周英

[摘要] 當(dāng)前，大部分醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始廣泛應(yīng)用疾病診斷相關(guān)組，且將國(guó)際疾病分類作為基礎(chǔ)前提。通過(guò)提升疾病分類質(zhì)量，能夠確保疾病診斷相關(guān)組的合理實(shí)施。國(guó)際疾病分類針對(duì)腫瘤分類做出了修訂，以此保障腫瘤患者的權(quán)益。疾病診斷相關(guān)組主要是聯(lián)合醫(yī)療資源使用與患者疾病情況，有效融合患者住院時(shí)間、疾病類型和治療費(fèi)用。所以腫瘤分類工作在醫(yī)院中具有重要作用，通過(guò)疾病診斷相關(guān)組可以加強(qiáng)腫瘤分類質(zhì)量，確保各項(xiàng)醫(yī)療工作順利開(kāi)展。該次研究主要是基于疾病診斷相關(guān)組探討分析提升病案編碼員腫瘤疾病分類能力的對(duì)策，以此處理影響病案編碼員腫瘤疾病分類能力的各項(xiàng)因素，包括病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和編碼人員工作欠缺等方面，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)人員起到參考性價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] DRGS;病案編碼員;腫瘤疾病;分類對(duì)策

[中圖分類號(hào)] TN919.3+1，R828.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）03（a）-0037-03

[Abstract] At present， most hospitals have begun to widely use disease diagnosis related groups， and the international disease classification is used as the basic premise. By improving the quality of disease classification， it is possible to ensure the reasonable implementation of disease diagnosis related groups. The International Classification of Diseases has revised the classification of tumors to protect the rights of cancer patients. The disease diagnosis related group mainly combines the use of medical resources with the patient's disease status， and effectively integrates the patient's hospital stay， disease type and treatment cost. Therefore， the classification of tumors plays an important role in hospitals， and the quality of tumor classification can be strengthened through disease diagnosis related groups to ensure the smooth development of various medical tasks. This research is mainly based on disease diagnosis related groups to explore and analyze countermeasures to improve the classification ability of medical record coder's tumor disease， so as to deal with various factors that affect the medical record coder's classification ability of tumor disease， including irregular writing of medical records and lack of work of coding staff. On the other hand， which can have reference value to relevant personnel.

[Key words] DRGS; Medical record coder; Tumor disease; Classification strategy

國(guó)際疾病分類發(fā)展時(shí)間比較長(zhǎng)，已經(jīng)成為國(guó)際上公認(rèn)的衛(wèi)生分類標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，國(guó)際疾病分類已經(jīng)經(jīng)過(guò)多次修訂。我國(guó)衛(wèi)生部門將國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用到住院患者和手術(shù)患者中，以此反映出患者的病情和信息，還可以促進(jìn)醫(yī)院資源管理、決策以及資源投入等領(lǐng)域的發(fā)展[1]。疾病診斷相關(guān)組能夠有效結(jié)合患者疾病情況和醫(yī)療資源使用情況，能夠?qū)⒓膊☆愋?、住院時(shí)間和治療費(fèi)用納入同一組，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度質(zhì)量。

1 ?國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)制定原則分析

1.1 ?確保臨床版與類目、亞目的一致性

國(guó)際疾病分類的臨床版遵循標(biāo)準(zhǔn)化分類原則，確保類目與亞目分類的一致性。在國(guó)際疾病分類臨床版中，腫瘤部位編碼包括部位和形態(tài)。其中，動(dòng)態(tài)主要是繼發(fā)性疾病、疑似疾病、原位性疾病和惡性疾病及良性疾病。按照動(dòng)態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分類。在特殊病例中，亞目與類目會(huì)提示腫瘤的具體形態(tài)。

1.2 ?補(bǔ)充細(xì)目

國(guó)際疾病分類臨床版比較滿足擴(kuò)充標(biāo)準(zhǔn)要求，為了滿足臨床實(shí)際需求，必須重新規(guī)范部分細(xì)目。例如生殖器官惡性腫瘤、顱面惡性腫瘤等。按照國(guó)際疾病分類的結(jié)構(gòu)特征，保留類目含義并進(jìn)行擴(kuò)充，以此確保屬性的兼容性[2]。此外，國(guó)際疾病分類根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類，能夠?qū)?shí)際診斷名稱進(jìn)行規(guī)范。

