張旭霞 王樹東 王銳 林希 郭欣

我國急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）院內(nèi)死亡率在過去10 年未見改善［1-2］。早期識別及早期治療可降低STEMI 患者死亡率［3］。我國啟動了胸痛中心管理模式對 STEMI患者進(jìn)行規(guī)范及時的治療。胸痛中心的認(rèn)證工作目的是規(guī)范和促進(jìn)胸痛中心的建設(shè)，從而提高急性心肌梗死救治效果［4-6］。本文回顧性分析通化市中心醫(yī)院胸痛中心的相關(guān)數(shù)據(jù)，對比胸痛中心認(rèn)證前后STEMI患者救治關(guān)鍵指標(biāo)的變化，了解胸痛中心認(rèn)證對STEMI患者救治效果的影響，為基層醫(yī)院胸痛中心的建設(shè)積累更多的臨床經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文回顧性分析2017年9月至2019年10月行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為STEMI且到達(dá)醫(yī)院時發(fā)病時間＜12 h；（2）PCI適應(yīng)證符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］；（3）成功行直接PCI；（4）關(guān)鍵救治環(huán)節(jié)的時間節(jié)點記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)?。?2 h行挽救性PCI的患者；（2） 臨床資料不完整或關(guān)鍵時間節(jié)點缺失的患者；（3） 數(shù)據(jù)填寫無效的患者。

1.2 研究方法

通化市中心醫(yī)院于2017年2月正式成立胸痛中心，與多家醫(yī)院建立了區(qū)域性協(xié)同救治體系，將STEMI的救治時間數(shù)據(jù)即時上傳至中國胸痛中心聯(lián)盟的數(shù)據(jù)庫，并于2018年9月通過了中國胸痛中心認(rèn)證委員的認(rèn)證。采取回顧性非同期隊列研究方式，以我院通過中國胸痛中心聯(lián)盟正式認(rèn)證時間為劃分時間點，將2017年9月至2018年9月收治的STEMI患者為胸痛中心認(rèn)證前組（206例），將2018年10月至2019年10月收治的STEMI患者為胸痛中心認(rèn)證后組（284例），記錄兩組患者臨床資料，比較胸痛中心認(rèn)證前后STEMI患者院前救治關(guān)鍵指標(biāo)、院內(nèi)救治關(guān)鍵指標(biāo)的變化以及住院期間死亡率、住院時間和住院費用的差異。其中，院前救治關(guān)鍵指標(biāo)包括發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（symptom onset to fi rst medical contact， S-to-FMC）時間、首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖（fi rst medical contact to fi rst electrocardiogram， FMC-to-ECG）時間、院前ECG遠(yuǎn)程傳輸比例、經(jīng)“120”接診及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者繞行急診科或冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）直達(dá)導(dǎo)管室的比例，院內(nèi)救治關(guān)鍵指標(biāo)包括ECG至確診時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B）時間、進(jìn)入醫(yī)院大門至球囊擴張（door-to-balloon，D-to-B）時間以及FMC-to-B＜120 min和D-to-B＜90 min達(dá)標(biāo)率。

1.3 STEMI患者救治流程

胸痛中心認(rèn)證后組：在胸痛中心運作基礎(chǔ)上，對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療單位STEMI患者救治流程進(jìn)行規(guī)范，建立覆蓋全區(qū)域的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系，胸痛患者院前完成ECG，并通過胸痛中心微信群或“扁鵲飛救”系統(tǒng)實時傳輸ECG至胸痛中心值班專家，專家遠(yuǎn)程給予診斷及治療方案，對擬行PCI患者立即快速轉(zhuǎn)運，并一鍵啟動導(dǎo)管室。胸痛中心認(rèn)證前組：對懷疑STEMI的患者完成ECG、心肌酶等檢查，然后請心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會診，啟動胸痛中心綠色通道，由心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人決定是否行PCI，待患者簽署PCI知情同意書后啟動導(dǎo)管室行PCI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者一般資料在年齡、男性比例以及高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等冠心病危險因素資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者來院方式、心肌損傷標(biāo)志物等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者院前救治關(guān)鍵指標(biāo)的比較

胸痛中心認(rèn)證后組ECG遠(yuǎn)程傳輸比例［122（43.0%）比62（30.1%），P=0.008］和繞行急診科或CCU比例［117（41.2%）比64（31.1%），P=0.022］較胸痛中心認(rèn)證前組均顯著增加，而FMC-to-ECG時間較胸痛中心認(rèn)證前組顯著縮短［3（2，5）min比5（2，7）min，P＜0.001］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者S-to-FMC時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.146，表2）。

2.3 兩組患者院內(nèi)救治指標(biāo)和住院時間、費用的比較

胸痛中心認(rèn)證后組ECG至確診時間［（76.3±57.9）min比（92.0±65.8）min， P=0.040］、D-to-B時間［76.0（60.0，88.0）min比94.0（78.0，195.0）min， P＜0.001］和FMC-to-B時間［（96.1±67.3）min比（112.4±84.0）min，P=0.022］均較胸痛中心認(rèn)證前組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。胸痛中心認(rèn)證后組D-to-B時間＜90 min達(dá)標(biāo)率［201（70.8%）比119（57.8%）， P=0.003］和FMC-to-B＜120 min達(dá)標(biāo)率［180（63.4%）比101（49.0%），P=0.002］均較胸痛中心認(rèn)證前組顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。胸痛中心認(rèn)證后組院內(nèi)死亡率與胸痛中心認(rèn)證前組比較，有下降趨勢［11（3.9%）比10（4.9%），P=0.654］，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胸痛中心認(rèn)證前后組患者住院時間和住院總費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者院前救治關(guān)鍵指標(biāo)的比較

