徐竹峰 張昊 鄒慧

肱骨近端骨折是老年人常見骨折，在老年人中的發(fā)病率達(dá) 70%[1]且隨著老年人比例的增加而上升。肱骨近端骨折的治療方式主要分為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和非手術(shù)外固定術(shù)，目前對這兩種術(shù)式的臨床效果以及選擇還存在一定爭議。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但存在如肱骨頭壞死、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動、骨折愈合困難、內(nèi)部感染等并發(fā)癥[2-3]。而非手術(shù)外固定術(shù)需要長期固定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。對此，本研究對切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和非手術(shù)外固定術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，期望為尋找最優(yōu)治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞60 周歲；( 2 ) 肱骨近端粉碎性骨折；( 3 ) 骨折時間不超過 3 周；( 4 ) 隨訪超過 1 年。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性或開放性骨折；( 2 ) 骨折移位不顯著；( 3 ) 不能完成隨訪。

二、一般資料

選取 2015 年 1 月至 2019 年 2 月在我院接受治療的 63 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者作為研究對象，其中摔傷 47 例，交通事故 16 例；男 28 例，女35 例，平均年齡 ( 72.3±9.1 ) ( 61～80 ) 歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為手術(shù)組 32 例和對照組 31 例，手術(shù)組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對照組采用手法復(fù)位和夾板固定治療，兩組患者均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

三、治療方法

手術(shù)組：實施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取胸大肌三角肌間隙入路，充分暴露肱骨骨折處，操作時注意保護(hù)頭靜脈。復(fù)位骨折部位，以克氏針臨時固定，使用 C 型臂機(jī)透視觀察骨折復(fù)位達(dá)到滿意效果后，置入加壓鋼板于大結(jié)節(jié)頂點下方以及結(jié)節(jié)間溝后方，將螺釘置于肱骨近端前外側(cè)。確定關(guān)節(jié)活動良好后，沖洗傷口，常規(guī)引流，然后逐層縫合切口，行抗生素治療。術(shù)后次日指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，術(shù)后 4 周根據(jù)恢復(fù)情況指導(dǎo)患者自主康復(fù)訓(xùn)練。

對照組：先進(jìn)行手法復(fù)位，然后采用超肩夾板對骨折處進(jìn)行適當(dāng)固定。囑患者肩關(guān)節(jié)制動，以預(yù)防骨折移位。固定早期，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動，固定后 4 周根據(jù)恢復(fù)情況去除外固定，與手術(shù)組同樣方法開始康復(fù)訓(xùn)練。

四、觀察指標(biāo)

1. 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評估：術(shù)后 12 個月行肩關(guān)節(jié)功能評估，Neer 評分量表與日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分量表均采用 0～100 計分制。Neer 評分量表分別從疼痛、功能、運動范圍、解剖 4 個維度評估；JOA 評分量表分別從疼痛、功能、旋舉指標(biāo)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、X 線功能5 個維度評估；兩種指標(biāo)評分越高代表恢復(fù)越佳。

2. 骨性愈合時間：骨折端穩(wěn)定，患處未見畸形愈合，無壓痛，骨折線模糊，已形成骨痂代表骨性愈合，統(tǒng)計患者骨折愈合時間。

3. 并發(fā)癥：術(shù)后隨訪期間，統(tǒng)計患者是否出現(xiàn)傷口不愈合、肱骨頭壞死、肩部撞擊、切口感染、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

4. 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)術(shù)后復(fù)查 X 線片結(jié)果，將骨折復(fù)位分為優(yōu)、良、滿意三個等級。優(yōu)：骨折部位兩端對位準(zhǔn)確，肱骨頭無移動；良：骨折部位兩端成角 ≤ 5°，肱骨頭無旋轉(zhuǎn)，傾斜角度 ≤ 5°；滿意：骨折部位兩端成角 ≤ 15°，肱骨頭無旋轉(zhuǎn)，傾斜程度 ≤ 15°。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布資料用±s表示，t檢驗。計數(shù)資料用 ( % ) 表示，χ2檢驗。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、骨折部位、合并基礎(chǔ)疾病等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表1 )。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均獲 24～26 周隨訪，平均 ( 25.4±1.3 ) 周。隨訪期間，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率 ( 15.63% ) 與對照組( 9.68% ) 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表2 )。

三、兩組的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較

手術(shù)組和對照組骨折愈合時間分別為 ( 15.2±2.05 ) 周和 ( 14.6±2.18 ) 周，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t＝2.005，P＝0.121 )。術(shù)后 4 周、12 周，手術(shù)組的 Neer 評分與 JOA 功能評分顯著高于對照組 (P＜0.05 )，術(shù)后 24 周，兩組的 Neer 評分與 JOA 功能評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。詳見表3、4和圖 1、2。

四、兩組治療后骨折復(fù)位情況比較

手術(shù)組治療后骨折復(fù)位優(yōu) 21 例、良 11 例；對照組治療后骨折復(fù)位優(yōu) 10 例、良 16 例、滿意 5 例，手術(shù)組骨折復(fù)位的優(yōu)良率明顯高于對照組 (χ2＝5.606，P＝0.018 )。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups ( case )

表3 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié) JOA 評分比較 ( 分，x- ± s )Tab.3 Comparison of postoperative JOA scores of the shoulder joint between the two groups ( score, x- ± s )

表4 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié) Neer 評分比較 ( 分，x- ± s )Tab.4 Comparison of postoperative Neer scores of the shoulder joint between the two groups ( score, x- ± s )

