陶 珊 王來栓 黃 英▲

1.廈門市兒童醫(yī)院新生兒科，福建廈門 361006；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科，上海 211102

新生兒急腹癥起病急，發(fā)展迅速，病死率高。常見的新生兒急腹癥包括：胃腸穿孔、胎糞性腹膜炎、壞死性小腸結腸炎等。因其早期的表現(xiàn)復雜多變，且癥狀不典型，嚴重威脅著兒童的生命。因此，如何早期診斷和及時治療，對降低病死率十分重要[1-2]。選取2016 年7 月～2019 年7 月我院收治的212例新生兒急腹癥的影像學檢查結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年7 月～2019 年7 月我院新生兒科收治的212 例經(jīng)臨床及手術病因確診的新生兒急腹癥患兒，男138 例，女74 例。胃腸穿孔16 例，胎糞性腹膜炎8 例，腸閉鎖14 例，肛門閉鎖41 例，腸旋轉不良18 例，壞死性小腸結腸炎61 例，膈疝5 例，食管閉鎖17 例，先天性巨結腸25 例，先天性臍膨出及腹裂7 例。均予腹部X 線影像學檢查。出院后療效評估：治愈：無手術并發(fā)癥，出院患兒隨訪3 個月～1 年，生長發(fā)育良好，排便正常，無特殊不適；好轉：出現(xiàn)并發(fā)癥或需進行二次手術；不愈：死亡或自動出院病例。好轉率=（治愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2 儀器和方法

使 用 意 大 利GMM 500mA X 射 線 機 和 島 津500mA 數(shù)字胃腸機，均予腹部仰臥前后位、腹部立位和側臥位水平進行投照，考慮食管閉鎖予口服碘佛醇造影劑。投照參數(shù)：腹部的仰臥前后位和立位片65kV，500mA，曝光時間：8ms；水平的側位片70kV，500mA，曝光時間10ms。無鎮(zhèn)靜。由兩位放射科經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診斷。

2 結果

2.1 不同新生兒急腹癥中X線診斷的準確率

經(jīng)臨床診斷及手術病因確診的新生兒急腹癥X 線影像學表現(xiàn)，212 例影像學檢查的X 線診斷準確率從75%～100%不等；最高的是100%，最低的是75%。X 線診斷的準確率在胃腸穿孔16 例、肛門閉鎖41 例、膈疝5 例達到100%；在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。

表1 可見，經(jīng)過X 線影像學的早期診斷，及時治療，出院患兒隨訪3 個月～1 年結果提示：各類新生兒急腹癥的療效情況良好，在胃腸穿孔、腸閉鎖、壞死性小腸結腸炎、膈疝、食管閉鎖等急腹癥中好轉率均達90%以上。

表1 各種急腹癥出院療效情況

2.2 新生兒急腹癥的X線表現(xiàn)

胃腸穿孔16 例中，X 線表現(xiàn)為膈下新月形氣帶5 例；肝鐮狀韌帶征6 例；“鉛筆劃征”3 例（圖1）。肛門閉鎖41 例，X 線診斷，低位閉鎖24 例，中位閉鎖7 例，高位閉鎖10 例。膈疝5 例中，均顯示含氣的腸管，縱隔健側移位4 例。X 線診斷的準確率在胃腸穿孔16 例、肛門閉鎖41 例、膈疝5 例達到100%。腸閉鎖14 例中，典型的“雙泡征”或“三泡征”5 例（圖2）。腸旋轉不良18 例中，典型的“雙泡征”3 例，“單泡征”2 例，本組誤診有4 例，經(jīng)過手術證實腸旋轉不良。壞死性小腸結腸炎61 例中，門靜脈積氣6 例（圖3），氣腹3 例，腸壁積氣23 例。食管閉鎖17 例中，16 例為食管閉鎖Ⅲ型，1 例為食管閉鎖V 型。圖4 為V 型食管閉鎖伴食管氣管瘺，術前及術后造影檢查顯示。X 線診斷的準確率在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。

圖1 腸穿孔水平側位前腹壁下見弧狀透亮影，腸壁呈現(xiàn)“鉛筆劃征”

圖2 十二指腸閉鎖在水平正側位

圖3 新生兒壞死性小腸結腸炎，門靜脈積氣在水平側位

圖4 V 型食管閉鎖伴食管-氣管瘺，術前及術后造影檢查

3 討論

新生兒急腹癥臨床上并不少見，其臨床表現(xiàn)各種各樣，癥狀不典型，容易導致漏診以及誤診。及時診斷和治療對降低患兒的病死率有著重要的意義。X 線是新生兒急腹癥的首選方法，操作方便，無創(chuàng)且較高的準確性[3-4]。本研究中，X 線診斷的準確率在胃腸穿孔16 例、肛門閉鎖41 例、膈疝5 例達到100%；在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。

胃腸道穿孔X 線的特征是氣腹。立位平片膈下可見游離氣體，如新月形的氣帶；若氣體增多，則顯示肝鐮狀韌帶。側臥位時，可見前腹壁下的小三角形的透亮陰影。當X 線上出現(xiàn)橫貫全腹部的液平面時，應考慮氣體較多。當腹內(nèi)有大量氣體時，X線可出現(xiàn)腹部呈球狀膨隆，有些男性患者可能有陰囊積氣或腹壁下的積氣[5-6]。

