(1 桂林醫(yī)學(xué)院研究生院，廣西 桂林 541000； 2 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科)

纖支鏡檢查及治療日益成為許多臨床科室行疾病診斷治療的重要方式。但是纖支鏡檢查刺激大，尤其是老年患者容易產(chǎn)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動[1]。麻醉下行纖支鏡檢查能夠在很大程度上避免患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來較為舒適的體驗，有助于內(nèi)鏡醫(yī)生更快更好地完成相關(guān)檢查[2]。無痛纖支鏡檢查過程中，麻醉藥物的過多使用易導(dǎo)致老年患者呼吸循環(huán)抑制。喉上神經(jīng)阻滯可達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的目的[3]。既往研究認(rèn)為右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制小等優(yōu)點[4]。本研究擬探究超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定泵注在老年患者行無痛纖支鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用價值。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月—2019年2月我院擇期行無痛纖支鏡檢查的老年患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡65～85歲，ASA分級Ⅱ級，術(shù)前無心功能不全及呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥品過敏者；存在鼾癥及精神異常者；肝、腎功能異常者；存在麻醉禁忌證者；神經(jīng)阻滯或者表面麻醉失敗者；檢查時間超過60 min者。最終納入研究112例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為研究組58例和對照組54例。實驗組男28例，女30例，年齡66～78歲，平均(74.1±5.2)歲；對照組男26例，女28例，年齡65～79歲，平均(72.3±4.90)歲，兩組患者性別，年齡比較差異均無顯著性。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方式

入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測患者心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及平均動脈壓(MAP)，鼻導(dǎo)管給氧3～5 L/min。靜脈泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn),批號:H20133331),其中前10 min劑量為0.5 μg/kg,之后維持在0.4 μg/kg，檢查結(jié)束前10 min停止泵注。檢查開始前10 min，對照組通過纖支鏡側(cè)孔于舌根、口咽部、聲門及聲門下噴灑利多卡因表面麻醉，5 min后內(nèi)鏡醫(yī)師進行內(nèi)鏡檢查；研究組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯，首先將超聲探頭的長軸平行放置于舌骨表面,見到舌骨后向外向遠端移動,在甲狀舌骨膜里找到無回聲的喉上動脈,其外部高回聲影包繞的為喉上神經(jīng)。穿刺針在探頭長軸方向平面內(nèi)進針,當(dāng)針尖進至甲狀舌骨膜靠近喉上動脈周圍時,注射0.02 g/L鹽酸利多卡因注射液3 mL,采用相同的方法阻滯另一側(cè),5 min以后內(nèi)鏡醫(yī)師進行內(nèi)鏡相關(guān)檢查。整個檢查過程中當(dāng)MAP下降超過基礎(chǔ)值的30%時給予去氧腎上腺素20 μg，HR低于55 min-1時,給予阿托品0.3 mg，若SpO2<90%持續(xù)15 s視為呼吸抑制,則令患者深呼吸吸氧，若仍未改善則面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測入手術(shù)室后(T0)、檢查開始前(T1)、纖支鏡進入聲門即刻(T2)、纖支鏡抵達隆突即刻(T3)、檢查完成即刻(T4)、檢查完成后10 min(T5)兩組患者的MAP、HR、嗆咳≥2次例數(shù)、躁動例數(shù)、清醒鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分及術(shù)后1 d隨訪惡心嘔吐及咽喉痛發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間點MAP、HR、SpO2和OAA/S評分比較

研究組T2、T3時間點MAP、HR及OAA/S評分與對照組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.57～5.03，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒事件。研究組術(shù)后咽喉痛發(fā)生率與對照組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.06，P<0.05)。見表2。

3 討 論

內(nèi)鏡檢查時常規(guī)麻醉藥物多選擇丙泊酚復(fù)合阿片類藥物，這類藥物麻醉效果確切，患者舒適，但是存在一定程度呼吸抑制及復(fù)蘇時間長等問題，給臨床工作帶來一定的困擾[5-6]。而老年患者對麻醉藥物耐受性差，這種現(xiàn)象就顯得尤為明顯。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗交感等作用,能減少兒茶酚胺的分泌[7],與局部麻醉藥物聯(lián)合用于無痛纖支鏡檢查效果確切，副作用少，患者配合，舒適感強[8-10]。右美托咪定聯(lián)合局麻藥用于老年患者無痛纖支鏡檢查是一種理想的麻醉方式。

喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為兩支,內(nèi)支與喉上動脈同行,穿甲狀舌骨膜入喉,分成許多小支至咽、會厭、梨狀隱窩以及聲門裂以上的喉黏膜。在甲狀舌骨膜內(nèi)側(cè)阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)支,可實施舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的表面麻醉。既往研究認(rèn)為喉上神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)的局麻藥噴灑局部麻醉能夠更好地減少患者插管的刺激[11-13]。超聲引導(dǎo)下行喉上神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)盲探操作能夠縮短神經(jīng)阻滯的操作時間和起效時間，阻滯效果更確切，可減少麻醉藥用量和并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

表1 兩組各時間點MAP、HR、SpO2和OAA/S評分比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例(χ/%))

本研究結(jié)果顯示，研究組在T2及T3時刻患者MAP及HR較對照組明顯下降，原因是研究組采用喉返神經(jīng)阻滯后，口咽部、聲門及聲門下組織得到完善的阻滯，在行纖支鏡檢查時，纖支鏡通過時產(chǎn)生的刺激大大減少，患者在不適減輕的情況下，能夠更好配合檢查操作，從而降低患者呼吸不暢的發(fā)生率，減少二氧化碳的蓄積，生命體征更加平穩(wěn)。對照組患者采用局麻藥物噴灑表面麻醉，起效時間及麻醉效果差異大，檢查操作的刺激強烈，容易引起嗆咳不適；最為重要的是局麻藥物噴灑表面麻醉起效時間較長，局麻作用不均勻、不確切，聲門及聲門下等深部組織的阻滯效果較差，在纖支鏡檢查過程中，聲門及聲門下組織往往刺激較大，較容易引起患者應(yīng)激反應(yīng)，進而引起血壓升高及心率加快。

研究組術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率低于對照組，原因是喉上神經(jīng)阻滯較局麻藥噴灑表面麻醉對口咽部及聲門麻醉阻滯效果更確切，作用持續(xù)時間更長，患者咽喉痛等不適感減小，同時實驗組患者具有更好的麻醉效果，能夠得到患者的配合，減少患者咽喉部損傷，術(shù)后咽喉痛癥狀發(fā)生率下降。研究組檢查中嗆咳、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因是局麻藥的喉上神經(jīng)阻滯尚未完全起效，咽喉部等存在喉上神經(jīng)以外的其他神經(jīng)支配區(qū)域等，需進一步探究。

總之，老年患者行無痛纖維支氣管鏡檢查采用超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯，相比傳統(tǒng)的纖支鏡下局部噴灑麻醉藥物，起效更快，能夠更加精確完善地阻滯喉上神經(jīng)分布部位，穩(wěn)定循環(huán)，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師方便高效地操作，同時能更好減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，是老年患者行無痛纖支鏡檢查術(shù)可行的麻醉方案，但仍需大樣本進一步研究論證。