劉立梅 黃海燕 蔡蓮嬈

汕尾逸揮基金醫(yī)院婦產(chǎn)科(汕尾 516600)

妊娠及分娩是引起盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的主要因素之一[3]。妊娠期隨著子宮增大，易導(dǎo)致盆底軟組織損傷,加之激素水平的變化盆底結(jié)締組織的膠原代謝發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，PFD風(fēng)險(xiǎn)增加。而分娩時(shí)盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延長(zhǎng)，肌肉高度擴(kuò)張，使盆底發(fā)生去神經(jīng)改變，結(jié)締組織間連接發(fā)生分離等變化，進(jìn)而易導(dǎo)致盆底功能的改變，同時(shí)妊娠及分娩過程中對(duì)肛提肌及陰部神經(jīng)機(jī)械性損傷亦是導(dǎo)致PFD發(fā)生的重要病因。介紹分娩引起PFD的原因。PFD是因患者盆底支持組織缺陷、損傷及功能障礙而引發(fā)的綜合征，臨床主要為功能障礙，其中以盆腔器官脫垂(pelvicorgan prolapse，POP)、性功能障礙及尿失禁(urinary incontinence，UI)最為突出等[1- 2]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[4]，產(chǎn)后早期進(jìn)行有效的盆底肌訓(xùn)練有一定的預(yù)防作用。王青等[5]研究顯示，對(duì)盆底功能障礙產(chǎn)婦行盆底康復(fù)訓(xùn)練能有效改善盆底肌功能,提高產(chǎn)婦分娩后生活質(zhì)量。目前臨床多采用Kegel鍛煉法進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練，Kegel鍛煉法是美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生阿諾爾德·凱格爾(Arnold Kegel)發(fā)明的一套幫助女性訓(xùn)練盆底肌肉的方法。但Kegel運(yùn)動(dòng)沒有經(jīng)過正確的指導(dǎo)，50%的人做的Kegel運(yùn)動(dòng)都是錯(cuò)的。所以在做Kegel運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)Kegel鍛煉法受產(chǎn)婦自身因素，如文化程度、家庭環(huán)境、康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知等影響，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的效果差異較大，故聯(lián)合有效的盆底功能康復(fù)方法具有重要意義。盆底康復(fù)治療儀是在陰道內(nèi)置入不同參數(shù)電極，進(jìn)行不同程度的電刺激，使患者盆底肌肉被動(dòng)進(jìn)行收縮與放松，從而刺激肌肉本體的感受器官，以恢復(fù)盆底肌力。對(duì)分娩后產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，故本研究擬用Kegel鍛煉法結(jié)合生物反饋電刺激治療，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌肉功能恢復(fù)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月—2019年4月于我院足月陰道分娩的初產(chǎn)婦者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲，身高153～175 cm；②單胎初產(chǎn)婦；③孕周37～40+6周；④孕晚期或產(chǎn)后檢查診斷為PFD；⑤神志清楚，表達(dá)流暢；⑥自愿配合，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前有PFD疾病者；②合并嚴(yán)重的妊娠合并癥，如糖尿病、高血壓等；③前置胎盤、羊水過少、羊水過多者；④低體質(zhì)量?jī)?、巨大兒；⑤既往有生殖系統(tǒng)手術(shù)史。對(duì)照組，年齡20～40(28.5±5.2)歲，身高153～175(159.4±5.1)cm，新生兒出生體質(zhì)量2 550～3 990(3 501.4±422.4) g。觀察組，年齡20～40(28.4±4.8)歲，身高155～173(158.47±5.3)cm，新生兒出生體質(zhì)量2 571～3 990(3 487.6±418.9)g。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組僅告知患者進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)治療，但不做干預(yù)。觀察組患者同時(shí)給予生物反饋電刺激治療，采用Urostym生物反饋電刺激治療儀(PHENIX, 法國(guó)杉杉)，治療前囑其排凈膀胱，取半臥位，將探頭插入陰道，探頭前端置于宮頸外口水平處，行電刺激治療，刺激電流大小以患者感覺肌肉有跳動(dòng)但無(wú)任何疼痛感為佳，每次治療前根據(jù)患者的耐受程度個(gè)性化設(shè)置、調(diào)整治療參數(shù)，以達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，并通過陰式插頭上肌力傳感器轉(zhuǎn)換盆底肌力強(qiáng)度為視覺信號(hào)，收集生物反饋信息并進(jìn)行不同場(chǎng)景下的模擬訓(xùn)練。每周2～3次，10次為1個(gè)療程。在行生物反饋電刺激治療時(shí)，由護(hù)士實(shí)施全程陪伴，主動(dòng)與患者交流，向其解釋如何使用盆底肌的力量收縮放松而不是使用腹肌或大腿的肌肉代償，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的自信心。Kegel鍛煉法：Kegel鍛煉法為最經(jīng)典的非手術(shù)治療方法，是盆底康復(fù)基礎(chǔ)性內(nèi)容，該法是有意識(shí)的對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮訓(xùn)練。每位產(chǎn)婦由醫(yī)生和護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)收縮肛門陰道的動(dòng)作，每次收緊不少于3 s后放松，連續(xù)做15～30 min，每日進(jìn)行2～3次或每日做150～200次，6～8周為1個(gè)療程，連續(xù)治療12～24周[6- 7]，護(hù)士每周電話隨訪督促并解決產(chǎn)婦在家鍛煉遇到的有關(guān)問題，鼓勵(lì)產(chǎn)婦持之以恒。

