周林榮 姚清深 陳寧 楊宇 龐成

[摘要] 近年，甲狀腺癌在臨床呈高發(fā)趨勢，傳統(tǒng)放、化療治療手段效果及預后較差，手術切除治療方案已被臨床認可并廣泛應用。但術中操作不當觸及甲狀旁腺的誤切或損傷，使供血微循環(huán)受阻，導致低鈣血癥和甲狀旁腺功能衰退進而致使的并發(fā)癥，很大程度上降低了患者生活質(zhì)量。因此探討在術中采取有效措施保護甲狀旁腺，以降低永久性或短暫性的功能衰退的發(fā)生，具有重要意義。該文就甲狀腺癌外科治療中甲狀旁腺功能保護的研究進行綜述，為甲狀腺癌患者術后生活質(zhì)量的提高，奠定基礎。

[關鍵詞] 甲狀腺癌;發(fā)病率;甲狀旁腺功能衰退;保護甲狀旁腺

[中圖分類號] R736 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0193-03

[Abstract] In recent years， thyroid cancer has a high incidence in clinic. The effect and prognosis of traditional radiotherapy and chemotherapy are poor. Surgical resection has been recognized and widely used in clinic. However， inappropriate operation and inappropriate incision or injury of parathyroid gland during operation hinder the microcirculation of blood supply， lead to hypocalcemia and parathyroid function decline， which lead to complications that greatly reduce the quality of life of patients. Therefore， it is of great significance to explore effective measures to protect the parathyroid glands during operation to reduce the occurrence of permanent or transient functional decline. This article reviews the research on the protection of parathyroid function in surgical treatment of thyroid cancer， and lays a foundation for improving the quality of life of patients with thyroid cancer after operation.

[Key words] Thyroid cancer; Incidence; Decline of parathyroid function; Protection of parathyroid gland

隨著醫(yī)學技術的提高，臨床手術治療甲狀腺癌的標準也隨之提升，行常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結在治療甲狀腺癌中具有重要意義，若清掃不足可誘發(fā)疾病的再次復發(fā)，但清掃過量亦可損傷喉返神經(jīng)或甲狀旁腺，加之甲狀旁腺顏色與淋巴結無顯著差異且位置與數(shù)量不定，行手術徹底切除病灶時易發(fā)生誤切現(xiàn)象，致使誤切率和損傷率均較高。因此，術中對甲狀旁腺的保護尤為重要[1-2]。近來有研究報道[3]，可通過使用雙極電凝輔助器械、超聲刀、染色劑和精細被膜解剖法等可進一步提升對甲狀旁腺的保護，因此，提升術中對甲狀旁腺原位保護和納米碳和亞甲藍等跟蹤染色劑的運用、提升主刀醫(yī)師對甲狀旁腺的解剖結構的了解，為進一步提升對甲狀旁腺的保護提供了理論依據(jù)?；诖?，該文就臨床上對甲狀旁腺的功能保護方案展開以下綜述。

1 ?甲狀旁腺的解剖結構

機體健康甲狀旁腺多為大小約5 mm×3 mm ×2 mm的卵圓形，顏色常表現(xiàn)為紅褐色或黃褐色，重量約35～50 mg/個，因其形狀、大小、復雜解剖結構和脂肪組織加大了術中的辨識和保護難度。目前，術中依據(jù)甲狀旁腺的解剖學關系特點，對其出現(xiàn)頻率較高區(qū)域進行重點探尋，同時以甲狀旁腺的解剖結構對其進行區(qū)分識別為臨床上應用較為廣泛的方案。

