周 萍 王 燕 徐素萍 朱 辰 盧子杰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京210029）

前列腺癌在我國和美國居男性惡性腫瘤第一位[1]，前列腺癌根治術(shù)是其主要的治療方法之一。然而由于手術(shù)對組織及神經(jīng)的損傷等，術(shù)后易并發(fā)尿失禁，發(fā)生率約4%～40%[2]，降低了患者的生活質(zhì)量。盆底肌訓(xùn)練是治療尿失禁的一線治療方法[3]，但在改善漏尿癥狀和提高生活質(zhì)量方面仍不足。熱敏灸在各類尿失禁中應(yīng)用廣泛，相關(guān)資料顯示，熱敏灸可以改善患者尿失禁癥狀、生活質(zhì)量以及最大尿流率等[4-6]。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究觀察了熱敏灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療前列腺癌根治術(shù)后腎氣不固型尿失禁的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁癥狀且符合“腎氣不固”證候的患者60例，按術(shù)后拔除尿管時(shí)間順序編號(hào)用區(qū)組隨機(jī)法隨機(jī)分為治療組和對照組，每組30例。治療組平均年齡（73.40±9.23）歲；平均手術(shù)時(shí)長（173.40±45.60）min；留置導(dǎo)尿管時(shí)間（16.43±3.86）d；尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（121.53±40.86）/μL。對照組平均年齡（73.20±9.03）歲；平均手術(shù)時(shí)長（174.60±51.00）min；留置尿管時(shí)間（17.22±4.75） d；尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（122.52±39.75）/μL。2組患者年齡、手術(shù)時(shí)長等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 前列腺癌術(shù)后尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)參考吳階平《泌尿外科學(xué)》[7]擬定：前列腺癌術(shù)后拔除尿管后發(fā)生的自主排尿功能喪失，尿液失去控制地從尿道流出的癥狀。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞（2010）》[8]及《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[9]，符合“腎氣不固”證候：小便不禁，尿液清長，神疲乏力，眩暈，畏寒，腰膝酸軟，下肢無力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)或沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲；（2）符合前列腺癌術(shù)后腎氣不固型尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前無尿失禁；（4）一般情況好，Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；（5）有一定的理解力、語言表達(dá)能力和書寫能力；（6）簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）前列腺癌術(shù)后因手術(shù)損傷會(huì)陰部神經(jīng)、尿道外括約肌功能完全喪失導(dǎo)致完全性尿失禁者；（2）有泌尿系統(tǒng)感染者；（3）手術(shù)方式由腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；（4）合并心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、精神疾病、認(rèn)知功能明顯障礙等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（5）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；（6）據(jù)研究者判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他情況，如工作環(huán)境等經(jīng)常變動(dòng)導(dǎo)致失訪者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生其他需治療的疾病，自動(dòng)退出試驗(yàn)或失訪者；（2）依從性差，未按研究規(guī)定治療者；（3）病例資料缺失或改變治療方式而無法判定療效者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)盆底肌訓(xùn)練：采取專業(yè)人員一對一指導(dǎo)的Kegel訓(xùn)練法，指導(dǎo)患者感受盆底肌位置（陰囊根部與肛門之間），并嘗試收縮這些肌肉，類似縮肛運(yùn)動(dòng)。患者采取平臥位，吸氣時(shí)盡力收縮肛門并保持5～10 s，呼氣時(shí)放松10 s，之后重復(fù)上述動(dòng)作。每日3次，每次10個(gè)循環(huán)，連續(xù)治療12周。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療：患者取仰臥位，選取中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、中極高發(fā)熱敏穴區(qū)域，距離皮膚3 cm左右施行溫和灸，當(dāng)患者的某穴區(qū)感受到艾熱發(fā)生透熱（艾熱從施灸部位表面直接向深部組織穿透）、擴(kuò)熱（艾熱以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散）、傳熱（艾熱從施灸點(diǎn)開始循某一方向傳導(dǎo)）感覺時(shí)，即為熱敏腧穴區(qū)，直至所有的熱敏腧穴被探查出。分別在上述熱敏強(qiáng)度最強(qiáng)的腧穴上實(shí)施艾條溫和懸灸，每日1次，每次艾灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度，每次約45 min～2 h不等，連續(xù)熱敏灸治療10次后，隔日1次，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）評(píng)分 采用Wagner等編制的I-QOL比較2組患者治療前后生活質(zhì)量情況[10]。I-QOL從行為限制、心理影響和社會(huì)障礙三個(gè)方面來評(píng)估患者的生活質(zhì)量，患者根據(jù)自身情況依次對表內(nèi)選項(xiàng)進(jìn)行理性評(píng)分，共有22個(gè)問題，每個(gè)問題賦分1～5分，按照“（總分-22）/88×100”折算最終得分0～100分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越高。

