孫遠征，于天洋，周 琛，祝鵬宇△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

假性延髓麻痹又稱上運動神經(jīng)元性延髓麻痹，是腦出血患者的一種常見并發(fā)癥，多因病變損及雙側(cè)上運動神經(jīng)元[1],導(dǎo)致延髓內(nèi)運動性神經(jīng)核失去上一級支配，而發(fā)生舌、咽喉部肌肉癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等為主的一組病癥[2]。該病最常見的癥狀是吞咽和構(gòu)音功能的障礙，有研究表明中風(fēng)病患者中有14%～71%伴有假性延髓麻痹吞咽障礙[3]。吞咽功能障礙可直接影響患者的食物攝入和營養(yǎng)吸收，多數(shù)只能通過鼻飼進食水，給患者帶來很大的不便和痛苦，且容易發(fā)生反流及誤吸，增加發(fā)生吸入性肺炎的可能性，造成肺部感染，甚則危及生命。構(gòu)音障礙則使患者與他人的正常溝通受到影響，往往會在一定程度上阻礙治療過程的順利進行。由此可見，應(yīng)用合理有效的治療手段對本病的預(yù)后意義重大。經(jīng)過多年的研究顯示，筆者采用于氏項針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方法治療腦出血后假性延髓麻痹患者的吞咽困難和構(gòu)音障礙，已取得了一定的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次臨床觀察的90例患者均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科病房于2015年10月—2018年10月收治病例。根據(jù)患者就診的先后次序，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組均為45例。治療組男36例，女9例，平均年齡(59.44±6.31)歲，平均病程(19.09±1.61)d。對照組男34例，女例11例，平均年齡(60.87±6.34)歲，平均病程(33.18±8.52)d。兩組在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》[4]：①吞咽困難伴飲水返嗆、言語、構(gòu)音障礙；②軟腭、咽喉肌、舌肌等運動障礙但無肌肉萎縮；③咽反射存在但軟腭反射減弱或消失；④腦干病理反射陽性；⑤單次或多次腦血管病發(fā)作史。符合①及②～⑤中任意2項即可診斷。

1.2.2 腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照《中國腦血管病防治指南》[5]制定：①多在動態(tài)下急性起病；②突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、惡心、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征；③頭CT示血腫為高密度影，邊界清晰，血腫吸收后表現(xiàn)為低密度影。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭CT或MRI檢查符合腦出血和假性延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②假性延髓麻痹首次發(fā)病者；③年齡30～75歲；④發(fā)病時間14～21 d；⑤無意識障礙，生命體征相對穩(wěn)定，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑥吞咽功能評定0級以上，構(gòu)音功能評定Ⅰ級以上，未發(fā)生嚴重肺部感染，不存在嚴重誤吸而可能危及生命的患者；⑦患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②存在嚴重的運動性失語或感覺性失語者；③既往有或同時合并影響吞咽和構(gòu)音功能的其他疾病，如食管腫瘤、重癥肌無力、格林-巴利綜合征、咽喉局部受損等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并嚴重的器質(zhì)性疾病或精神疾患者；⑥患有嚴重的高血壓病、糖尿病者；⑦2個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。

1.5 剔除和脫落原則

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②治療過程中發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，經(jīng)醫(yī)者判斷應(yīng)停止試驗者；③試驗中病情惡化或發(fā)生其他危重疾患使病情加重者；④依從性差或因個人原因中斷治療者。

1.6 治療方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括：降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物干預(yù)，鼻飼干預(yù)，調(diào)控血壓，吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀(YS1002C型)治療，有肢體活動障礙者進行肢體康復(fù)訓(xùn)練。

