李妮蓉　劉玲玲　李晟　秦莉花

〔摘要〕 目的 從循證角度系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥離子導(dǎo)入合針灸治療腦卒中肩手綜合征的臨床療效。方法 檢索維普、萬(wàn)方、CNKI中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工翻檢湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館期刊，搜索有關(guān)中藥離子導(dǎo)入合針灸治療腦卒中肩手綜合征臨床療效的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并采用RevMan 5.3軟件分析。結(jié)果 結(jié)果 共納入7項(xiàng)研究，涉及肩手綜合征患者504人，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中藥離子導(dǎo)入配合針灸能夠提高22%的臨床總有效率[RR=1.22，95%CI（1.11，1.35），Z=3.94，P<0.000 1]，緩解疼痛[MD=-1.55，95%CI（-2.08，-1.02），Z=5.72，P<0.000 01]，改善患肢運(yùn)動(dòng)功能[MD=6.01，95%CI（5.15，6.87），Z=13.73，P<0.000 01]，提高日常生活活動(dòng)能力[MD=9.07，95%CI（5.95，12.19），Z=5.69，P<0.000 01]。結(jié)論 中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征療效顯著，能夠有效緩解患者疼痛，改善患肢運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，同時(shí)有利于中醫(yī)特色技術(shù)的推廣和應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中;肩手綜合征;中藥離子導(dǎo)入;針灸

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R246.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.011

〔Abstract〕 Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture for the treatment of stroke shoulder-hand syndrome from evidence-based. Methods The databases of VIP， Wanfang， CNKI， CBM， PubMed， Cochrane library， Science Direct， etc. were searched， and the journal in the library of Hunan University of Chinese Medicine were manually retrieved for literatures on the randomized controlled literature on the clinical efficacy of Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture for stroke shoulder-hand syndrome. Data was extracted and analyzed using RevMan 5.3 software. Results A total of 7 studies were included， involving 504 patients with stroke shoulder-hand syndrome. Meta-analysis showed that compared with the control group， Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture can improve the total clinical efficiency by 22% [RR=1.22， 95% CI （1.11， 1.35）， Z=3.94， P<0.000 1]， relieve pain [MD=-1.55， 95% CI （-2.08， -1.02）， Z=5.72， P<0.000 01]， enhance the motor function of the affected limbs [MD=6.01， 95%CI （5.15， 6.87）， Z=13.73， P<0.000 01]， and improve patients ability of daily activities [MD=9.07， 95% CI （5.95， 12.19）， Z=5.69， P<0.000 01]. Conclusion Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture for the treatment of shoulder-hand syndrome has a significant effect， can effectively relive pain， improve patients motor function and quality of life， and is conducive to the promotion and application of featured technology of traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 stroke; shoulder hand syndrome; Chinese materia medica iontophoresis; acupuncture

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后一種常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其主要臨床癥狀包括患側(cè)上肢肩手疼痛、水腫、關(guān)節(jié)及活動(dòng)受限，疾病中后期患者會(huì)出現(xiàn)肌腱肌肉的萎縮，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致肩及手指的永久性畸形[1-2]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及日常生活活動(dòng)能力。我國(guó)腦卒中的發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，致殘率高達(dá)86.5%[3-4]，而肩手綜合征是導(dǎo)致腦卒中患者殘疾的一個(gè)重要誘因[5]，其發(fā)生率高、病程長(zhǎng)，約12.5%的腦卒中偏癱患者伴肩手綜合征[6]。目前，臨床以西藥和康復(fù)療法為主，但存在不良反應(yīng)發(fā)生率高、效果不持久、康復(fù)療程長(zhǎng)、患者難以耐受疼痛等問(wèn)題[7]，而中醫(yī)具有操作簡(jiǎn)單、作用溫和、不良反應(yīng)較小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[8]，已有多項(xiàng)研究顯示中藥離子導(dǎo)入合針灸對(duì)改善中風(fēng)后肩手綜合征的療效顯著，但缺乏臨床證據(jù)。因此，本研究旨在采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥離子導(dǎo)入合針灸對(duì)腦卒中患者肩手綜合征的臨床療效，為臨床開(kāi)展治療和護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 文獻(xiàn)檢索策略