3.1.2 國際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷量表（ICIQ-SF）評(píng)分 采用ICIQ-SF[11]記錄并比較2組患者治療前后各項(xiàng)癥狀改善情況。ICIQ-SF由4個(gè)部分組成，分別是漏尿次數(shù)（賦值0～5分）、漏尿量的評(píng)估（賦值0～6分）、對日常生活的影響程度（賦值0～10分）及漏尿的時(shí)機(jī)。ICIQ-SF總分由前3個(gè)部分得分相加得出，得分越高，尿失禁程度越重。

3.1.3 最大尿流率 采用Labory尿動(dòng)力儀測定最大尿流率以比較2組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)改變。最大尿流率是指尿流率的最大測定值，是尿流率測定中最靈敏、最有意義的參數(shù)，是評(píng)估排尿狀態(tài)的量化指標(biāo)，男性最大尿流率正常值＞15 mL/s[12]。

3.1.4 中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]制定腎氣不固中醫(yī)證候評(píng)分量表：疲勞、畏寒、腰膝酸軟、下肢無力、小便清長、眩暈根據(jù)癥狀由無到重分別賦0、1、2、3分；舌質(zhì)舌苔按照正常、舌質(zhì)淡苔薄白、舌苔略暗苔白、舌質(zhì)暗苔白，脈象按正常、脈稍沉應(yīng)指略有力、脈沉細(xì)或沉緩應(yīng)指無力、脈沉細(xì)或沉緩應(yīng)指毫無壓力重按不應(yīng)指，分別賦0、1、2、3分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]擬定。治愈：癥狀消失，尿墊試驗(yàn)陰性，ICIQSF評(píng)分降低100%；顯效：癥狀明顯改善，尿墊試驗(yàn)為陽性，ICIQ-SF評(píng)分降低≥60%，且＜100%；有效：癥狀改善，尿墊試驗(yàn)為陽性，ICIQ-SF評(píng)分降低≥30%，且＜60%；無效：癥狀無改善甚至加重，ICIQ-SF評(píng)分降低＜30%?？傆行剩?）=（治愈+顯效+有效）/患者總數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布和方差齊性，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 治療12周后2組患者臨床療效組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療組與對照組患者尿失禁臨床療效比較 單位：例

3.4.2 2組患者治療前后I-QOL、ICIQ-SF及漏尿次數(shù)和漏尿量評(píng)分比較 2組患者治療后I-QOL、ICIQ-SF、漏尿次數(shù)、漏尿量評(píng)分均較本組治療前有明顯改善（P＜0.05，P＜0.001），治療組的改善程度明顯優(yōu)于同期對照組（P＜0.05，P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對照組治療前后I-QOL、ICIQ-SF、及漏尿次數(shù)和漏尿量評(píng)分比較（s） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后I-QOL、ICIQ-SF、及漏尿次數(shù)和漏尿量評(píng)分比較（s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001；與對照組同期比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