1.6.1 對照組 單純進行吞咽和語言康復(fù)訓(xùn)練治療。(1)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：①代償方法：口腔器官運動訓(xùn)練，包括舌、軟腭、咽喉、下頜運動練習(xí)；②溫度刺激：用冰凍棉刺激患者軟腭、舌根和咽后壁，指示其做空吞咽動作；③攝食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢進行咀嚼、吞咽食物，每次攝食后進行幾次空口吞咽，然后再繼續(xù)進食；④保護呼吸道方法訓(xùn)練：包括Mendelssohn動作、用力吞咽法、聲門上吞咽法訓(xùn)練，以延長吞咽時間、增加吞咽通道壓力、保護氣管；⑤吞咽姿勢控制訓(xùn)練。(2)語言康復(fù)訓(xùn)練：①構(gòu)音器官訓(xùn)練：舌訓(xùn)練(做舌伸縮、卷曲、舔腭動作)，唇部訓(xùn)練(做噘嘴、閉唇、圓唇等動作)，腭咽訓(xùn)練(捏住患者雙唇和鼻孔，囑其做鼓腮運動)，下頜運動訓(xùn)練(進行咀嚼、鼓腮 、張閉口等活動)；②語音訓(xùn)練：囑患者發(fā)“a”音，音量由小到大，盡量延長發(fā)音時間，并進行聲調(diào)變換，定期朗讀文章、收聽音頻進行韻律練習(xí)。2項康復(fù)訓(xùn)練均2次/d，以6 d為一療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1 d。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合于氏項針進行治療。選穴: 風(fēng)府穴、雙側(cè)風(fēng)池穴及其左右各1 cm處各取兩穴。操作：囑患者取坐位，頭部略向前傾斜，局部皮膚常規(guī)消毒后，醫(yī)者用0.35 mm×40 mm安迪牌無菌針灸針分別于各穴處向喉結(jié)方向刺入15～25 mm，其中雙側(cè)風(fēng)池穴及其左右各1cm處各取兩穴施以小幅度捻轉(zhuǎn)法，以咽喉部獲得針感為宜，針刺得氣后留針30 min。2次/d，以6 d為一療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 吞咽功能評分 參考洼田吞咽能力評定量表[6]，觀察指標(biāo)為食物類型、進食方式和時間以及幫助的人3項能夠減少誤吸發(fā)生的條件，根據(jù)患者依賴條件的減少數(shù)量分為6級。Ⅴ級：吞咽能力正常(5分)；Ⅳ級：注意進食方法和時間可控制誤吸(4分)；Ⅲ級：選擇恰當(dāng)食物可控制誤吸(3分)；Ⅱ級：具備兩種減少誤吸的條件且誤吸發(fā)生已經(jīng)減少(2分)；Ⅰ級：具備全部減少誤吸的條件且誤吸發(fā)生減少(1分)； 0級：任何條件下均發(fā)生吞咽困難或難以吞咽(0分)。

1.7.2 構(gòu)音功能評分 參考Frenchay構(gòu)音障礙評價量表[7]，根據(jù)患者反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語的損傷嚴重程度分為5級。0級：各項指標(biāo)十分低下，損傷程度極重(0～6分)；Ⅰ級：總分較低，構(gòu)音能力重度損傷(7～13分)；Ⅱ級：總分中等，構(gòu)音能力中度損傷(14～17分)；Ⅲ級：總分適度，構(gòu)音能力輕度損傷(18～26分)；Ⅳ級：構(gòu)音正常(27～28分)。

1.8 療效評價

1.8.1 吞咽功能療效評價 臨床痊愈：與吞咽困難相關(guān)的癥狀基本消失，功能達到V級；顯效：吞咽困難的相關(guān)癥狀明顯改善，功能提高2級及以上；有效：吞咽困難癥狀有所改善，功能提高1級；無效：吞咽困難癥狀及功能無改善。

1.8.2 構(gòu)音功能療效評價 臨床痊愈：構(gòu)音障礙相關(guān)癥狀基本消失，功能達到Ⅳ級；顯效：構(gòu)音障礙癥狀明顯改善，功能提高2級及以上；有效：構(gòu)音障礙癥狀有所改善，功能提高1級；無效：構(gòu)音障礙癥狀及功能無改善。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療期間治療組有1例患者因心臟病轉(zhuǎn)科治療自動退出本研究，最后納入統(tǒng)計的治療組實為44例；對照組有2例患者因肺炎轉(zhuǎn)院治療而退出本研究，最后納入統(tǒng)計的對照組實為43例。

