周朝清 喜占榮 毛吉剛 劉敏強

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科(珠海 519000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人常見的骨關(guān)節(jié)慢性疾病，本病是由于膝關(guān)節(jié)退行性變，以致關(guān)節(jié)軟骨被破壞而引起的慢性關(guān)節(jié)病。中醫(yī)稱之為膝痹病，因邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、屈伸不利、僵硬、變形等癥狀的一種疾病。目前，臨床上KOA的治療焦點著重集中在藥物、康復(fù)和手術(shù)這3個方面。雖然，非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果好，但長期使用存在消化道、心血管等多系統(tǒng)的副作用，不宜長期使用[1]。因此，筆者提倡：對于早中期的 KOA 患者應(yīng)以中醫(yī)藥治療為主，并運用中藥離子導(dǎo)入技術(shù)將中藥成分直接透皮導(dǎo)入膝關(guān)節(jié)病痛部位，再配合使用膝關(guān)節(jié)鏡下行清理術(shù)，此為當前較多學者探討的治療手段。但目前大量文獻報道在中藥的組方方面辯證缺乏系統(tǒng)性，而本研究中采用的我院長期使用的院內(nèi)協(xié)定方劑，經(jīng)臨床長期使用證明確有很好的療效。因此，本研究開創(chuàng)性的將我院自擬腫痛消方予中藥離子導(dǎo)入并聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的方式治療KOA，通過回顧性的觀察發(fā)現(xiàn)通過此種中西醫(yī)結(jié)合的方法能明顯的提高KOA治療的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016 年3 月—2019 年6 月收治的76 例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年性KOA患者，其中行腫痛消方患者38例，單純行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)38例。所有患者均符合以下納入標準：①年齡≥60歲，且≤80歲者；②膝關(guān)節(jié)X片等檢查診斷符合輕、中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，參照Kellgren-Lawrence 分級[2]為Ⅱ～Ⅲ級者；③Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[3]為<60分者。排除標準：①不能滿足納入標準者；②合并免疫性或代謝性關(guān)節(jié)疾病、急性半月板撕裂、韌帶損傷、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；③先天性關(guān)節(jié)病變、小兒麻痹癥以及神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙者；④影響研究進行的其他情況。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式：2組患者均予術(shù)前準備后，行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。手術(shù)過程：常規(guī)予腰硬聯(lián)合麻醉。采用髕骨內(nèi)下方、外下方各做一長約1 cm橫切口，置入膝關(guān)節(jié)鏡。先探查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，先將關(guān)節(jié)內(nèi)變性條索組織及慢性滑膜炎性組織予以切除，視情況可與保留關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊。發(fā)現(xiàn)游離體時，予摘除。清理關(guān)節(jié)內(nèi)的游離組織，再予大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。然后，自關(guān)節(jié)腔出切口放置引流管，再予彈力繃帶包扎。

1.2.2 術(shù)后處理：

① 2組患者術(shù)后第1天行股四頭肌主動舒縮鍛煉；術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)被動屈曲鍛煉及直腿抬高鍛煉，并逐漸增大活動角度。術(shù)后1周后可扶拐下地活動，并開始逐漸開始增加負重，3周后完全負重。

② A組術(shù)后3天可開始繼續(xù)行中藥離子導(dǎo)入治療。在正極板放入腫痛消方棉墊，放于患側(cè)膝關(guān)節(jié)后方委中、委陽、合陽等穴位，術(shù)前及傷口愈合拆線后，可將正極板放置于膝眼、犢鼻、鶴頂?shù)妊ㄎ?，負極置于同側(cè)腋窩下，實驗中所用的腫痛消方為我院內(nèi)協(xié)定方，擬方及炮制過程如下：柴胡、青皮、黃柏、水蛭各10 g，白芍、延胡索、澤蘭各15 g，川芎、當歸各12 g，三七、甘草各6 g。加水1 000 mL，文火煎煮50 min，每200 mL予封袋包裝后，再予冷藏，治療前取出中藥包，并予溫水加熱至30 ℃?zhèn)溆?，每?次，每次20 min，7天為1個療程)。B組不予中藥離子導(dǎo)入治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

①疼痛指標按照視覺模擬評分法(VAS)[4]評價，總分為10分，得分越高表明其疼痛越嚴重。2組患者治療前、治療后在組內(nèi)及組間分別進行對比，采用SPSS 19.0行兩個獨立樣本的t檢驗，當P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

②術(shù)后參考Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表進行評分，療效分級計算：功能改善率=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。滿意：功能改善率>90%；顯效：70%≤功能改善率<90%；有效：30%≤功能改善率<70%；無效：功能改善率<30%。并分別計算兩組的總有效率，再把2組的總有效率數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0行χ2檢驗，當P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者傷口均未發(fā)生傷口感染，術(shù)口均甲級愈合。

