黃佳，汪利群

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，病因復(fù)雜且尚不明確，臨床特征是高雄激素血癥、排卵障礙及卵巢多囊樣改變[1-2]。在育齡期PCOS患者常表現(xiàn)為不孕，最終部分患者需通過體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo Transfer，IVF-ET)受孕，在常規(guī)IVF-ET過程中多使用促性腺激素釋放激素拮抗劑方案(GnRH-ant方案)，但由于在促排卵或進(jìn)行IVF-ET時(shí)應(yīng)用大劑量促性腺激素(gonadotropins，Gn)誘導(dǎo)多個(gè)卵泡發(fā)育，易導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征(ovarian hypers-timulation syndrome，OHSS)的發(fā)生，OHSS的總體發(fā)生率可達(dá)23.3%[3]。本研究回顧性分析2015年10月—2017年10月我院行IVF-ET助孕的120例PCOS患者，比較促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)聯(lián)合不同劑量人體絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)誘導(dǎo)排卵的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年10月—2017年10月我院行IVF-ET助孕的PCOS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者均符合2003年P(guān)COS國際協(xié)作組制定的“PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)”及中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組制定的“多囊卵巢綜合征中國診療指南”；②PCOS患者均行IVF-ET；③控制性促排卵采用拮抗劑方案；④合并不孕癥者；⑤患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲者；②合并染色體異常、子宮內(nèi)膜異位癥、甲狀腺功能減退、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等影響生殖力疾病者；③男方染色體異常者；④臨床資料不全或缺失者。共納入PCOS患者120例。根據(jù)HCG日扳機(jī)藥物不同分為3組：A組46例；B組37例；C組37例。

1.2治療方法 所有患者均口服去氧孕烯炔雌醇片(商品名：媽富隆，南京歐加農(nóng)制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20080423)1個(gè)月，在月經(jīng)來潮之后第1天開始服用，每次1片，每天約同一時(shí)間口服，連續(xù)服用21 d后停藥7 d。并在口服媽富隆預(yù)處理后的月經(jīng)周期第2和第3天開始皮下注射注射用重組人促卵泡激素(商品名：果納芬，默克雪蘭諾有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20130055)，初始劑量75～150 U，抽血檢測促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體激素(luteinizing hormone，LH)、雌激素(estrogen，E2)，并行B超監(jiān)測，根據(jù)激素水平及超聲結(jié)果調(diào)整用藥：促排卵至少有1個(gè)主卵泡直徑13～14 mm或>14 mm時(shí)，常規(guī)加用注射用曲普瑞林(商品名：達(dá)必佳，輝凌制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20040237，規(guī)格：每支3.75 mg)0.25 mg，抑制LH峰，當(dāng)2個(gè)及以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)分別給予藥物誘導(dǎo)卵泡成熟：A組行注射用醋酸曲普瑞林(商品名：達(dá)菲林，法國益普生生物制藥公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20030577，規(guī)格：每支3.75 mg) 0.2 mg+2000 U 注射用絨促性素(寧波人健藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021021，規(guī)格：2000 U)雙扳機(jī)；B組行低劑量HCG(8000 U)扳機(jī)；C組行常規(guī)劑量HCG(10 000 U)扳機(jī)。36 h后于陰道超聲引導(dǎo)下取卵，行體外受精并進(jìn)行胚胎培養(yǎng)與移植。

