郭皖營 馬騰 任程 路遙 李忠 張劉德印

脛骨近端干性骨折占脛骨干骨折的 5%～11%，該部位骨折常由高能量損傷引起，除骨折外斷端附近還常常伴有不同程度的軟組織損傷[1]。如果保守治療常會導(dǎo)致骨折畸形愈合、骨不連、旋轉(zhuǎn)移位、鄰近關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。為此，目前多采用手術(shù)治療，固定方式包括髓內(nèi)釘、接骨板以及外固定架等[3]。近年來，隨著臨床醫(yī)生對皮膚軟組織以及骨血運(yùn)重要性的認(rèn)識，使得采用脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)治療該部位骨折越來越常見[4]。由于脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘固定時(shí)易發(fā)生復(fù)位不良、成角畸形的問題，此時(shí)，附加一塊小接骨板是很好的辦法，即：傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘附加小鋼板治療脛骨近端干性骨折[3]。另外，隨著阻擋釘技術(shù)的成熟并在脛骨近端骨折中的應(yīng)用也為解決上述問題提供新思路，并取得很好的臨床療效[5]。目前尚無充分的證據(jù)表明這兩種手術(shù)方式哪一種更好，因此，筆者對比髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板與髕下入路髓內(nèi)釘及阻擋釘內(nèi)固定手術(shù)方式治療 2013 年 1 月至2018 年 1 月在兩院收治的 36 例脛骨近端干性骨折患者療效及相關(guān)因素分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 脛骨近端骨折者；( 2 ) 能夠耐受手術(shù)且本次損傷前膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能均正常者；( 3 ) 骨折發(fā)生在 1 周以內(nèi)者；( 4 ) 隨訪時(shí)間 ≥ 12 個(gè)月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折者；( 2 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；( 3 ) 有精神病史者；( 4 ) 存在明顯手術(shù)禁忌證者；( 5 ) 骨筋膜室綜合征者；( 6 ) Gustilo-Anderson II 級及以上的開放性骨折者；( 7 ) 血管損傷者；( 8 )髓腔狹小不能使用髓內(nèi)釘者；( 9 ) 骨骺未閉合者；( 10 ) 脛骨畸形以及不能使用髓內(nèi)釘固定者。

二、一般資料

本組共 36 例，采用傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘附加小鋼板內(nèi)固定的患者劃為 A 組，而采用阻擋釘技術(shù)內(nèi)固定組的患者劃為 B 組。A 組 19 例：男 12 例，女7 例；年齡 18～72 歲，平均 ( 34.1±15.3 ) 歲；致傷因素：交通傷 13 例，高處墜落傷 6 例；均為閉合性骨折，根據(jù) Tscherne 軟組織損傷分型：I 型7 例，II 型 12 例；骨折根據(jù) AO 分型：AO41-A2 型10 例，AO41-A3 型 9 例。B 組 17 例：男 9 例，女8 例；年齡 19～55 歲，平均 ( 36.9±12.8 ) 歲；致傷因素：交通傷 15 例，高處墜落傷 2 例；均為閉合性骨折，根據(jù) Tscherne 軟組織損傷分型：0 型 1 例，I 型 6 例，II 型 10 例；骨折根據(jù) AO 分型：AO41-A2 型 14 例，AO41-A3 型 3 例。兩組性別、年齡、致傷因素、骨折類型基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不具有可比性 ( 表1 )。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

三、手術(shù)方法

1. 髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板固定術(shù)：采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部。大腿近端常規(guī)使用氣囊止血帶，壓力為 60 kPa。先于小腿近端內(nèi)后側(cè)骨折部位做長約 6 cm 左右手術(shù)切口，逐層切開，顯露骨折斷端，注意不要大范圍剝離骨膜，能夠辨明骨折復(fù)位解剖關(guān)系即可，直視下復(fù)位后使用塑形后的5～6 孔 3.5 mm 系統(tǒng)重建鎖定接骨板帖放置脛骨后內(nèi)側(cè)骨膜上，依次擰入單皮質(zhì)鎖定螺釘。透視、復(fù)位及固定位置滿意后，關(guān)閉該切口。然后采用髕下入路，正中劈開髕韌帶，清理髕下脂肪墊，顯露脛骨平臺斜坡，在髓腔開口前應(yīng)在透視下使用導(dǎo)針確定正確的進(jìn)釘點(diǎn)：脛骨中線與脛骨平臺關(guān)節(jié)面所交匯的點(diǎn)[6]。用開口器沿導(dǎo)針方向開孔，插入擴(kuò)髓長導(dǎo)針，逐級擴(kuò)髓后選擇合適的髓內(nèi)釘順導(dǎo)針置入，盡量使脛骨髓內(nèi)釘尖部接近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，依次進(jìn)行遠(yuǎn)近端的交鎖釘交鎖，遠(yuǎn)端進(jìn)行 2 枚交鎖釘交鎖，近端交鎖釘不少于 3 枚。遠(yuǎn)近端鎖定完成后，安裝尾帽，生理鹽水沖洗，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

