影響進(jìn)鏡觀察，因此，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量仍是一個(gè)重要問(wèn)題。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南[6]建議：伴有長(zhǎng)期便秘的患者分次預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物可提高效果，所以本研究選用了生大黃作為緩瀉劑對(duì)腸鏡檢查患者提前進(jìn)行促進(jìn)腸道蠕動(dòng)處理，以達(dá)到預(yù)先處理的作用。

本研究在收集患者基本情況方面，針對(duì)性別、年齡及是否患高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病方面進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示兩組無(wú)明顯差異，具有可比性，未對(duì)其他可能影響腸道清潔度的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。由于本研究旨在考察有無(wú)生大黃的差異性，所以在選取受試者方面，盡量排除了有可能會(huì)影響腸道清潔效果評(píng)價(jià)的相關(guān)因素的患者。

本研究在腸道清潔過(guò)程中，考慮到患者的就醫(yī)焦慮及恐懼，為了盡可能保證患者按照服藥方式服藥，服藥前均針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行一對(duì)一詳細(xì)的解釋工作，穩(wěn)定焦慮情緒，詳細(xì)說(shuō)明腸道準(zhǔn)備的流程[16]。結(jié)果顯示，聯(lián)合使用生大黃+低劑量PGEP方法，其腸道清潔質(zhì)量較單用PGEP組好，全結(jié)腸內(nèi)水量明顯少于后者，而且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單用PGEP組，并具有良好的服藥耐受性。另外，部分患者口服PGEP后出現(xiàn)明顯腹脹，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，影響患者腸道準(zhǔn)備體驗(yàn)及腸道準(zhǔn)備效果。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用治療便秘的藥物可改善PGEP的腸道清潔效果，尤其對(duì)于中藥成分進(jìn)行腸道清潔目前尚未明確最佳的用法、用量。在本課題中我們?cè)诮Y(jié)腸鏡檢查前1?d開(kāi)始預(yù)先使用3?g大黃浸液500?mL，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減輕便秘，達(dá)到預(yù)先緩瀉作用，同時(shí)，在咨詢中醫(yī)科醫(yī)生后，認(rèn)為3?g生大黃浸液不足以讓患者產(chǎn)生腹痛等不適癥狀，結(jié)果證實(shí)3?g生大黃浸液產(chǎn)生的腹痛癥狀和單獨(dú)應(yīng)用PGEP組無(wú)明顯差異，可提高PGEP的腸道清潔程度，并且預(yù)先使用生大黃浸液可明顯減少腸道準(zhǔn)備的口服藥物溶液劑量，從而減輕老年人的液體容量負(fù)荷。此方法簡(jiǎn)單、方便、安全、有效，是一種較為理想的腸道準(zhǔn)備方法，在臨床實(shí)踐中易推廣。劉何春等[17]研究發(fā)現(xiàn)生大黃的主要成分以大黃蒽醌類(lèi)衍生物為主，包括大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素和大黃素甲醚以及大黃酚等，其重要活性成分是蒽醌類(lèi)化合物及其衍生物，此外，還含有單糖、多糖、蛋白質(zhì)、揮發(fā)油等有機(jī)物及電解質(zhì)等?？诜簏S后，其結(jié)合型蒽醌不能在小腸吸收，直接進(jìn)入結(jié)腸并發(fā)揮作用，被迅速酵解成大黃酸蒽酮，刺激腸黏膜及腸神經(jīng)叢，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)而產(chǎn)生致泄作用。大黃等蒽醌類(lèi)藥物成分具有膽堿樣作用，通過(guò)作用于腸平滑肌上的相關(guān)受體起到興奮作用，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。另外，大黃還能夠抑制結(jié)腸血管活性腸肽（VIP）的釋放，升高血清P物質(zhì)（SP）、乙酰膽堿酯酶（AchE）的水平，增加結(jié)腸動(dòng)力，促進(jìn)排便[18]。但有文獻(xiàn)[19]指出，長(zhǎng)期借助大黃等蒽醌類(lèi)瀉藥排便，會(huì)造成大劑量蒽醌類(lèi)物質(zhì)長(zhǎng)期蓄積于體內(nèi)，使患結(jié)腸黑變病人群上升。李冉[20]研究發(fā)現(xiàn)，在腸道手術(shù)前讓患者服用含有大黃的承氣湯進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，其腸道清潔效果好，并且還可以改善腸道血流供應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，利于患者的術(shù)后恢復(fù)。生大黃中的大黃素還可以抑制白細(xì)胞介素1β（IL-1β）的分泌，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道黏膜的恢復(fù)[21]。在本課題中，僅單次少量應(yīng)用生大黃作為腸道清潔劑，并不會(huì)對(duì)患者腸道產(chǎn)生嚴(yán)重致病的情況，在單次少量應(yīng)用的情況下，認(rèn)為致病因素可以忽略。并且生大黃作為臨床治療慢性便秘常用藥物對(duì)于腸鏡檢查患者來(lái)說(shuō)，益處還有很多，金蘭[22]提到大黃有調(diào)節(jié)免疫、清除氧自由基、抑菌抗炎抗病毒、保肝利膽、保護(hù)心腦血管、改善微循環(huán)、抗腫瘤等作用。而何群等人[23]驗(yàn)證了大黃可抑制致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)，減少腸道細(xì)菌移位，保護(hù)腸道內(nèi)正常菌群的平衡。同時(shí)，大黃還具有促進(jìn)胰腺分泌，降血壓、血糖、血脂及消炎殺菌的功效，對(duì)慢性腎功能不全患者可以幫助治療氮質(zhì)血癥，還有明顯提高機(jī)體免疫力、抗衰老、延年益壽的功效[24]。在針對(duì)慢性腎功能不全等病患時(shí)，可以優(yōu)先考慮應(yīng)用大黃進(jìn)行腸道清潔。

我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)，腸鏡檢查患者服用生大黃浸液后，同樣存在干嘔的情況，考慮可能部分人群對(duì)于大黃這種中藥成分的口感仍存在不能接受的現(xiàn)象。并且在隨后服用PGEP過(guò)程中由于一次性飲用大量水，導(dǎo)致惡心及嘔吐現(xiàn)象不可避免，從而加重了患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程及檢查過(guò)程中的不適體驗(yàn)，造成了一定程度的心情焦慮。因此，我們希望今后能在以下兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)一步研究：（1）探討生大黃或其他腸道清潔藥物的不同劑量對(duì)于腸道準(zhǔn)備效果的影響。（2）是否能在保證腸道清潔程度的同時(shí)能夠改善口感及減少飲水量，進(jìn)而能夠減輕不良反應(yīng)，提高患者腸道準(zhǔn)備體驗(yàn)。未來(lái)研究中可增加樣本數(shù)量及實(shí)驗(yàn)分組，調(diào)整飲用生大黃浸液的時(shí)機(jī)，尋找最佳食用劑量及水量;或者增加某種口味調(diào)節(jié)劑改善飲用體驗(yàn)。

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（收稿日期：2019-10-14 修回日期：2020-02-25）

（編輯：潘明志）

作者簡(jiǎn)介：李帆，男，碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)鏡及消化疾病的診治。E-mail：841612143@qq.com

[本文引用格式]李帆，閆華楠，張宏偉，等.生大黃聯(lián)合低劑量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道的臨床效果[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（5）：357-362.