1.1 ?辨識

目前，被廣泛認可的理論主要包括：①“三區(qū)一帶”理論：有學者提出甲狀腺的后內(nèi)側為甲狀旁腺分布的主要區(qū)域;機體常出現(xiàn)上、下旁腺交替分布的主要區(qū)域為甲狀腺下動脈;甲狀腺下極主要分布下甲狀旁腺，甲狀軟骨下角區(qū)域主要分布上甲狀旁腺，綜上三區(qū)即為一帶，即旁腺易損帶。②對稱理論：既往研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)人甲狀旁腺呈對稱分布，既在術中因在一側分離甲狀旁腺后，因?qū)ζ鋵ΨQ位置處加以密切關注。③熱區(qū)理論：目前臨床經(jīng)驗顯示多數(shù)人上甲狀旁腺位置較固定，其中以RLN（入喉點）為中心的3 cm2局部范圍內(nèi)被視作“甲狀旁腺熱區(qū)”[4-5]。此外伴隨著科技的進步內(nèi)鏡技術逐漸在臨床上治療甲狀腺癌中應用開來，已可通過內(nèi)鏡放大手術視野，將色澤、甲狀旁腺包膜、血管蒂等特征性顯示，以便主刀醫(yī)師將其與脂肪顆粒、甲狀腺腺外結節(jié)和淋巴結進行區(qū)分。上述方案均通過了解甲狀旁腺解剖結構及在一定器械協(xié)助下進行辨識，但同時醫(yī)師的經(jīng)驗和操作水平可直接影響到辨認結果，以致使臨床效果多不相同。

1.2 ?確認

甲狀旁腺疑似物主要區(qū)分對象為甲狀腺腺外結節(jié)、腫大的淋巴結和脂肪顆粒，其中甲狀旁腺顏色多為紅褐色或黃褐色，表面光滑且平整，同時常伴有完整包膜，一般均有完整包膜，且形狀多呈卵圓形、扁豆形和橢圓形。而頸部淋巴結兼具凹凸2面，形狀多為腎形且顏色多較深，此外通常頸部淋巴無脂肪組織覆蓋;脂肪組織無清晰邊界，常成片狀表現(xiàn)，顏色常呈淡黃色。至此，據(jù)上述信息方可對甲狀旁腺進行初步判定。此外還可通過淋巴結示蹤劑、5-基酮戊酸（5-ALA）熒光效應和近紅外熒光檢測技術等進行進一步識別：（1）5-基酮戊酸（5-ALA）熒光效應：5-ALA是具強光敏作用原卟啉Ⅸ，而可通過380～440波長激發(fā)光照射使原卟啉Ⅸ（PPⅨ）表現(xiàn)為紅色熒光，5-ALA屬于機體線粒體代謝中間產(chǎn)物，此外其還為血紅素合成的重要前體物質(zhì)，而線粒體含量在甲狀旁腺細胞中顯著多于周圍局部組織，因此，給予患者術前口服5-ALA，并通過術中給予相應波長激發(fā)光照射，可將周圍局部組織中不發(fā)光的脂肪或肌肉等區(qū)分開來，留表現(xiàn)為紅光的健康甲狀旁腺[6];（2）淋巴結示蹤劑：①納米碳：因其經(jīng)注射入組織內(nèi)后，可不進由機體血管，直接且快速地進入毛細淋巴管并于其中聚集將其染為黑色，目前，因其所具此種優(yōu)勢已成為識別技術中的熱點方案，此方案應用于甲狀旁腺識別中的理論依據(jù)為淋巴引流無交通支的甲狀腺，基于此，可通過注射納米碳后局部組織變色情況，對組織進行區(qū)分[7]。但目前該項技術尚處于發(fā)展階段仍具下述幾點缺點：當機體淋巴系統(tǒng)受腫瘤侵襲或甲狀腺腫瘤過大時，經(jīng)注射納米碳后顯色效果較差;術中因操作不當可因注射器針眼外滲污染手術視野，加劇治療難度;該方案的顯色效果與所注入劑量、注射時機及注射位置的選擇具較高要求，因此直接增加了該方案的難度，加大了費用的支出。②亞甲藍[8]：近來有研究證實，小劑量靜脈注射亞甲藍其避免其具有的中樞毒性作用，對患者而言具較高安全性，此外將亞甲藍運用噴涂技術于甲狀腺局部組織噴涂，可將除動脈和喉返神經(jīng)組織染為藍色，且實驗證實可通過各組織褪色時間差別進行進一步判定;（3）近紅外熒光檢測技術：2013年，McWade等[9]發(fā)現(xiàn)可將近紅外熒光光譜系統(tǒng)運用至甲狀旁腺的檢測中，其方法步驟為先運用光纖探頭對肌肉、甲狀旁腺、脂肪、甲狀腺和淋巴結進行光譜測定，結果顯示在所有組織中甲狀旁腺具最強熒光能力，熒光峰約在822 nm。De Leeuw等[10]通過實驗證實該方法為無創(chuàng)且安全性較高的甲狀旁腺識別方法。

