姚自紅，王?？?，吳志雄，龐佳寧

（1） 昆明市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心，云南昆明 650402；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650032）

膝前痛在中老年人群中發(fā)病率高達(dá)17.0%[1]，在膝前痛的患者中大多數(shù)是髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征引起的，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征主要的臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)前方的疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等，導(dǎo)致其發(fā)病的主要原因是髕骨外側(cè)支持帶緊張攣縮，導(dǎo)致髕骨長期向外傾斜、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變狹窄、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增高，最終導(dǎo)致軟骨退變、損傷，最終引起關(guān)節(jié)軟骨的退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣以及軟骨下骨反應(yīng)性增生[2]。而軟骨缺損、損傷后進(jìn)行自我修復(fù)的概率比較低，是出現(xiàn)膝前痛的根本原因，疼痛對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。糾正這種應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的均勻接觸，恢復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，去除刺激引起疼痛的神經(jīng)末梢，從而緩解膝前痛是治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的根本方法[3]。目前在臨床上治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的方法有許多，其療效各家報道也并不一致。昆明市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心自2017 年1 月至2019 年1月之間對收治的26例外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓綜合征患者采取關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)來進(jìn)行治療，取得了比較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取昆明市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心自2017年1 月至2019 年1 月之間收治的外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓綜合征患者26例作為研究對象，其中男8例（8膝），女18例（20 膝），年齡38～66 歲，平均（52±2.8） 歲，發(fā)病到手術(shù)分別是5～36 個月，平均16 個月，Q 角小于20 度的26 膝，Q 角21 度的2例，髕骨Wiberg 分型2 型11例，3 型15例，所有患者的診斷均滿足下列3 條標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1） 持續(xù)慢性膝前痛，蹲起級上下樓梯是加重；（2） 髕股關(guān)節(jié)外側(cè)或髕骨外側(cè)支持帶的明顯壓痛，髕骨內(nèi)推試驗(yàn)陽性，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽性；（3） 膝關(guān)節(jié)軸位X 片及CT、MRI 片上均表現(xiàn)為髕骨外傾、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙狹窄，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化退變[1.4]。入院后術(shù)前檢查所有無嚴(yán)重心腦血管疾病病史、無精神疾病病史，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

入院后極完善相關(guān)的術(shù)前檢查，評估患者的手術(shù)以及麻醉風(fēng)險等級，明確符合手術(shù)條件后進(jìn)行手術(shù)治療；麻醉采用全麻、硬膜外或腰麻。常規(guī)仰臥，應(yīng)用氣囊式止血帶。患者仰臥位，取膝關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路，以內(nèi)側(cè)入鏡，外側(cè)入刨削刀或探鉤進(jìn)行操作；入鏡后先常規(guī)清理明顯炎性滑膜及取出可見的游離體及清理碎裂剝脫的關(guān)節(jié)軟骨（圖1），探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及各間室軟骨及半月板情況，評估髕骨活動軌跡、髕股關(guān)節(jié)軟骨退變程度和外側(cè)支持帶的張力，檢查髕骨懸垂征。本組病例均可見到髕骨在滑動過程中明顯向外側(cè)傾斜，髕骨與股骨髁外側(cè)明顯出現(xiàn)懸垂征，髕骨軟骨外側(cè)面與股骨滑車外側(cè)軟骨面之間接觸緊密，外側(cè)髕骨與股骨滑車外側(cè)面間接觸壓力明顯增高，髕骨外側(cè)面及股骨滑車外側(cè)面均有明顯骨贅形成，股骨滑車外側(cè)面及髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨2～4 級損傷，嚴(yán)重者局部軟骨全層缺損，軟骨下骨外露。常規(guī)自在鏡下，從前外側(cè)入路置入等離子刀自髕骨上極近側(cè)約1 cm 與外側(cè)支持帶近端距髕骨外緣約1 cm 處開始逐層切開滑膜、關(guān)節(jié)囊、支持帶，達(dá)皮下。遠(yuǎn)端至常規(guī)前外側(cè)入路口；動態(tài)鏡下觀察及行髕骨內(nèi)推試驗(yàn)及髕骨外翻試驗(yàn)均為陰性時已達(dá)到松解效果，若仍未完全松解，可向近端擴(kuò)大松解范圍，采取Y 形自髂脛束與股外側(cè)肌之間進(jìn)行擴(kuò)大松解，即可達(dá)到完全松解。松解完成后鏡下見髕股關(guān)節(jié)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)明顯間隙增寬，髕骨內(nèi)推試驗(yàn)陰性，向外側(cè)翻起髕骨可達(dá)70°以上，屈曲膝關(guān)節(jié)無髕骨內(nèi)側(cè)脫位，此時認(rèn)為髕骨外側(cè)支持帶松解完成[5]。再于鏡下用軟骨刮勺結(jié)合等離子刀清理、修整損傷的軟骨面，用微骨折錐對軟骨剝脫軟骨下骨外露的3-4 級軟骨損傷去進(jìn)行微骨折處理（圖2）；再建立外上入路植入刨削刀結(jié)合等離子刀于鏡下對髕上囊及股骨髁外側(cè)面在距關(guān)節(jié)軟骨緣0.5～1 cm 處刨除約1 cm 的滑膜及骨膜組織直至骨質(zhì)，充分去除進(jìn)入股骨髁的感覺神經(jīng)達(dá)到去神經(jīng)化，再用等離子刀切除髕骨外側(cè)緣軟骨，磨鉆打磨平鉤狀增生的髕骨外側(cè)緣骨質(zhì)[5]。松開止血帶徹底沖洗關(guān)節(jié)腔至沖洗液清亮，關(guān)節(jié)腔及術(shù)口周圍注入“雞尾酒”長效鎮(zhèn)痛液；間斷縫合術(shù)口后用普通敷料做成長10 cm×3 cm 的紗布條壓于髕骨外支持帶切口處加壓，無菌敷料包扎、彈力繃帶加壓包扎。