先天性肛門閉鎖的患兒于生后24h 左右在肛門處放一金屬標記，予頭低足高位行倒立正側位平片檢查，可見充氣的直腸盲端，可以確診肛門閉鎖的位置，進一步確定診療方案[7-8]。

膈疝X 線的主要特征是胸腔內(nèi)大液面，存在充氣的腸管，且有蜂窩狀或者囊狀的透光影；部分有縱隔側移，膈面的輪廓不清或者出現(xiàn)塊狀的陰影[9]。右側膈疝可出現(xiàn)肝臟以及腸管一起疝入胸腔內(nèi)，甚至部分患兒內(nèi)側只有下腔靜脈，導致無法縫合，文獻報道預后不良[10]。本組病例也許因為右側膈疝的膈肌缺損不是很大，所以其預后尚可。

先天性食管閉鎖的胸腹聯(lián)合片，可見腹腔胃腸道盲袋影和腹部胃腸道積氣[11]。新生兒壞死性小腸結腸炎X 線的早期表現(xiàn)是腸道動力性障礙的改變，常出現(xiàn)小腸局限性的擴張，部分腸管僵直且固定，腸腔內(nèi)可見小的氣液平面。隨著疾病的進展，腸管可見腸壁間積氣，甚至可進展成肝門靜脈積氣[12]。本研究中，NEC 患兒的早期X 線均顯示腸道動力異常，并出現(xiàn)腸管的擴張和腸壁增厚的征象。但是，由于NEC 早期腸道中氣體的變化不明顯，因此無法清楚地顯示出腸梗阻的具體部位，容易導致漏診。X 線聯(lián)合超聲檢查，并結合臨床表現(xiàn)是NEC 確診的重要檢查方法。隨著超聲探頭靈敏度的提高，超聲檢查在 NEC 早期診斷的應用會更加廣闊[13]。

胎糞性腹膜炎X 線特征是腹腔中有不規(guī)則的點狀，或者“條狀”鈣化斑塊現(xiàn)象，呈現(xiàn)出腸道積氣，有些患兒可出現(xiàn)腸曲、腸襻的固定或者大小不一的液平面[14]。

腸閉鎖X 線特征是機械性腸梗阻的征象，高位的腸閉鎖呈現(xiàn)胃和十二指腸的高度擴張，以及典型的“雙泡征”或者“三泡征”[15]。隨著國內(nèi)醫(yī)療技術和護理水平的提高，多發(fā)性腸閉鎖的生存率有所提高，總的存活率已接近國際水平。但是，短腸術后發(fā)生短腸綜合征仍然是治療的難點[16]。

腸旋轉不良X 線主要特征是胃及十二指腸的擴張，大多數(shù)患者腸道可有少量充氣，但是也有少部分患者腸道未見明顯充氣。進行上消化道檢查時，十二指腸環(huán)于脊柱的右緣，無法越過脊柱[17-18]。

先天性巨結腸腹部平片，常表現(xiàn)為遠端結腸少或無充氣，近端腸管充氣郁張，部分可見少許液氣平面。鋇劑灌腸可以清晰顯示最具特征X 線表現(xiàn)的痙攣段、移行段及擴張段。可通過移行段顯影明確診斷并分型[19]。

綜上所述，新生兒急腹癥病情兇險，病死率高，通過與手術及病理結果發(fā)現(xiàn)比較，X 線具有很高的符合率。本研究中，X 線診斷的準確率在胃腸穿孔、肛門閉鎖，膈疝達到100%；在食管閉鎖94%（16/17）和壞死性小腸結腸炎92%（55/61）等亦有良好表現(xiàn)。因此，結合患兒的病史及其他臨床表現(xiàn)，經(jīng)過X 線影像學的早期診斷，及時治療，各類新生兒急腹癥的療效情況良好，在胃腸穿孔、腸閉鎖、壞死性小腸結腸炎等急腹癥中好轉率均達90%以上。目前，急腹癥的診斷，常見的檢查方法有X 線與超聲。近年，床邊超聲檢查在急腹癥等急危重癥患者的診療中具有很高的應用價值，可以為臨床工作提供快速、準確的診斷信息[20]。而多排螺旋CT 這種診斷方法實際操作簡便，可全面探查胃腸道結構和病變情況，不管是在準確度還是敏感度方面都有著優(yōu)越性[21]。MRI 具有無X 線輻射，對軟組織分辨率高的優(yōu)點，可較好的用于新生兒急腹癥的檢查[22]。本研究中，可以看出，X 線影像診斷在不同新生兒急腹癥中具有不同的準確率，在先天性臍膨出及腹裂86%（6/7）、腸閉鎖85%（12/14）、先天性巨結腸84%（21/25）、腸旋轉不良77%（14/18）、胎糞性腹膜炎75%（6/8），準確率低于90%，應考慮結合其他檢查手段，提高診斷準確率。