2. 阻擋釘技術(shù)：采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部。大腿近端常規(guī)使用氣囊止血帶，壓力為60 kPa。正中劈開髕韌帶，清理髕下脂肪墊，顯露脛骨平臺斜坡，髓腔開口前應(yīng)在透視下確定正確的進(jìn)釘點(diǎn)，用開口器沿導(dǎo)針方向開孔，插入手指復(fù)位器，透視斷端正側(cè)位，根據(jù)斷端內(nèi)外成角及前后成角情況移除手指復(fù)位器并在恰當(dāng)位置鉆入 2.5 mm 克氏針用作臨時(shí)阻擋釘，再次插入手指復(fù)位器，透視斷端正側(cè)位，再根據(jù)斷端內(nèi)外成角及前后成角情況調(diào)整阻擋釘位，位置滿意后順手指復(fù)位器置擴(kuò)髓長導(dǎo)針，逐級擴(kuò)髓后選擇合適的髓內(nèi)釘順導(dǎo)針置入，盡量使脛骨髓內(nèi)釘尖部接近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，采用與上述相同鎖定方式進(jìn)行遠(yuǎn)近端交鎖釘交鎖。遠(yuǎn)近端鎖定完成后，安裝尾帽，移除做阻擋釘?shù)呐R時(shí)克氏針，按克氏針原方向擰入螺釘做永久阻擋釘，生理鹽水沖洗，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后所有患者給予患肢抬高及頭孢一代抗生素預(yù)防感染 24 h，若手術(shù)時(shí)間較長，切口周圍紅腫、結(jié)合切口引流情況可酌情延長至 48 h。術(shù)后 2 天復(fù)查 X 線片，鼓勵(lì)患者進(jìn)行患膝、踝關(guān)節(jié)、足趾的主、被動功能鍛煉，必要時(shí)行 CPM 機(jī)輔助鍛煉。術(shù)后次日拔除引流管后拍攝患側(cè)脛骨全長前后位及側(cè)位 X 線片。術(shù)后 2 周傷口拆線。術(shù)后前 3 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪 1 次，術(shù)后 3 個(gè)月每 3～6 個(gè)月隨訪 1 次，術(shù)后 1 年每 6～12 個(gè)月隨訪 1 次。X 線片示骨痂形成后允許患肢部分負(fù)重，X 線片示骨折斷端愈合后允許患肢完全負(fù)重。

五、觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、感染率、骨折愈合時(shí)間、骨不連、膝關(guān)節(jié)活動范圍、術(shù)后斷端成角度數(shù)及手術(shù)耗材費(fèi)用。利用 Freedmanand Johnson 所描述的方法測量脛骨冠狀面及矢狀面上的成角畸形，即：冠狀面上的內(nèi)外翻畸形和矢狀面上的前后成角畸形，任何平面上的成角＞5° 即視為復(fù)位不良[7]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件 ( SPSS 公司，美國 ) 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料首先使用 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中年齡、平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、感染率、骨折愈合時(shí)間、骨不連、膝關(guān)節(jié)活動范圍、術(shù)后斷端成角度數(shù)及手術(shù)耗材費(fèi)用為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組術(shù)后獲 12～24 個(gè)月 ( 平均 15.6 個(gè)月 ) 隨訪。A 組平均住院時(shí)間 ( 9.2±3.5 ) 天、手術(shù)時(shí)間( 82.9±20.4 ) min、術(shù)中透視次數(shù) ( 28.6±9.3 ) 次、術(shù)后斷端成角度數(shù)：冠狀面成角 ( 2.2±0.6 ) ° 及矢狀面成角 ( 1.3±0.3 ) °。B 組平均住院時(shí)間 ( 7.1±2.6 ) 天、手術(shù)時(shí)間 ( 125.8±35.6 ) min、術(shù)中透視次數(shù) ( 110.3±24.8 ) 次、術(shù)后斷端成角度數(shù)：冠狀面成角 ( 2.9±0.9 ) ° 及矢狀面成角 ( 2.7±0.4 ) °，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表2 )。