的軟骨面，用微骨折錐對軟骨剝脫軟骨下骨外露的3～4 級軟骨損傷去進(jìn)行微骨折處理；再建立外上入路植入刨削刀結(jié)合等離子刀于鏡下對髕上囊及股骨髁外側(cè)面在距關(guān)節(jié)軟骨緣0.5～1 cm 處刨除約1 cm 的滑膜及骨膜組織直至骨質(zhì)，充分去除進(jìn)入股骨髁的感覺神經(jīng)達(dá)到去神經(jīng)化，再用等離子刀切除髕骨外側(cè)緣軟骨，磨鉆打磨平鉤狀增生的髕骨外側(cè)緣骨質(zhì)[5]。松開止血帶徹底沖洗關(guān)節(jié)腔至沖洗液清亮，關(guān)節(jié)腔及術(shù)口周圍注入“雞尾酒”長效鎮(zhèn)痛液；間斷縫合術(shù)口后用普通敷料做成長10 cm×3 cm 的紗布條壓于髕骨外支持帶切口處加壓，無菌敷料包扎、彈力繃帶加壓包扎。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下病變滑膜清理及取出關(guān)節(jié)游離體Fig.1 The synovial membrane of the lesion was cleaned and the articular free body was removed under arthroscopy

圖2 關(guān)節(jié)鏡下清理病變軟骨進(jìn)行微骨折手術(shù)Fig.2 Arthroscopy was performed to remove diseased cartilage for microfracture surgery

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用“RICE 原則”為：Rest（休息）、Ice （冰敷）、Com pression （加壓包扎） 及Elevation（患肢墊高） 。術(shù)后間斷冰敷48～72 h，并進(jìn)行間斷的踝泵練習(xí)，術(shù)后第2 天起后開始股四頭肌等長收縮，術(shù)后48 h 后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行每日2次的CPM 機(jī)被動開始逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動至術(shù)后4周，術(shù)后1 周逐漸開始肌力訓(xùn)練;術(shù)后3 周可扶拐下地；術(shù)后6 周開始（vastus medialis oblique，VMO） 肌力鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

對所有患者進(jìn)行平均10 個月隨訪，觀察患者治療前后膝關(guān)節(jié)的疼痛緩解情況，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 進(jìn)行評價[6]；采用膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評分[7]對患者治療前后進(jìn)行對比，3 月、6 月、10 個月行膝關(guān)節(jié)正位X 線和CT 平掃來觀察髕骨位置的改變情況幫助評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者VAS 評分及Lysholm 功能評分情況對比

所有患者術(shù)后平均隨訪時間為10 個月，本組26例患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀均得到明顯改善，關(guān)節(jié)活動度正常，治療前后平均VAS 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評分（差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)治療前、后患者VAS 評分及Lysholm 功能評分對比［（），分］Tab.1 Comparison of VAS score and Lysholm function score of patients before and after operation［（），points］

表1 手術(shù)治療前、后患者VAS 評分及Lysholm 功能評分對比［（），分］Tab.1 Comparison of VAS score and Lysholm function score of patients before and after operation［（），points］

2.2 治療結(jié)果

本組26例術(shù)后所有病例均得到隨訪，平均隨訪10 個月（6～15 個月），常規(guī)進(jìn)行術(shù)后第2 天及術(shù)后3、9 個月X 片、CT 檢觀察髕股適合角級關(guān)節(jié)間歇的恢復(fù)情況。典型病例術(shù)前及術(shù)后X 片（圖3～圖4） 及CT 對比（圖5～圖6）。療效評定參照改良Lysholm 膝關(guān)節(jié)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，95 分以上為優(yōu)，85～94 分為良，65～84 分為可，65 分以下為差。本組26例26 膝中，優(yōu)15 膝，良8膝，可2 膝。