疼痛指標按照視覺模擬評分法(VAS)評價：A組患者治療前VAS平均分為：(7.63±0.88)分，治療后VAS平均分為：(2.50±0.80)分；B組患者治療前VAS平均分為：(7.71±0.77)分，治療后VAS平均分為：(5.24±0.91)分。A、B 2組患者治療前后VAS評分的對比分析采用兩個獨立樣本的t檢驗，A組：t=26.596，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。B組：t=12.779，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。由此可以得出：2組患者經(jīng)過治療后VAS評分均有明顯改善，即2組患者治療后與治療前的疼痛均有明顯改善。而將A、B 2組患者治療前VAS評分進行t檢驗得出：t=- 0.416，P=0.679>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。再將2組患者治療后的VAS評分進行t檢驗，發(fā)現(xiàn)2組治療后的VAS比較：t=13.918，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較 n=38

參考Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表進行評分：A組38例患者中：緩解8例、顯效16例、有效11例、無效3例，總有效人數(shù)35例，總有效率92.11%；B組38例患者中：緩解6例、顯效10例、有效10例、無效11例，總有效人數(shù)27例，總有效率71.05%(見表2)。2個組別的總有效率有差異(χ2=5.604,P=0.036<0.05)。

表2 2組療效比較 n=38

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討 論

中醫(yī)稱KOA為膝痹病，常由于肝腎不足，以及風、寒等多種邪氣入侵，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)閉阻，筋骨失養(yǎng)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、變形、活動不便等癥狀的一種病患?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！北狙芯恐兴婕盎颊咭蜿P(guān)節(jié)鏡手術(shù)損傷筋骨，另外因患者術(shù)前、術(shù)后均可合并膝關(guān)節(jié)不同程度腫痛，故以“活血通絡(luò)，消腫止痛”為治則[5]，方選我院協(xié)定方“腫痛消方”，本方以川芎、田七、當歸、延胡索活血化瘀，當歸兼生血，延胡索兼通絡(luò)止痛，川芎兼可行氣，青皮、柴胡破氣以活血散瘀，白芍養(yǎng)肝收斂陰、緩急止痛，澤蘭、水蛭利水消腫，黃柏引血下行，甘草調(diào)和藥性。中藥離子導(dǎo)入技術(shù)的原理是通過中頻電流的作用，導(dǎo)致皮膚的電阻降低，而使入球小動脈和毛細血管擴張，從而讓達到改善微循環(huán)的目的，進而促使中藥大分子透皮吸收，從而更好的發(fā)揮腫痛消方的藥效，更好的發(fā)揮消腫、止痛、通經(jīng)活絡(luò)、改善膝關(guān)節(jié)局部的微循環(huán)和促進新陳代謝的作用[6]。

西醫(yī)認為KOA是以膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨、韌帶等組織退行性改變?yōu)椴±肀憩F(xiàn)的疾患。常見發(fā)病人群為老年人群，發(fā)病的主要表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛、活動不利，屈伸受限，并可伴有骨摩擦感等。KOA的病變特點是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性骨質(zhì)增生[7]。膝關(guān)節(jié)鏡自上世紀80年代引入我國以來，已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的治療手段，目前已發(fā)展成為一項廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院的骨科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡可以直觀的診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，必要時還可以同時對膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變進行處理[8]。目前普遍認為：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是KOA治療的有效手段之一，并且具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。手術(shù)中可切除炎性滑膜、摘除游離體、打磨骨贅、修整半月板等膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，從而清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子和致痛因子，最終達到改善膝關(guān)節(jié)功能的目的[9]。

本研究利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)合我院自擬腫痛消方離子導(dǎo)入的外治法，從而達到了應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法為KOA患者更好的減輕病痛及恢復(fù)功能。通過本研究筆者得出：①從改善患者治療前后主觀疼痛改善方面(治療前后VAS評分)來看：無論是單純運用膝關(guān)節(jié)鏡治療KOA，還是運用腫痛消方中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療KOA，兩種方法都能改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況(降低VAS評分)。但是本實驗再將2組患者治療后的VAS評分進行統(tǒng)計學分析得出：運用腫痛消方中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療方式減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛的效果更明顯(VAS評分減少更顯著)，差異有統(tǒng)計學意義，故有應(yīng)用價值。②從治療率角度進行分析：單純膝關(guān)節(jié)鏡治療的有效率為71.05%，而運用腫痛消方離子導(dǎo)入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的有效率達到了92.11%，通過運用統(tǒng)計學方法處理后得出：2組療效的差異有統(tǒng)計學意義。即將腫痛消方離子導(dǎo)入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的方法比單純行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效更優(yōu)。通過本研究發(fā)現(xiàn)：將腫痛消方離子導(dǎo)入的方法能更加促進中藥離子的吸收，從而在局部更好的發(fā)揮作用，同時本方中活血、消腫及止痛方藥的聯(lián)合使用在疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛方面發(fā)揮著重要作用，對患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)有很好的促進作用，能明顯改善KOA患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能，因此，更加有助于提高KOA患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的治療效果。

應(yīng)用我院自擬腫痛消方離子導(dǎo)入聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA能明顯減輕患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，并能更加明顯的提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，是一種非常有效的治療手段。今后，我們將更加大力在臨床工作中推廣這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，以期為祖國醫(yī)學的發(fā)展貢獻力量。