2.1 兩組患者療前療后吞咽能力比較

由表1可知，兩組患者療前吞咽能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性；療后兩組患者吞咽能力評分與療前相比明顯提高(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后吞咽功能評分比較

注：與治療前相比，△P<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組患者療前療后構(gòu)音能力比較

由表2可知，兩組患者療前構(gòu)音能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，療后兩組患者構(gòu)音能力評分均較療前明顯提高(P<0.05)，且治療組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后構(gòu)音功能評分比較

注：與治療前相比，△P<0.05;與對照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者療后吞咽功能療效比較

由表3可知，兩組患者療后吞咽能力療效相比，治療組的總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療后吞咽功能療效比較 (例)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.4 兩組患者療后構(gòu)音功能療效比較

由表4可知，兩組患者療后構(gòu)音能力療效相比，治療組的總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療后構(gòu)音功能療效比較 (例)

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

假性延髓麻痹是腦出血患者常伴發(fā)的一組癥候群，因其吞咽功能及構(gòu)音功能受損，需要依靠鼻飼進食水，不僅會降低生活質(zhì)量，還會阻礙神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)進程，甚至大大增加了發(fā)生吸入性肺炎乃至危及生命的可能，因此采用切實有效的治療方法尤為重要。腦出血后假性延髓麻痹吞咽障礙是由于病變損傷了雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或支配舌肌及咽喉部肌群運動的上運動神經(jīng)元功能[8]，以致其對下運動神經(jīng)元的調(diào)控能力減弱，出現(xiàn)舌、咽喉運動無力，軟腭上抬受限，咀嚼肌麻痹，吞咽功能減弱，再加之食管括約肌和環(huán)甲咽肌痙攣，引起食物難以順利下咽，造成反嗆或誤吸[9]。構(gòu)音障礙則是由于支配言語肌肉的神經(jīng)纖維束受損，致使構(gòu)音器官的靈活性、協(xié)調(diào)性受到影響，出現(xiàn)發(fā)聲困難、發(fā)音不清、交流障礙等言語符號系統(tǒng)的特征性改變。臨床上西醫(yī)針對此病尚無確切有效的治療手段，患者進食多以鼻飼為主，但常因誘發(fā)呃逆和需要定期更換鼻飼管帶來的痛苦難以被患者所接受，適應(yīng)性較差[10]。而針刺作為腦出血及合并癥的有效療法之一，針對本病的治療具有安全無副作用、痛苦性小的優(yōu)勢，起到保護、修復(fù)神經(jīng)及調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的作用[11]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”范疇，多因風(fēng)痰竄絡(luò)、瘀血內(nèi)停而致脈絡(luò)閉阻或腎陽虛衰、陰血不足而致舌本失養(yǎng)，故咽喉閉塞不通，舌咽活動乏力，而見飲食咽下不利、舌強語蹇。因此，治療中應(yīng)予針刺之法，以達疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)和陰陽氣機之功。于氏頭針是于致順教授將頭部腧穴主治特點與大腦功能定位理論相結(jié)合，經(jīng)過多年大量臨床研究總結(jié)的一套治療方法，提出了“針場”假說和一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的整合作用理論[12]，并將頭部劃分為7個功能區(qū)，針刺相應(yīng)功能區(qū)可治療大腦不同部位受損導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。本研究中治療組采用于氏項區(qū)，共有7穴，分別為風(fēng)府、雙風(fēng)池以及風(fēng)池穴左右各1 cm處取兩穴，其直下即是延髓(支配吞咽運動的中樞)，主要用于治療吞咽困難、飲水反嗆、聲音嘶啞、言語不利等癥。風(fēng)府穴為督脈與陽維脈之會，舌部氣血之根本，腦竅經(jīng)氣輸注之處，民國時期《古法新解會元針灸學(xué)》[13]云:“風(fēng)府者，風(fēng)邪所入之府”，是護腦竅、制風(fēng)邪的重要門戶[14]，其位置離喉部較近，故針刺可散風(fēng)化濕、通關(guān)開竅，使飲食暢、言語利。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈之會，位于項中，主風(fēng)主陽，故局部取風(fēng)池為中心，既奏平熄內(nèi)風(fēng)、開竅通絡(luò)之功，又可升發(fā)陽經(jīng)之氣，使其上注入腦，濡養(yǎng)腦脈，則神識清，咽喉利，吞咽、構(gòu)音障礙自除。又因為足少陽膽經(jīng)在此穴與足太陽、手少陽相伴而行，且膽經(jīng)、三焦經(jīng)均循行過咽喉，故針刺風(fēng)池穴左右1 cm可擴大刺激范圍，達到補髓填精、通暢三焦的作用[15]，從而加強通利咽喉、調(diào)暢言語的效果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，于氏項針亦有腧穴解剖學(xué)依據(jù)，其區(qū)域淺層分布有枕動脈、枕靜脈和枕小神經(jīng)，深層有椎動靜脈、頸內(nèi)動脈和枕大小神經(jīng)分支，故針刺能夠促進神經(jīng)、功能的修復(fù)和血腫的吸收，解除血管痙攣，增加血流量，改善血液循環(huán)，促使腦血管側(cè)支循環(huán)的建立來發(fā)揮代償功能[16]。此外，針刺風(fēng)府穴可通過增強血漿纖溶系統(tǒng)活性來減少纖維蛋白含量，這有利于腦出血部位血塊的溶解和吸收[17]。風(fēng)池穴位于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi)，故針刺于氏項針7穴能夠?qū)⒋碳ねㄟ^傳入神經(jīng)元達到上運動神經(jīng)元[18]，促進腦干傳導(dǎo)和反射通路的修復(fù)和重建，增強效應(yīng)器的反應(yīng)，改善患者吞咽和構(gòu)音障礙[19]?？偠灾?，于氏項針中諸穴合用，共奏通經(jīng)絡(luò)以利局部、養(yǎng)腦神以調(diào)全身之功，有利于促進吞咽和構(gòu)音功能的恢復(fù)。