檢索維普、萬(wàn)方、CNKI中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)，并手工翻檢湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館期刊，搜集有關(guān)中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征與單純的針灸或中藥離子導(dǎo)入治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月，中文檢索式為：（中醫(yī)定向透藥OR中藥離子導(dǎo)入）AND（針刺O(píng)R針灸OR溫針灸OR腹針）AND（肩手綜合征OR腦卒中后肩手綜合征OR中風(fēng)后肩手綜合征）。英文檢索式：（“traditonal Chinese medicine directional penetration”O(jiān)R“ion conduction with Chinese herbs”） AND （“acupuncture”O(jiān)R“warmming acupuncture”） AND （“shoulder-hand syndrome” OR “shoulder-hand syndrome after stroke”）。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）中藥離子導(dǎo)入合針灸治療卒中后肩手綜合征的RCT文獻(xiàn)。（2）文獻(xiàn)中研究對(duì)象是臨床明確診斷為腦卒中所致的肩手綜合征患者。（3）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為中藥離子導(dǎo)入合針灸治療，針灸包括針刺、溫針灸、腹針等，對(duì)照組采用單純的針灸或中藥離子導(dǎo)入或康復(fù)治療，若兩組同時(shí)包含其他相同治療（如康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法）予以納入。（4）有明確的觀(guān)察指標(biāo)，包括臨床總有效率、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和日常生活能力量表（ADL）評(píng)分。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、綜述類(lèi)文獻(xiàn);（2）實(shí)驗(yàn)組采取除中藥離子導(dǎo)入合針灸以外的治療，且對(duì)照組未采用的其他治療;（3）觀(guān)察指標(biāo)不完整或數(shù)據(jù)有缺失的文獻(xiàn);（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3? 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)的提取由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，首先依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)題目與摘要，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，然后依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)。若兩位研究員對(duì)某一篇文獻(xiàn)存在異議，則雙方進(jìn)行討論商議或由第三位研究人員決定是否納入。最終文獻(xiàn)的提取內(nèi)容：作者姓名、文章發(fā)表年份、實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期、觀(guān)察指標(biāo)等。

1.4? 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)遵循Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)RCT的評(píng)價(jià)原則[9]，評(píng)價(jià)條目包括7個(gè)方面：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生;（2）隨機(jī)分配方案的隱藏;（3）施測(cè)對(duì)象及干預(yù)者是否采取盲法;（4）結(jié)果測(cè)評(píng)者是否采取盲法;（5）觀(guān)察指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性（失訪(fǎng)的影響）;（6）選擇性報(bào)告結(jié)局指標(biāo);（7）其他方面的偏倚來(lái)源。每條評(píng)價(jià)分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”。若研究滿(mǎn)足所有評(píng)價(jià)指標(biāo)為A級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性低;若研究滿(mǎn)足部分評(píng)價(jià)指標(biāo)為B級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性為中度;若研究完全不滿(mǎn)足評(píng)價(jià)指標(biāo)為C級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

Meta分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料用相對(duì)比（relative risk，RR），計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）;異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P>0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之P<0.1，I2>50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。各效應(yīng)指標(biāo)均用95%置信區(qū)間（CI）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)搜索關(guān)鍵詞共檢索出520篇相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目與摘要根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除重復(fù)發(fā)表、干預(yù)措施合并了其他療法的文獻(xiàn)后，可納入文獻(xiàn)為10篇，然后通過(guò)閱讀全文剔除結(jié)局指標(biāo)不符、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，最終納入7篇中文文獻(xiàn)[10-16]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2? 納入研究的一般情況

納入的7篇文章總樣本量為504例，其中實(shí)驗(yàn)組254例，對(duì)照組250例。實(shí)驗(yàn)組均采用中藥離子導(dǎo)入合針灸對(duì)中風(fēng)后肩手綜合征進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組采用單純針灸或中藥離子導(dǎo)入或常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行干預(yù)，其中5篇[11-13，15-16]采用單純針灸作為對(duì)照，1篇[10]采用單純中藥離子導(dǎo)入作為對(duì)照，1篇[14]采用康復(fù)技術(shù)作為對(duì)照;3篇文獻(xiàn)[12，14-15]的干預(yù)周期為4周，4篇[10-11，13，16]文獻(xiàn)的干預(yù)周期為2周;7篇文獻(xiàn)均有明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)兩組患者的基本資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

2.3? 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的7項(xiàng)研究中，有5項(xiàng)研究采用了隨機(jī)分配，其中2項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，2項(xiàng)按治療方法進(jìn)行分組;所有研究均未提及是否采用盲法、分配隱藏、未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性;由于干預(yù)措施為臨床干預(yù)，很難對(duì)患者和干預(yù)者實(shí)施盲法。詳見(jiàn)表1。