討 論

老年肱骨近端粉碎性骨折是一種常見的老年骨折類型，老年人因骨質(zhì)疏松容易在遭到輕微外力沖撞后發(fā)生骨折，且易同時發(fā)生肩周粉碎性骨折[4]。目前臨床上對這種類型的骨折有多種治療方法，傳統(tǒng)有石膏懸吊固定、肩外支架固定等，但固定效果不佳，容易發(fā)生松動。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)作為一種新的接骨鋼板治療方式，主要運用鎖定鋼板來對骨折處進(jìn)行固定，并靈活地使用不同交叉設(shè)計的螺釘，進(jìn)而提高骨折部位的抗拔能力，增加穩(wěn)定性，優(yōu)化骨折部位的鉚合效果[5]。但目前臨床對于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)與非手術(shù)保守治療肱骨近端粉碎性骨折的療效尚存在一定爭議。James[6]的研究認(rèn)為，采用保守治療的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量要優(yōu)于手術(shù)治療者；Dhanda 等[7]研究發(fā)現(xiàn)保守治療與手術(shù)治療的上肢功能恢復(fù)、生活質(zhì)量無明顯差異；而 Kumar 等[8]通過對肱骨骨折的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)保守治療并不適用于所有的肱骨骨折患者，尤其是老年肱骨粉碎性骨折患者更應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇治療方案。為進(jìn)一步探索比較保守治療與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效，本研究將近年來收治的 63 例患者分為手術(shù)組( 32 例 ) 與對照組 ( 31 例 ) 進(jìn)行臨床療效指標(biāo)分析。

圖1 患者，女，62 歲，右肱骨近端粉碎性骨折，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 a：術(shù)前 DR 片；b：術(shù)后 12 周正位 X 線片，示骨折復(fù)位良好圖 2 患者，男，61 歲，左肱骨近端粉碎性骨折，采用手法復(fù)位和超肩夾板固定術(shù)治療 a：術(shù)前 DR 片；b：術(shù)后 12 周正位 X 線片，示骨折復(fù)位良好Fig.1 Female, 62 years old, comminuted fracture of the right proximal humerus, internal fixation with plate fixation a: Preoperative DR film; b:X-ray film 12 weeks after surgery showed good fracture reductionFig.2 Male, 61 years old, comminuted fracture of the left proximal humerus, manual reduction and super shoulder splint fixation a: Preoperative DR film; b: X-ray film 12 weeks after surgery showed good fracture reduction

本次研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老年肱骨近端粉碎性骨折患者，即便合并內(nèi)科疾病或骨質(zhì)疏松，也可采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，該術(shù)式的適用范圍廣，為老年患者功能康復(fù)和生活質(zhì)量的提高帶來了質(zhì)的飛躍。接骨鋼板實際操作中，能夠避開接觸骨膜，減少對患者骨膜的物理損傷，最大程度的保護(hù)骨折部位的血運及軟組織，進(jìn)而促進(jìn)骨折部位盡早復(fù)原。而采用手法復(fù)位加外固定保守治療的對照組患者，在固定治療過程中，由于患肢腫脹逐漸消退，容易出現(xiàn)不同程度的固定松動，若不及時復(fù)查干預(yù)，可能造成復(fù)位骨折的再移位，并遺留骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等問題，影響關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。此外，由于采用保守治療的恢復(fù)時間較長且容易導(dǎo)致患處畸形愈合，影像學(xué)評分降低，可能會影響遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組骨折復(fù)位的優(yōu)良率明顯高于對照組，表明采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療在準(zhǔn)確復(fù)位方面的效果明顯優(yōu)于保守治療。術(shù)后 4 周、12 周，手術(shù)組的 Neer 評分與 JOA 功能評分顯著高于對照組，提示肱骨近端鎖定鋼板手術(shù)能夠在短期內(nèi)更加有效地恢復(fù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)及肩關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系。

兩組并發(fā)癥比較無明顯差異。手術(shù)組 1 例傷口不愈合，拆除愈合不良組織處縫線，清除可疑壞死組織，徹底引流，聯(lián)合抗感染治療，后期愈合；2 例術(shù)后復(fù)查發(fā)生肩部撞擊，行肩峰下探查清理+肩峰減壓術(shù)，術(shù)后 1 周復(fù)查肩關(guān)節(jié)主被動活動基本正常；1 例發(fā)生切口淺表感染，清創(chuàng)換藥后好轉(zhuǎn)；1 例術(shù)后復(fù)查懷疑肱骨頭壞死者，Neer 評分與 JOA功能評分分別為 41、43 分，臨床觀察見患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并未受到明顯限制，說明骨壞死可能只是影像學(xué)上的表現(xiàn)，并不意味著功能一定差，在征詢患者意見后未行二次手術(shù)，隨訪末期患者生活基本可自理。

本研究對兩組進(jìn)行了 24 周的隨訪，近期隨訪可見兩組關(guān)節(jié)功能均能獲得較好的恢復(fù)。但受多因素限制，未能對兩組繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后 1 年、2 年的遠(yuǎn)期隨訪，對照組保守治療導(dǎo)致的畸形愈合是否會嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)或與手術(shù)治療組無明顯差異，目前還不能作出肯定的結(jié)論。雖然受到治療費用、年齡、合并疾病等因素影響，一些老年患者更加傾向于保守治療，但從本次研究結(jié)果看，年齡增大、合并基礎(chǔ)疾病并不是手術(shù)治療的絕對禁忌證，采用手術(shù)治療的整體療效更佳。且三、四部分老年肱骨近端粉碎性骨折不適合采用保守治療，采用手術(shù)進(jìn)行肱骨解剖結(jié)構(gòu)重建，對恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能有十分重要的意義。因此，在符合手術(shù)適應(yīng)證的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療，以獲得更加良好的療效。

綜上所述，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效確切，骨折復(fù)位效果理想，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可見該術(shù)式具有較高的臨床應(yīng)用價值。