A 組無感染、骨不連、骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生，末次復(fù)查膝關(guān)節(jié)主動活動范圍平均 ( 115.2±12.5 ) °，骨折愈合平均時(shí)間 ( 16.2±3.9 ) 周；B 組無傷口延遲愈合、感染、骨不連、骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生，末次復(fù)查膝關(guān)節(jié)主動活動范圍平均 ( 119.7±15.8 ) °，骨折愈合平均時(shí)間 ( 14.8±3.1 ) 周；兩組感染率、骨不連、骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)活動范圍、骨折愈合時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，表3 )。典型病例見圖 1～2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

表3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of rehabilitation indexes between the two groups

討 論

圖1 患者，男，46 歲，交通傷致左脛骨近端骨折 ( AO41-A3 )，傷后 5 天予以手術(shù)治療，采用傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘附加小鋼板技術(shù)固定a～b：術(shù)前正、側(cè)位 X 線片示脛骨近端骨折，移位明顯；c：手術(shù)完畢即刻外觀像；d～e：術(shù)后 2 天正、側(cè)位 X 線片示脛骨力線恢復(fù)，內(nèi)固定滿意；f～g：術(shù)后 3 個(gè)月，骨折基本愈合；h～k：術(shù)后 1 年骨折完全愈合及同期功能外觀像圖 2 患者，男，26 歲，交通傷致右脛骨近端骨折 ( AO41-A2 )，傷后 6 天予以手術(shù)治療，采用傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)治療a～b：術(shù)前正、側(cè)位 X 線片示脛腓骨近端骨折，移位明顯；c～d：采用傳統(tǒng)入路脛骨髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后正、側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 6 個(gè)月，骨折愈合；g～h：術(shù)后 6 個(gè)月功能外觀像Fig.1 Male, 46 years old, proximal left tibia fracture after traf fic injury ( AO41-A3 ), surgery 5 days after injury, intramedullary nailing with plate a - b: AP and lateral X-ray images showed proximal tibial fracture with obvious displacement; c: Appearance immediately after operation; d - e: AP and lateral X-ray images 2 days after operation showed tibial force line recovery with satisfactory internal fixation; f - g: Bone healing 3 months after operation; h - k: Bone healing and appearance 1 year after operationFig.2 Male, 26 years old, proximal right tibia fracture after traf fic injury ( AO41-A2 ), surgery 6 days after injury, intramedullary nailing with blocking screw a - b: AP and lateral X-ray images showed proximal tibio fibular fracture with obvious displacement; c - d: AP and lateral X-ray images after operation; e - f: Bone healing 6 months after operation; g - h: Appearance 6 months after operation

盡管髓內(nèi)釘在固定大部分股骨干及脛骨干骨折的術(shù)式上成為標(biāo)準(zhǔn)，但是對于脛骨近端干性骨折來講依舊存在一定的挑戰(zhàn)性[8]。早期的文獻(xiàn)報(bào)道使用脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折其發(fā)生畸形愈合率高達(dá) 84%，尤其是向前成角畸形和外翻畸形[9]。通過對脛骨近端的解剖特點(diǎn)研究，主要由膝關(guān)節(jié)在高屈曲位時(shí)脛骨近端前側(cè)的髕腱以及內(nèi)側(cè)的鵝足牽拉導(dǎo)致[10]。