2 ?甲狀旁腺的保護技術

2.1 ?超聲刀對于甲狀旁腺功能的保護

甲狀腺局部血管發(fā)育較為豐富，在行甲狀腺切除術時需要間斷多次的進行結扎，每次結扎必然伴隨止血工作，而傳統(tǒng)結扎方式步驟繁雜，致使結扎效果不理想，術后出血率較高，嚴重可危及患者生命。伴隨著醫(yī)療行業(yè)的長足發(fā)展，超聲刀逐漸被推廣應用于甲狀腺術中，其具較小熱傳播距離和低于85℃的局部溫度等優(yōu)勢，此外超聲刀還具術中視野更清晰、手術安全性更高、手術時間更短等優(yōu)勢，進而可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者預后生活質(zhì)量。有學者通過給予需行甲狀腺手術患者經(jīng)超聲刀完成手術，并隨訪術后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，超聲刀組患者出現(xiàn)輕微抽搐、口周或四肢麻木和永久性甲狀旁腺功能減退等情況幾率均較低，證實此方案可對保護甲狀旁腺功能效果顯著[11]。

2.2 ?精細被膜解剖法原位保護甲狀旁腺

因手術原因所導致的甲狀旁腺供血功能受阻是術后誘發(fā)低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退的主要原因，因此，在術中嚴格遵循 “上近下遠”，即手術因緊靠在甲狀腺真被膜條件下進行，同時小心地將真被膜緊貼局部軟組織盡數(shù)剝離，并在對甲狀旁腺、下動脈及喉返神經(jīng)進行結扎時選用不常規(guī)結扎方案，進而將甲狀腺被膜和甲狀腺下動脈間組織盡可能保留，降低或避免破壞甲狀旁腺供血功能，進而使甲狀旁腺功能損傷降低至最低水平。

2.3 ?雙極電凝對甲狀旁腺功能的保護

目前，手術的重點和難點均為如何解決極其精細的解剖組織，進而使甲狀腺局部供血微循環(huán)受到保護。以尖端直徑為0.7 mm的雙極電凝，可通過使兩鑷尖之間組織經(jīng)高溫使蛋白質(zhì)直接脫水凝固，進而局部細小血管凝血功能提升，而不傷及其他組織，且有學者通過與傳統(tǒng)結扎方案比較發(fā)現(xiàn)，行雙極電凝患者術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術時間均較短，證實該方案對保護甲狀旁腺功能具較高價值[12]。

2.4 ?甲狀旁腺自體移植

為避免機體甲狀旁腺功能出現(xiàn)減退，患者機體內(nèi)因保留2個以上甲狀旁腺，目前，對于術中因誤切甲狀旁腺或無法原位保留者，常選用將其移植至胸鎖乳突肌等部位。因選用移植體為患者自身所有，避免了移植的排異性，對患者術后生活質(zhì)量具有重要意義。

自體移植主要包括兩種即延時自體移植（DPA）和即時自體移植（IPA）。延時自體移植（DPA）適用于行甲狀腺癌術中，將手術切除的甲狀旁腺經(jīng)低溫保存，待術后分析患者可能出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退時，在此行手術進植入。由于DPA是依據(jù)患者術后表現(xiàn)進行選擇移植，因而術中所切除甲狀旁腺的低溫保存質(zhì)量顯得意義重大，當切除體冷凍保存時間大于24月后其生物活性將完全喪失，且期間以8月和15月為界限切除體活性分別為仍具一定活性和組織失活狀態(tài)。有學者指出術后因?qū)颊呒谞钆韵俟δ軐嵤﹪烂鼙O(jiān)控，以期及時發(fā)現(xiàn)患者病變并建議患者及時行手術治療。此外，患者術后可因手術中降鈣素增加、術中應激反應、血液稀釋和大量補液導致尿鈣增加致使甲狀旁腺素功能出現(xiàn)紊亂，進而誘發(fā)低鈣血癥，其主要臨床表現(xiàn)為四肢或口角出現(xiàn)抽搐、針刺感或麻木感覺，嚴重者可表現(xiàn)為呼吸肌麻痹危及生命。因而從飲食和補鈣源上嚴密控制，使患者所攝入食物含豐富人體可吸收蛋白，降低含磷食物的食用量，同時密切關注患者血清鈣水平以選擇給予靜脈補鈣或口服補鈣，并實施調(diào)整補鈣方案，以期避免長期服藥而導致惡性并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 ?小結