2.4? Meta分析結(jié)果

2.4.1? 中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征對(duì)臨床總有效率的影響? 共納入5項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22，95%CI（1.11，1.35），Z=3.94，P<0.000 1]，見(jiàn)圖2。

2.4.2? 中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征對(duì)患肢疼痛的影響? 共納入7項(xiàng)研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型（P<0.1，I2>50%）進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組對(duì)于肩手綜合征患者的疼痛緩解效果更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.55，95%CI（-2.08，-1.02），Z=5.72，P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

2.4.3? 中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)功能的影響? 6篇文獻(xiàn)報(bào)道了中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性（P=0.80，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組對(duì)于改善肩手綜合征患者患肢運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.01，95%CI（5.15，6.87），Z=13.73，P<0.000 01]，見(jiàn)圖4。

2.4.4? 中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響? 5篇文獻(xiàn)報(bào)道了中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用隨機(jī)效應(yīng)模型（P<0.1，I2>50%）進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組對(duì)于改善肩手綜合征患者日常生活活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.07，95%CI（5.95，12.19），Z=5.69，P<0.000 01]，見(jiàn)圖5。

2.5? 發(fā)表偏倚分析

采用倒漏斗圖法對(duì)臨床總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖左右基本對(duì)稱(chēng)，不存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

3 討論

肩手綜合征是腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程的一大障礙，同時(shí)也是導(dǎo)致患者殘疾的重要誘因，如不早期進(jìn)行干預(yù)，后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉的攣縮、肩及手指的永久性畸形，造成對(duì)患肢的不可逆損傷，給患者帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響其自理能力，降低生活質(zhì)量[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩手綜合征屬于“痹癥”，主要是由于氣血痹阻不通，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)所致，因此，治療措施應(yīng)以活血化瘀、溫陽(yáng)通絡(luò)為主。

目前，西醫(yī)對(duì)肩手綜合征無(wú)特效治療方法，且存在費(fèi)用高、作用不持久、患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳等問(wèn)題[18]。中醫(yī)藥治療包括刮痧、針灸、推拿、中藥離子導(dǎo)入、中藥外洗或內(nèi)服等[19]，具有操作簡(jiǎn)單、作用溫和、不良反應(yīng)較小等西醫(yī)不可取代的優(yōu)勢(shì)。研究表明中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征能夠提高22%的臨床總有效率，減輕患者疼痛、提高患肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力;且患者Brunnstrom分期評(píng)分可顯著提高[14]，疼痛消失和康復(fù)時(shí)間縮短，有效提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，患者對(duì)其滿(mǎn)意度較高[10]。秦麗霞等[20]研究也顯示中藥離子導(dǎo)入治療肩手綜合征能快速緩解疼痛等相關(guān)癥狀，縮短康復(fù)療程，不良反應(yīng)小。中藥離子導(dǎo)入將中藥、經(jīng)絡(luò)穴位、離子導(dǎo)入與熱效應(yīng)有機(jī)融合，藥物更易滲入病灶，局部藥物濃度高、作用持久[21]，從而達(dá)到活血通痹、溫經(jīng)止痛的效果，聯(lián)合目前臨床應(yīng)用廣泛、療效確切中醫(yī)療法——針灸，通過(guò)刺激穴位可益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連，能夠有效減輕疼痛和水腫[22]，進(jìn)而改善患肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，中藥離子導(dǎo)入合針灸治療肩手綜合征療效確切，可明顯改善患者的相關(guān)癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，在腦卒中肩手綜合征患者的治療和護(hù)理中存在一定的價(jià)值。但是本研究仍存在不足：（1）納入研究數(shù)量少、樣本量少、文獻(xiàn)質(zhì)量不高等，可能對(duì)研究可靠性有一定的影響;（2）部分納入文獻(xiàn)在研究過(guò)程隨機(jī)對(duì)照方面有所不足，結(jié)論還需高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持?？紤]到本研究存在的局限性，若要深入探討中藥離子導(dǎo)入合針灸治療腦卒中肩手綜合征的臨床療效，還需開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提高文獻(xiàn)質(zhì)量，為腦卒中肩手綜合征患者應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入合針灸治療提供更加可靠的臨床依據(jù)。

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（本文編輯? 匡靜之）