紀(jì)傳彪

(濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457000)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石包括腎臟、輸尿管及膀胱、尿道內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石，患者可出現(xiàn)血尿，自覺腰部、上腹部疼痛，且近年來我國該病的發(fā)生率有增加趨勢[1]。當(dāng)前，有關(guān)泌尿結(jié)石的微創(chuàng)腔鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)碎石法包括輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)，均具有較高的碎石成功率、結(jié)石成功率[2]。濮陽市油田總醫(yī)院較為常用的順行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，為確保術(shù)后排石順利，常結(jié)合物理振動(dòng)排石?，F(xiàn)以150例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，分析兩種碎石術(shù)聯(lián)合使用時(shí)結(jié)石清除效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年3月～2018年10月濮陽市油田總醫(yī)院收治的150例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)超聲、KUB等影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；患者年齡18～75歲；臨床資料完整；患者均了解此項(xiàng)研究并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管生理解剖畸形；其他泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如腎臟畸形或繼發(fā)性結(jié)石；其他部位結(jié)石影響本次結(jié)石清除率觀察；合并其他嚴(yán)重的心腦血管疾病、血液疾病等不適宜手術(shù)。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組75例。觀察組男47例，女28例，年齡23～75歲，平均(45.7±9.8)歲，結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管36例，右側(cè)39例；結(jié)石最長直徑0.5～2.5 cm，平均(1.62±0.41)cm。對(duì)照組男42例，女33例，年齡18～75歲，平均(47.2±8.5)歲，結(jié)石位置：左側(cè)輸尿管32例，右側(cè)43例；結(jié)石最長直徑0.5～2.7 cm，平均(1.58±0.52)cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前患者均常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及免疫全套檢查，并進(jìn)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，為合理使用抗生素提供指導(dǎo)?；颊呤紫染枰遭€激光碎石術(shù)，具體步驟如下：硬膜外麻醉后取截石位，患側(cè)下垂，低于健側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，隨后開啟液壓灌注泵，于直視下置入輸尿管鏡至膀胱，進(jìn)鏡后根據(jù)術(shù)中手術(shù)情況適當(dāng)減小或關(guān)閉灌注。沿輸尿管導(dǎo)管找到輸尿管口，繼續(xù)向上至結(jié)石部位，再引入鈥激光光纖直抵結(jié)石，利用激光將結(jié)石碎成沙?；蚍勰?，可用鉗石取出較大的碎石，細(xì)小結(jié)石可沖至膀胱內(nèi)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管及雙J管。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)排石法，即囑患者多飲水、多運(yùn)動(dòng)，休息時(shí)采用健側(cè)臥位。觀察組術(shù)后采用聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石術(shù)，治療前先囑患者多飲水，并靜脈滴注250 mL生理鹽水、80 mg間苯三酚，同時(shí)予以速尿針，以保證膀胱充盈?；颊呷☆^高腳低位，促使結(jié)石向下運(yùn)行，超聲探查結(jié)石位置，根據(jù)結(jié)石情況調(diào)整振動(dòng)強(qiáng)度，連續(xù)體外振動(dòng)排石6～8 min，待患者憋尿達(dá)極限時(shí)再排尿。排尿時(shí)囑患者用濾網(wǎng)收集結(jié)石，查看結(jié)石排出情況。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)體外振動(dòng)碎石成功率，即體外物理振動(dòng)排石后2 d通過KUB平片檢查碎石情況，如殘留結(jié)石<0.4 cm表示碎石成功；在體外物理振動(dòng)排石后2周、4周、5周分別復(fù)查KUB平片，如輸尿管行徑無明顯結(jié)石影表示結(jié)石清除干凈；統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生情況，包括肉眼血尿、疼痛、發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，碎石成功率、結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生率均為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石成功率比較

術(shù)后2 d復(fù)查，結(jié)果顯示觀察組70例(94.67%)碎石成功，對(duì)照組67例(89.33%)碎石成功，兩組碎石成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.76，P>0.05)。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較(見表1)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

鈥激光屬脈沖式固體激光，可通過軟性晶體光纖傳送，特別適合泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)，濮陽市油田總醫(yī)院將其作為泌尿外科結(jié)石治療中常用的微創(chuàng)術(shù)式，一般采用“蠶食法”、“鉆孔法”碎石，可將結(jié)石粉碎至1～3 mm達(dá)到碎石目的[3，4]。為減少過度醫(yī)療，針對(duì)輸尿管結(jié)石、腎功能正常，在滿足鈥激光碎石術(shù)的要求下，通常先進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)家觀察，鈥激光碎石術(shù)的碎石效果較好，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石合并息肉，鈥激光利用高能量進(jìn)行精準(zhǔn)切割，并汽化止血，僅嵌頓嚴(yán)重的患者考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，一般情況下均能順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查顯示碎石后的結(jié)石直徑也普遍較小[5]。但筆者發(fā)現(xiàn)，盡管鈥激光具有較高的碎石效果，但是碎石排除效果與理想效果仍有一定差距，部分患者仍需進(jìn)行再次排石，譬如結(jié)石直徑大，排石未成功的患者，以及輸尿管息肉、狹窄仍會(huì)影響碎石效果。因此，對(duì)排石效果不佳者，建議再進(jìn)行體外物理振動(dòng)排石，以增強(qiáng)排石效果。結(jié)果顯示，術(shù)后2 d復(fù)查結(jié)果顯示，兩組的碎石成功率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而術(shù)后2周、術(shù)后4周的結(jié)石清除率比較中，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與體外物理振動(dòng)碎石的松綁、驅(qū)動(dòng)效果有關(guān)，在經(jīng)過鈥激光碎石后，再體外物理振動(dòng)改變結(jié)石位置、并為結(jié)石的排出提供動(dòng)力，促使結(jié)石順利排出。但術(shù)后5周的結(jié)石清除率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。筆者分析，鈥激光已具備良好的碎石效果，如患者術(shù)后增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、改善飲食結(jié)構(gòu)，結(jié)石也會(huì)自然排出。另外，鈥激光聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是減少不良反應(yīng)。由于擊碎但未排出的結(jié)石會(huì)發(fā)生“逃逸”，除手術(shù)引起的疼痛外，結(jié)石也會(huì)引起疼痛、血尿，如予以碎石、驅(qū)動(dòng)、松綁效應(yīng)，增加碎石、排石效果，同時(shí)也不會(huì)造成創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合體外物理振動(dòng)排石能增強(qiáng)輸尿管上尿路結(jié)石的碎石、清石效果，且不會(huì)額外造成創(chuàng)傷，減少結(jié)石和手術(shù)帶來的不良反應(yīng)，對(duì)碎石效果不好，或結(jié)石排出不佳者，可考慮體外物理振動(dòng)排石。