1.3觀察指標(biāo) 比較3組患者的獲卵率、受精率、優(yōu)胚率、可移植胚胎數(shù)、妊娠狀況；記錄患者OHSS發(fā)生情況及其他并發(fā)癥。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 胚胎質(zhì)量分為四級。Ⅰ級：細(xì)胞分裂均勻，無碎片；Ⅱ級：細(xì)胞分裂均勻但存在少許碎片；Ⅲ級：細(xì)胞分裂不均勻，無碎片或者是有部分碎片；Ⅳ級：細(xì)胞分裂均勻或者是不均勻，存在嚴(yán)重的碎片。I～Ⅳ級為可移植胚胎，Ⅰ級和Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎。優(yōu)胚率(%)=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù))×100%；受精率(%)=(受精卵數(shù)/用于受精的卵子數(shù))×100%；卵裂率(%)=(移植當(dāng)天有卵裂的胚胎數(shù)/正常受精卵數(shù))×100%；卵成熟率(%)=(MII卵數(shù)/卵泡數(shù))×100%；HCG陽性(%)=(血HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%；臨床妊娠率(%)=(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))×100%；流產(chǎn)率(%)=(流產(chǎn)的周期數(shù)/所有臨床妊娠周期數(shù))×100%；多胎妊娠率(%)=(多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù))×100%；取消移植行全胚胎冷凍率(%)=(取消移植行全胚胎冷凍例數(shù)/移植周期數(shù))×100%。OHSS嚴(yán)重程度判定為輕度、中度、重度三級[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 共納入PCOS患者120例。其中96例經(jīng)過1～6個(gè)周期促排卵試孕仍未妊娠轉(zhuǎn)行IVF-ET，剩余均因合并不孕癥直接行IVF-ET，其中A組、B組、C組移植周期數(shù)分別為51，41，40。3組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)年齡/歲BMI/[kg·(m2)-1]不孕時(shí)間/年基礎(chǔ)FSH基礎(chǔ)LH(U·L-1)基礎(chǔ)E2/(pmol·L-1)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)/個(gè)A組4630.76±5.0323.46±4.033.77±1.246.53±1.548.17±5.05169.54±67.8325.17±6.31B組3729.43±4.9723.13±3.944.16±2.285.94±1.227.18±4.72142.48±58.9125.23±5.86C組3730.35±6.0222.98±5.024.24±2..986.14±1.567.01±4.60144.29±56.4726.08±6.32

2.2患者促排卵及受精結(jié)局 3組患者在Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、卵子成熟率、HCG日E2水平等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A、B組患者可移植胚胎數(shù)均顯著高于C組(P<0.05)；A組優(yōu)胚率顯著高于B、C組(P<0.05)，見表2。

2.3患者臨床結(jié)局 3組患者間多胎妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者HCG陽性率、臨床妊娠率均顯著高于B、C組，取消移植行全胚胎冷凍率顯著低于B、C組(P<0.05)，見表3。

2.4OHSS發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況 3組患者間妊娠期高血壓、貧血等不良反應(yīng)發(fā)生情況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；A組患者OHSS總發(fā)生率顯著低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

PCOS是不孕的常見原因之一[6]。研究表明大劑量HCG可能會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床。HCG半衰期為32～37 h，能夠促進(jìn)卵泡成熟，誘發(fā)排卵；但同時(shí)也會(huì)促進(jìn)黃體生成、分泌孕酮和維持黃體功能，在促排卵過程中，給予外源性HCG代替內(nèi)源LH的作用促進(jìn)卵母細(xì)胞最后的成熟[7]。PCOS患者體內(nèi)的高LH水平會(huì)抑制顆粒細(xì)胞增殖，影響卵泡發(fā)育，降低獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)，同時(shí)還會(huì)抑制子宮內(nèi)膜增殖，降低患者胚胎著床率和臨床妊娠率[8]。故PCOS患者在行IVF-ET助孕時(shí)需要控制性促排卵，從而取得更多、更優(yōu)質(zhì)的成熟卵母細(xì)胞來提高妊娠率[9]，但在實(shí)際促排卵過程中，卵泡會(huì)迅速增加，導(dǎo)致小卵泡過多，需要重點(diǎn)關(guān)注獲得發(fā)育更為成熟的優(yōu)勢卵泡、限制過多的卵泡發(fā)育、減少OHSS和多胎妊娠的發(fā)生[10]。