3 討論

早期再灌注治療是急性心肌梗死救治的關(guān)鍵，直接PCI及時開通梗死相關(guān)血管可降低STEMI患者死亡率和改善預(yù)后，是STEMI患者首選的治療策略［8-10］。我國院前救治的延誤是造成急性心肌梗死患者死亡率居高不下的主要原因之一。胸痛中心整合社區(qū)、急救系統(tǒng)和醫(yī)院資源，為急性胸痛患者提供快速診療通道，實現(xiàn)在最短的時間內(nèi)將胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療的目的［11-12］。胸痛中心的建設(shè)縮短了胸痛確診和STEMI患者再灌注治療時間［13］，提高了急性心肌梗死的救治效率。近年來在胸痛中心認(rèn)證工作的推動下，我國各地的胸痛中心建設(shè)已進(jìn)入全新的快速發(fā)展期。我院嚴(yán)格按照胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各時間節(jié)點管理、規(guī)范救治流程和簡化救治環(huán)節(jié)［14］。胸痛中心認(rèn)證后STEMI患者救治流程更為簡單快捷，即胸痛中心的醫(yī)師協(xié)助急診科和非PCI醫(yī)院的醫(yī)師診治STEMI，如患者同意行PCI，則胸痛中心的人員提前完成術(shù)前準(zhǔn)備，盡量讓患者繞行急診科或CCU，直接進(jìn)入導(dǎo)管室行PCI，胸痛中心認(rèn)證后患者救治流程更為簡單方便。

FMC-to-ECG時間、院前ECG遠(yuǎn)程傳輸比例、繞行急診科或CCU直達(dá)導(dǎo)管室比例、ECG至確診時間、D-to-B時間等時間節(jié)點是胸痛中心認(rèn)證體系中衡量STEMI患者救治水平的關(guān)鍵指標(biāo)［14-15］。本研究分析我院胸痛中心認(rèn)證后持續(xù)改進(jìn)的舉措與效果，結(jié)果顯示胸痛中心認(rèn)證后院前ECG遠(yuǎn)程傳輸比例［122（43.0%）比62（30.1%）， P=0.008］、繞行急診科或CCU［117（41.2%）比64（31.1%），P=0.022］明顯增加，ECG至確診時間［（76.3±57.9）min比（92.0±65.8）min，P=0.040］也明顯下降。FMC-to-ECG時間在胸痛中心認(rèn)證前后均達(dá)到了＜10 min的要求，獲益于我們對院內(nèi)綠色通道建設(shè)的高度重視。胸痛中心認(rèn)證推動了院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接，提高了STEMI患者院前救治效率。D-to-B時間是衡量 STEMI患者院內(nèi)救治水平的關(guān)鍵指標(biāo)，是評價院內(nèi)綠色通道建設(shè)水平的主要依據(jù)，D-to-B時間除反映手術(shù)能力外，還能反映胸痛中心的管理水平以及搶救流程是否合理［16］。我院胸痛中心認(rèn)證前后平均D-to-B時間均達(dá)到了＜90 min的國際標(biāo)準(zhǔn)，且胸痛中心認(rèn)證后D-to-B時間較認(rèn)證前進(jìn)一步縮短，F(xiàn)MC-to-B時間也顯著縮短。STEMI院內(nèi)救治效率的提高獲益于患者就診環(huán)節(jié)以及在各個環(huán)節(jié)的等待時間減少，胸痛中心認(rèn)證促進(jìn)了院內(nèi)綠色通道建設(shè)的進(jìn)一步完善。

表3 兩組患者院內(nèi)救治關(guān)鍵指標(biāo)和住院時間、費用的比較

我院胸痛中心認(rèn)證后院前救治效率的提高，主要表現(xiàn)在院前ECG遠(yuǎn)程傳輸以及繞行急診科或CCU比例的明顯增加，由于更加重視院內(nèi)綠色通道的建設(shè)以及院內(nèi)綠色通道與院前急救的無縫連接，D-to-B時間顯著縮短，說明救治流程中醫(yī)護(hù)人員的配合更好、效率更高，使更多的STEMI患者能夠在指南推薦的時間內(nèi)完成醫(yī)療接觸后的早期診療工作。我院胸痛中心認(rèn)證后提高STEMI救治效率的經(jīng)驗總結(jié)如下：（1）更加重視院前急救和院內(nèi)綠色通道的建設(shè)以及院內(nèi)綠色通道與院前急救的無縫連接；（2）改變了既往坐等患者上門的救治模式，將院內(nèi)綠色通道逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療系統(tǒng)的綠色通道，提高早期救治效率； （3）在院內(nèi)綠色通道基礎(chǔ)上，繞行急診科或CCU直接進(jìn)入導(dǎo)管室，在患者到達(dá)之前一鍵啟動導(dǎo)管室，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備；（4）加大宣傳教育和培訓(xùn)，所有人員意識到“時間就是心肌”，必要時先救治、后收費，胸痛中心集體承擔(dān)發(fā)生糾紛的風(fēng)險，免除了醫(yī)護(hù)人員的后顧之憂；（5）加強信息化和人才隊伍建設(shè)，充分利用微信群的優(yōu)點，患者的診療信息實現(xiàn)了實時共享。

與胸痛中心認(rèn)證前的相關(guān)數(shù)據(jù)比較，我院胸痛中心認(rèn)證推動了胸痛中心的進(jìn)一步規(guī)范和發(fā)展，提高了STEMI患者院前和院內(nèi)救治效率，尤其是D-to-B時間，認(rèn)證工作促使我院胸痛中心嚴(yán)格按照認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行時間節(jié)點管理，有利于規(guī)范救治流程、簡化救治環(huán)節(jié)和提高本地區(qū)的STEMI患者救治效率。