治療組 30 14.93±3.30 8.47±2.26***## 37.12±9.56 71.59±9.19**## 3.50±1.19 1.67±0.62***# 3.87±1.38 1.93±0.64***#對照組 30 15.47±3.18 10.73±2.72*** 40.11±10.07 65.45±7.94*** 3.61±1.24 2.44±1.56* 4.27±1.46 2.80±1.54***

3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療后各證候單項(xiàng)得分及總分均較治療前有明顯改善（P＜0.01），治療組治療后舌質(zhì)舌苔評(píng)分和總分均明顯低于對照組治療后（P＜0.05），見表3。

3.4.4 2組患者治療前后最大尿流率比較 2組患者治療后最大尿流率均明顯高于治療前（P＜0.001），治療組治療后明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較 單位：分

表4 治療組與對照組治療前后最大尿流率比較 單位：mL/s

3.5 不良事件發(fā)生情況 治療組患者未出現(xiàn)燙傷、過敏等現(xiàn)象。

4 討論

前列腺癌術(shù)后尿失禁與膀胱頸切除、盆底支持結(jié)構(gòu)減弱甚至喪失等有關(guān)，66.7%患者出現(xiàn)尿道括約肌功能不全，其危險(xiǎn)因素包括年齡、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間等[2，15]。應(yīng)首先采取保守治療如生活方式干預(yù)、盆底肌鍛煉等，無效可進(jìn)一步外科治療[16]。《諸病源候論·小便病諸候》提出：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也?！睆?qiáng)調(diào)了腎氣虛為尿失禁的主要病機(jī)，小便不禁由腎氣虧虛，下元不固所致。前列腺癌根治術(shù)后耗氣傷血，傷及腎元，腎虛不能固攝尿液，因此其尿失禁屬腎氣不固、腎精虧虛，以補(bǔ)益腎氣為治法之要。

熱敏灸是一種艾熱懸灸于熱敏態(tài)穴位之上，進(jìn)而激發(fā)熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)的一種新療法[4]。區(qū)別于傳統(tǒng)穴位定穴方法，熱敏灸需要在傳統(tǒng)定穴的基礎(chǔ)上探尋能實(shí)現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等效應(yīng)（穴位敏化態(tài)）的熱敏態(tài)穴位，更注重于循經(jīng)感傳，可進(jìn)行精準(zhǔn)定位，并持續(xù)至熱敏感消失（穴位靜化態(tài)）為止，達(dá)到一定的治療效果。熱敏灸不僅能通過紅外線輻射促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，刺激熱敏點(diǎn)可更加有效促進(jìn)細(xì)胞分子氫鍵偶極化，疏通筋絡(luò)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)以及肌肉舒縮功能，從而改善膀胱、尿道、盆底肌正常生理功能[6]。本研究取穴神闕、氣海、關(guān)元，培元固本，中極穴為膀胱募穴，可改善膀胱功能，兼用中脘、下脘以調(diào)理脾胃之氣，激發(fā)和滋養(yǎng)先天元?dú)狻?/p>

本次研究中治療組和對照組均行盆底肌訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)推薦所有前列腺癌術(shù)后患者均應(yīng)行盆底肌訓(xùn)練[3]。有研究表明術(shù)后早期行盆底肌訓(xùn)練有利于縮短尿控恢復(fù)時(shí)間[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率73.3%略高于對照組總有效率60.0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），存在改善趨勢。2組患者治療后ICIQ-SF、漏尿次數(shù)、漏尿量評(píng)分、中醫(yī)證候積分、最大尿流率較本組治療前有明顯改善，且治療組的改善程度優(yōu)于對照組。表明熱敏灸不僅能改善尿失禁和腎氣不固的證候情況，還能改善患者生活質(zhì)量和排尿狀態(tài)，有一定的近期療效。但本研究中納入樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，下一步研究中擬擴(kuò)大樣本量，觀察其中長期療效。