GnRH是由下丘腦合成的十肽激素，主要控制FSH和LH的釋放。IVF-ET的促排卵方案中，將GnRH應(yīng)用于促排卵，可以達(dá)到有效的臨床妊娠率，但此方案在應(yīng)用初期會(huì)存在Flare-up作用、延長外源性Gn用藥時(shí)間以及發(fā)生OHSS等問題，后來逐漸被GnRH-a方案所取代，其治療過程中優(yōu)胚率顯著提高，OHSS發(fā)生率顯著降低[11]。由于GnRH-a半衰期短，可迅速恢復(fù)垂體對其反應(yīng)性，使GnRH-a最終激發(fā)卵泡成熟的同時(shí)，降低OHSS的發(fā)生[12]。同時(shí)有研究表明，OHSS的發(fā)生與應(yīng)用HCG促卵子成熟密切相關(guān)，單純應(yīng)用GnRH-a激發(fā)卵子最終成熟，雖可顯著降低中、重度OHSS發(fā)生率，但易發(fā)生黃體功能不足，同時(shí)，在IVF-ET過程中避免OHSS的發(fā)生非常困難，但從操作過程中減少HCG的用量可有效降低OHSS的發(fā)生[13]。由此可見，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟的藥物種類及劑量是提高優(yōu)胚率、降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵[14]。故GnRH-a聯(lián)合HCG既能有效保證黃體功能又能降低OHSS的發(fā)生，本研究中GnRH-a聯(lián)合HCG組患者OHSS總發(fā)生率明顯低于小劑量HCG、中劑量HCG組發(fā)生率，進(jìn)一步說明GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG能夠有效降低OHSS發(fā)生。

組別例數(shù)Gn用量/支Gn天數(shù)HCG日E2水平/(pmol·L-1)獲卵數(shù)/個(gè)卵成熟率受精率卵裂率%可移植胚胎數(shù)優(yōu)胚率/%A組4624.54±8.9710.08±1.799 878.55±10.5521.67±7.3098.35±1.3567.21±18.5297.73±3.8711.24±8.01①73.20±20.01B組3725.20±10.0210.05±2.119 877.89±10.6020.04±5.3498.32±1.3869.29±16.4297.01±5.4111.64±5.87①57.65±20.17②C組3723.01±8.549.98±3.029 878.21±10.5720.34±4.6598.30±1.3070.51±19.2897.79±5.219.57±5.0156.37±22.45②

①與C組比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

表3 3組患者的臨床結(jié)局比較

①與A組比較，P<0.05。

表4 3組患者OHSS發(fā)生率及其他不良反應(yīng)比較

①與A組比較，P<0.05。

GnRH-a能夠競爭性結(jié)合垂體前葉的GnRH受體，形成一個(gè)短LH峰誘導(dǎo)卵泡成熟，刺激FSH釋放，作用于卵泡，促進(jìn)卵母細(xì)胞核成熟，同時(shí)保證垂體細(xì)胞內(nèi)Gn的儲備[15]。PCOS患者體內(nèi)高水平的LH，可能引起內(nèi)膜孕激素受體提前表達(dá)并轉(zhuǎn)化為分泌期，而GnRH-a可以完全去除內(nèi)源性雌激素的釋放，形成較低水平的雌激素環(huán)境，有利于胚胎的早期種植，提高妊娠率[16]。本研究中，3組患者在Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG組患者在可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、臨床妊娠率明顯優(yōu)于單純應(yīng)用HCG組患者。

然而，需要注意的是，本研究樣本量較小，而且也未能對生產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行進(jìn)一步比較。仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究。加之采取的回顧性分析是對已有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，容易產(chǎn)生選擇偏倚及回憶偏倚，對最終結(jié)論的準(zhǔn)確性帶來一定不良影響。但就現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，GnRH-a聯(lián)合小劑量HCG誘導(dǎo)卵泡成熟有利于提高可移植胚胎數(shù)和優(yōu)胚率，提高臨床妊娠率，降低OHSS的發(fā)生率。