本研究中于氏項針聯(lián)合吞咽訓(xùn)練和語言康復(fù)訓(xùn)練，意在多途徑多靶點治療，其中吞咽訓(xùn)練從唇、舌、咽喉肌的運動、溫感刺激和聲帶、咳嗽活動方面加以鍛煉，可有效提高咽喉部肌肉運動的協(xié)調(diào)性，恢復(fù)相關(guān)肌肉功能，防止肌群萎縮，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，從而改善吞咽障礙[20]；語言康復(fù)訓(xùn)練針對構(gòu)音器官和發(fā)音技巧兩個角度來進行，能夠改善舌肌、咽喉部肌群的活動性和協(xié)調(diào)性，長期堅持可使患者的構(gòu)音功能逐漸恢復(fù)[21]，且有利于患者與家屬及醫(yī)護人員的溝通，對后續(xù)治療的有效進行起到重要作用[22]。這兩項康復(fù)訓(xùn)練都是目前臨床常用且有效的治療手段，與于氏項針聯(lián)合應(yīng)用起到綜合治療的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組與對照組患者的洼田吞咽能力評價量表評分和FRENCHAY構(gòu)音障礙評價量表較治療前明顯提高(P<0.05)，且2項評分的改善前組均優(yōu)于后組(P<0.05)，治療后2項評分的變化相比較前組均明顯優(yōu)于后組(P<0.05)，前組的吞咽功能和構(gòu)音功能總有效率也明顯高于后組(P<0.05)，說明于氏項針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不但能夠恢復(fù)腦出血后假性延髓麻痹患者的吞咽功能，同時對構(gòu)音障礙也有良好的治療作用，研究結(jié)果也證實二者的好轉(zhuǎn)趨勢是一致的。該治療方法具有操作簡單、易學(xué)、療效可靠、治療周期短、推廣性強的特點，可在腦出血導(dǎo)致假性延髓麻痹患者的治療中廣泛應(yīng)用。