1.3 觀察指標(biāo)

①盆底肌肌力測(cè)定。綜合評(píng)分法：人工指檢法評(píng)分20%+儀器法80%評(píng)分。機(jī)器：生物反饋電刺激治療儀(EA6434南京偉思現(xiàn)翼電子科技有限公司)。肌力測(cè)定[8- 9]：盆底肌肉Ⅰ類Ⅱ類肌纖維0～Ⅴ級(jí)，正常肌力為Ⅲ級(jí)以上；收縮持續(xù)0 s，肌力為0 級(jí)；持續(xù)1 s，肌力為Ⅰ級(jí)；以此類推，持續(xù)5 s，肌力為Ⅴ級(jí)。②盆底功能情況。應(yīng)用FPFD的調(diào)查問卷[10]，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后兩組患者下腹不適、尿失禁、排尿異常、排便異常、陰道分泌物異常等資料。③性生活質(zhì)量。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire，PISQ-12)評(píng)估性生活質(zhì)量[11]。評(píng)分越高，性生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前2組患者盆底肌力改善比較

干預(yù)前，2組患者盆底肌力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組患者盆底?、耦惣±w維肌力恢復(fù)正常率為86.0%(86/100)，高于對(duì)照組的56.0%(56/100)，觀察組盆底?、蝾惣±w維肌力恢復(fù)正常率為83.0%(83/100)，高于對(duì)照組的54.0%(54/100)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 干預(yù)前后盆底?、耦惣±w維肌力改善比較 [n=100,n(%)]

表2 干預(yù)前后盆底?、蝾惣±w維肌力改善比較 [n=100,n(%)]

2.2 干預(yù)前后2組患者盆底功能問卷調(diào)查比較

干預(yù)前，2組患者下腹不適、尿失禁、排尿異常、排便異常及陰道分泌物異常患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組下腹不適、尿失禁、排尿異常及陰道分泌物異常患者低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后2組患者盆底功能問卷調(diào)查比較 [n=100,n(%)]

2.3 2組患者性生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組患者性生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組患者性生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者性生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