為了使用髓內(nèi)釘治療脛骨近端干性骨折減少或避免上述畸形的發(fā)生，盡量達(dá)到解剖復(fù)位的目的，Dunbar 等[11]最先提出在使用脛骨髓內(nèi)釘之前，先使用 3.5 mm 系統(tǒng)加壓接骨板單層皮質(zhì)固定直視下復(fù)位后的脛骨近端干性骨折，然后在使用傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘對脛骨近端干性骨折進(jìn)行固定，所有患者術(shù)后均達(dá)到解剖復(fù)位的效果。筆者通過對采用髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板所完成的 19 例病例研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折斷端成角移位、力線不良的概率明顯低于阻擋釘技術(shù)組，也得出了類似的結(jié)論。然而，在術(shù)后感染率方面 Dunbar 等的研究結(jié)果不容樂觀，Nork 等[3]分析其可能是與選擇病例有關(guān)，因?yàn)?Dunbar 選擇的病例全是 Gusilon III 型開放性骨折病例，其在后來進(jìn)行的回顧性研究表明，感染率與該手術(shù)方法無關(guān)。Yoon 等[12]也得出了相同的結(jié)論。筆者通過兩組間的術(shù)后感染率也得出了相同的結(jié)論，即：兩組間感染率無差異性。Yoon 等的研究中首次提出了髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板可縮短手術(shù)時(shí)間，這與本研究結(jié)論相同，該手術(shù)方法縮短手術(shù)時(shí)間的主要原因是：在使用髓內(nèi)釘固定前對骨折進(jìn)行了開放直視下復(fù)位并固定。也是此原因使得該手術(shù)方法的術(shù)中透視次數(shù)明顯低于阻擋釘技術(shù)組。然而，平均住院日髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板明顯高于阻擋釘技術(shù)組，筆者分析前者在手術(shù)中需要額外的切口進(jìn)行顯露及內(nèi)固定，使得局部皮膚靜脈破壞血液回流受到影響，術(shù)后肢體腫脹需要較長時(shí)間在院治療。Kubiak等[12]報(bào)道使用經(jīng)皮輔助鋼板髓內(nèi)釘技術(shù)可以解決上述問題，但是對于骨折的精確復(fù)位卻略顯不足。

為解決膝關(guān)節(jié)在高屈曲位時(shí)脛骨近端前側(cè)的髕腱以及內(nèi)側(cè)的鵝足牽拉所導(dǎo)致的外翻向前成角，Krettek 等[13]基于脛骨近端解剖特點(diǎn)提出了阻擋釘這一概念，并對其進(jìn)行了生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，研究證明阻擋釘?shù)氖褂每梢悦黠@減少脛骨向前成角的概率，通過對比研究，減少率可達(dá) 25%。由于在使用阻擋釘技術(shù)時(shí)需要頻繁術(shù)中 X 線透視，以便找到恰當(dāng)?shù)淖钃跷恢?，這增加了手術(shù)透視的次數(shù)及放射量，也是延長整體手術(shù)時(shí)間的一個(gè)原因。通過對兩組的術(shù)中放射次數(shù)及手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明了這一點(diǎn)。但是該術(shù)式對軟組織騷擾小[14]，在骨性結(jié)構(gòu)力線及對位恢復(fù)后軟組織能夠快速修復(fù)，筆者通過兩組間平均住院日的對比分析，考慮這也是此類患者在院治療時(shí)間較短的一個(gè)原因。

筆者通過對髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板及阻擋釘技術(shù)治療脛骨近端干性骨折在骨折愈合時(shí)間、骨不連、膝關(guān)節(jié)末次復(fù)查活動范圍的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)在這三點(diǎn)上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮雖然前者做了開放復(fù)位，但在開放復(fù)位的時(shí)候?qū)悄みM(jìn)行了充分的保護(hù)，此外使用塑形后重建鎖定接骨板，起到了內(nèi)支架作用，減少對骨血運(yùn)的破壞，另外在插入髓內(nèi)釘之前關(guān)閉了輔助小鋼板切口，這就使得在擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑及生長因子不至于流失，骨愈合的內(nèi)在因素沒有被破壞，因而骨折愈合時(shí)間及骨不連相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以這兩種術(shù)式均可視為微創(chuàng)操作，醫(yī)源性軟組織損傷小，故而膝關(guān)節(jié)末次復(fù)查時(shí)活動范圍的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異。在內(nèi)固定耗材選擇上，由于前者額外使用了內(nèi)固定耗材，從而導(dǎo)致兩組間在手術(shù)耗材費(fèi)用的比較上后者平均費(fèi)用明顯低于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。

綜上所述，對脛骨近端干性骨折無論采用髕下入路髓內(nèi)釘附加小鋼板或阻擋釘技術(shù)治療均能達(dá)到骨折愈合的目的，兩者均可達(dá)到滿意的療效；但前者需要額外的手術(shù)操作切口及內(nèi)固定材料，而后者需要特殊手術(shù)操作技術(shù)；前者雖然整體手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后斷端成角畸形度數(shù)較低，但平均手術(shù)耗材費(fèi)用高、住院日較長；而后者恰恰相反。