通過分析甲狀旁腺的辨識方法（接觸式內(nèi)鏡檢查、抗甲狀旁腺抗體BB5-G1標記、解剖性定位、染料染色反襯和熒光染料標記），可提升術中對甲狀旁腺的辨識度，進而降低因誤切或損傷所造成的甲狀旁腺功能衰退，此外隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，選用新興的手術器具，實現(xiàn)手術微創(chuàng)，對提升手術質(zhì)量、降低因技術原因所導致的甲狀旁腺損傷和術中操作不當所誘發(fā)的術后并發(fā)癥具有重要意義。目前，技術成熟應用廣泛的甲狀旁腺區(qū)分法仍為對甲狀旁腺本身進行染色。綜上所述，甲狀旁腺保護中精細化被膜解剖技術和熟悉周圍的解剖關系，才應是關注重點。

[參考文獻]

[1] ?鐘琦， 房居高， 馬泓智， 等. 經(jīng)靜脈低劑量亞甲藍甲狀旁腺定位在甲狀腺手術中的初步應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2016，9（5）：67-68.

[2] ?陳志軍，陳志興，牛志國，等.分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術中應用甲狀旁腺保護性操作對術后甲狀旁腺激素、血清鈣離子的影響[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2017，27（23）：3406-3408.

[3] ?易哲福， 李三榮. 2%利多卡因局部封閉甲狀旁腺周圍對甲狀旁腺功能減退癥的影響[J]. 河北醫(yī)藥， 2017（23）：23-26.

[4] ?周博，李凌，崔振英，等.甲狀腺微小乳頭狀癌手術中應用納米炭結合精細被膜解剖法對保護甲狀旁腺的效果[J].實用癌癥雜志， 2018， 15（6）：42-44.

[5] ?蘇安平， 王彬， 朱精強. 甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切及雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術后甲狀旁腺功能低下的危險因素分析[J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志， 2017， 11（4）：283-288.

[6] ?高文超， 石臣磊， 石鐵鋒，等.甲狀腺全切除術中納米碳混懸注射液對提高甲狀旁腺識別及旁腺功能保護作用的研究[J]. 中華普通外科雜志， 2016， 31（12）：1001-1004.

[7] ?James BC，Aschebrook-Kilfoy B，White MG，et al. Quality of life in thyroid cancer—assessment of physician perceptions[J].Journal of Surgical Research， 2018， 226：94-99.

[8] ?劉曉嶺， 曾資平， 韓彬，等.甲狀腺內(nèi)納米炭注射對甲狀腺癌手術中甲狀旁腺辨識保護的指導作用[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報， 2015， 49（3）：239-242.

[9] ?Mcwade MA，Paras C，White LM，et al.A novel optical approach to intraoperative detection of parathyroid glands.[J]. Surgery， 2013， 154（6）：1371-1377.

[10] ?Leeuw FD， Breuskin I， Abbaci M， et al. Intraoperative Near-infrared Imaging for Parathyroid Gland Identification by Auto-fluorescence： A Feasibility Study[J].World Journal of Surgery， 2016， 40（9）：2131-2138.

[11] ?梅俊.雙側甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切除和雙側中央?yún)^(qū)頸清掃術時對甲狀旁腺的術中保護[J].安徽醫(yī)藥， 2016， 20（12）：2316-2319.

[12] ?朱幟明. 甲狀旁腺保護對甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌患者血清鈣及甲狀旁腺激素水平的影響[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志， 2018， 15（6）：191-193.

（收稿日期：2020-01-09）