PFD是女性常見的疾病之一，妊娠與分娩是其主要的誘發(fā)因素，而圍生期是PFD發(fā)病率最高的時(shí)期[12-13]?；诖?，產(chǎn)后盆底康復(fù)是預(yù)防及治療PFD的重要環(huán)節(jié)。目前，盆底肌鍛煉、電刺激和生物反饋是產(chǎn)后盆底康復(fù)的主要手段，通過患者主動(dòng)和被動(dòng)收縮或刺激盆底肌，促進(jìn)妊娠、分娩過程對(duì)盆底肌神經(jīng)和肌肉損傷得以恢復(fù)，從而改善遠(yuǎn)期盆底狀況，降低未來隨著年齡的增長(zhǎng)以及解剖結(jié)構(gòu)的改變而發(fā)生PFD的幾率[14]。報(bào)道顯示[15-16]，孕期盆底訓(xùn)練能夠下降初產(chǎn)婦產(chǎn)后12周的PFD發(fā)生率，產(chǎn)后康復(fù)治療明顯下降產(chǎn)后6～12個(gè)月PFD的發(fā)生率。為此，產(chǎn)后盡早地進(jìn)行盆底功能的康復(fù)鍛煉，是預(yù)防產(chǎn)后發(fā)生PFD的關(guān)鍵。

女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017版)指出[17]，國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)(ICI)和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(NICE)建議對(duì)尿失禁患者首先應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療。其中就包括盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)，又被稱為Kegel鍛煉法[18]。Kegel鍛煉法是1940年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel針對(duì)產(chǎn)后婦女SUI、子宮、膀胱直腸脫垂和陰道緊縮度降低等問題，創(chuàng)建了盆底肌肉康復(fù)鍛煉法。然而大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后在家Kegel鍛煉的依從性較低，患者多不能夠堅(jiān)持規(guī)律的Kegel鍛煉，對(duì)于產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。本研究對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的Kegel鍛煉指導(dǎo)，但不做過多干預(yù)，雖然干預(yù)后，對(duì)照組患者盆底?、耦?、Ⅱ類肌纖維肌力改善優(yōu)于干預(yù)前，但均低于觀察組，這也證實(shí)了上述研究報(bào)道。

電刺激是一種較早應(yīng)用于臨床盆底肌肉損傷及萎縮的方法，起到提高神經(jīng)肌肉興奮性，增強(qiáng)盆底肌肉收縮強(qiáng)度和彈性，有助于提高產(chǎn)后盆底肌力[19]。生物反饋是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，讓患者通過聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能，從而學(xué)會(huì)在一定范圍內(nèi)由意識(shí)調(diào)控內(nèi)臟器官的活動(dòng)，糾正偏離正常范圍的內(nèi)臟活動(dòng)的一種治療和鍛煉方法。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[20- 22]其治療的有效率在70%～80%。在本組資料中，對(duì)100例患者先給予電刺激治療，促進(jìn)肌肉的被動(dòng)收縮、恢復(fù)盆底I類和Ⅱ類肌收縮的本體感受。而后再給予生物反饋治療，讓患者在可視圖像的引導(dǎo)下，學(xué)會(huì)收縮會(huì)陰動(dòng)作，鍛煉I類、Ⅱ類盆底肌力，糾正偏離的收縮方法，從而鞏固和加強(qiáng)盆底肌肉的自主收縮力，同時(shí)通過電話隨訪對(duì)Kegel鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，并保持與產(chǎn)婦的良好溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決患者的問題，促進(jìn)患者盆底康復(fù)依從性，進(jìn)而進(jìn)一步改善其盆底肌力。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者盆底?、耦惣±w維肌力恢復(fù)正常率為86.0%(86/100)，高于對(duì)照組的56.0%(56/100)，觀察組盆底肌Ⅱ類肌纖維肌力恢復(fù)正常率為83.0%(83/100)，高于對(duì)照組的54.0%(54/100)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且干預(yù)后，觀察組下腹不適、尿失禁、排尿異常及陰道分泌物異?；颊叩陀趯?duì)照組(P<0.05)，性生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明Kegel鍛煉結(jié)合生物反饋電刺激可有效改善產(chǎn)后盆底肌狀況。

綜上所述，Kegel鍛煉結(jié)合生物反饋電刺激可促進(jìn)盆底肌力，改善尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底異常癥狀，提高患者性生活質(zhì)量。