髕股適合角異常的28 膝中術(shù)后有26 膝髕股對合角恢復(fù)正常，2 膝恢復(fù)欠佳，髕骨適合角恢復(fù)率92.8%。Lysholm 評分從術(shù)前平均（62.04 ±5.98）分提高到術(shù)后平均（93.71±3.55） 分。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)使用（） 表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征術(shù)前X 片F(xiàn)ig.3 Preoperative X-ray of lateral high pressure syndrome of patellofemoral

圖4 髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征術(shù)后X 片F(xiàn)ig.4 Postoperative X-ray of lateral high pressure syndrome of patellofemoral joint

圖5 髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征術(shù)前CTFig.5 Preoperative CT of lateral high pres-sure syndrome of patellofemoral joint

圖6 髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征術(shù)后CTFig.6 Preoperative CT of lateral high pres-sure syndrome of patellofemoral joint

3 討論

膝前痛是骨科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科門診常見的一組疾病，而髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征是導(dǎo)致膝前痛的常見原因之一。髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征是由于髕骨外側(cè)支持帶長期處于緊張攣縮，導(dǎo)致髕骨長期向外傾斜、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變狹窄、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增高，最終導(dǎo)致軟骨退變、損傷、關(guān)節(jié)邊緣以及軟骨下骨反應(yīng)性增生、慢性炎性因子刺激關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)慢性滑膜炎[8]等導(dǎo)致慢性膝前痛為主的一組疾病。關(guān)節(jié)炎性刺激引起滑膜細(xì)胞增生，炎細(xì)胞滑膜組織廣泛浸潤及基質(zhì)血管形成，滑膜分泌關(guān)節(jié)液增多導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液也是常見的疼痛原因[9]；目前對髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的診斷及治療尚無明確的臨床共識，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床治療的目標(biāo)是平衡膝關(guān)節(jié)周圍軟組織糾正髕骨軌跡、修復(fù)缺損的關(guān)節(jié)軟骨、減輕或消除患者的癥狀、改善患者的關(guān)節(jié)功能，最終治愈或延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。保守治療僅僅對早期MRI 軟骨損傷Noyes 分類系統(tǒng)在2 級以下軟骨損傷的病人有效，2～3 級以上軟骨損傷的病人唯有手術(shù)治療才能取得良好的臨床效果[10]。目前切開的髕骨外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)截骨、髕骨切除等創(chuàng)傷較大的手術(shù)目前已很少在臨床上被患者所接受。而4 級軟骨損傷理論上適合行髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但由于髕股關(guān)節(jié)置換假體設(shè)計不成熟、操作技術(shù)未規(guī)范、手術(shù)指針不明確等因素導(dǎo)致假體了5 a 的再手術(shù)率達(dá)到21%，手術(shù)并發(fā)癥較多[11]。由于髕股關(guān)節(jié)解剖的特殊性，軟骨移植臨床非常罕見。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低、患者恢復(fù)快、術(shù)后療效確切等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。目前臨床上多采用關(guān)節(jié)清理加髕股關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解聯(lián)合治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征取得了一定的療效，但對3 級以上軟骨損傷療效交叉，對4 級軟骨損傷基本無效。根據(jù)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征的特點(diǎn)及治療目標(biāo)，筆者采用了關(guān)節(jié)鏡下采用關(guān)節(jié)清理、髕骨外側(cè)支持帶松解、微骨折、髕骨外側(cè)面成型、髕股關(guān)節(jié)去神經(jīng)化五聯(lián)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征，旨在關(guān)節(jié)鏡下清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜、松動損傷的軟骨級游離體，松解攣縮的髕骨外側(cè)支持帶糾正髕骨軌跡；軟骨缺損部位微骨折引出骨髓級血液形成局部血凝塊，血塊中的多能干細(xì)胞可形成關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)缺損[12]；髕骨外側(cè)面成型及增生骨贅切除有利于髕骨形狀恢復(fù)接近正常更好恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)行的軌跡[13]；采用髕股關(guān)節(jié)去神經(jīng)化阻斷進(jìn)入髕股關(guān)節(jié)外側(cè)的傳入感覺神經(jīng)達(dá)到減輕髕股關(guān)節(jié)疼痛級改善關(guān)節(jié)功能的目的[14]。本文中的26例28 膝外側(cè)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下五聯(lián)手術(shù)，并進(jìn)行平均10 個月的隨訪，膝前痛、Lysholm 功能評分以及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線和CT 等檢查結(jié)果均表明治療效果可靠，明顯提高了療效。

綜上所述，通過膝關(guān)鏡微創(chuàng)方法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查去除游離體修整損傷的半月板及清理炎性滑膜等清理術(shù)[15]、髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)、微骨折術(shù)、髕骨外側(cè)面成型術(shù)、髕股關(guān)節(jié)去神經(jīng)化術(shù)五聯(lián)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征，療效確切，治療費(fèi)用低，對技術(shù)及設(shè)備要求不高，可在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)完成手術(shù)，筆者認(rèn)為是目前治療中晚期外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓綜合征較好的選擇，能夠明顯改善外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓綜合征的癥狀及改善膝關(guān)節(jié)功能，值得在臨床上推廣使用。