2 ?影響病案編碼員腫瘤疾病分類能力的各項(xiàng)因素

2.1 ?病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

病案編寫(xiě)能夠準(zhǔn)確反映出患者住院過(guò)程中的診療情況，因此必須注重病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范項(xiàng)目。若沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)對(duì)數(shù)據(jù)處理的影響，將會(huì)對(duì)編碼人員編碼造成錯(cuò)誤誘導(dǎo)。當(dāng)前，病案書(shū)寫(xiě)錯(cuò)過(guò)問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下方面：首先，診斷命名和手術(shù)命名比較隨意，多采用英文縮寫(xiě)或者簡(jiǎn)寫(xiě)方式，導(dǎo)致編碼人員無(wú)法正確理解病案內(nèi)容。其次，沒(méi)有正確表達(dá)診斷結(jié)果和手術(shù)治療指征，沒(méi)有給出診療結(jié)果，比如占位性病變采用手術(shù)切除治療后，手術(shù)病理明確疾病類型，然后出院診斷仍為占位性病變。此外，?？评砟钣绊懕容^深，書(shū)寫(xiě)診斷和手術(shù)診斷選擇疾病作為主要內(nèi)容，沒(méi)有考慮到患者住院主要因素，主要是針對(duì)疾病治療進(jìn)行分析。在表達(dá)疾病診斷時(shí)多采用籠統(tǒng)表達(dá)方式，比如患者確診為雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫，出院診斷仍為盆腔內(nèi)膜異位癥。同時(shí)，診斷或手術(shù)書(shū)寫(xiě)順序比較主觀，沒(méi)有根據(jù)患者診療實(shí)際情況表達(dá)住院目的，僅從疾病發(fā)展程度對(duì)主要因素或次要因素進(jìn)行判斷。部分醫(yī)生簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，然后包括病癥記錄和出院記錄等，沒(méi)有準(zhǔn)確表達(dá)出診療過(guò)程。這就導(dǎo)致編碼人員在瀏覽病案以及手術(shù)編碼中產(chǎn)生影響。還有部分醫(yī)生沒(méi)有注重到病歷書(shū)寫(xiě)重要性，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重診斷、手術(shù)內(nèi)容漏寫(xiě)情況。

2.2 ?編碼人員工作欠缺

編碼人員自身工作欠缺也會(huì)對(duì)編碼質(zhì)量造成影響，主要表現(xiàn)在以下方面：首先，編碼員缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒(méi)有與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤問(wèn)題出現(xiàn)。醫(yī)院內(nèi)部嚴(yán)重缺乏具有醫(yī)學(xué)教育背景的編碼員，且大部分編碼員不了解解剖部位、臨床表現(xiàn)以及發(fā)病原因等。其次，編碼員缺乏編碼知識(shí)，由于部分編碼員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)，僅僅通過(guò)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病案編碼，正是不具備專業(yè)知識(shí)，沒(méi)有注重合并編碼和特指編碼規(guī)則。此外，部分編碼員工作負(fù)荷大，無(wú)法進(jìn)行自查。部分編碼員比較依賴計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，沒(méi)有按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，只是在病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)上輸入相應(yīng)的代碼。再加上部分編碼員缺乏責(zé)任心，不能按時(shí)按量地完成編碼工作，不注重對(duì)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行審核，導(dǎo)致編碼質(zhì)量得不到保障。與此同時(shí)，編碼員在編碼操作中，也沒(méi)有進(jìn)行自查處理，科室對(duì)于編碼正確率缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

3 ?開(kāi)展DRGS對(duì)提升病案編碼員腫瘤疾病分類能力的對(duì)策

不管是針對(duì)綜合醫(yī)院，還是腫瘤?？漆t(yī)院，都必須做好腫瘤分類工作，以此確保腫瘤分類的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利有效開(kāi)展。為了從根本上提升腫瘤分類質(zhì)量，對(duì)于病案編碼員來(lái)說(shuō)，必須做好以下工作。

3.1 ?準(zhǔn)確選擇腫瘤主要診斷

主要診斷在病案首頁(yè)中具有重要作用，是疾病分類的依據(jù)。在確保醫(yī)生填寫(xiě)內(nèi)容正確情況下，編碼人員必須對(duì)病案內(nèi)容仔細(xì)閱讀，并且根據(jù)編碼原則準(zhǔn)確編碼。疾病診斷判斷原則包括以下幾個(gè)方面：按照衛(wèi)生部所發(fā)出的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，選擇患者一次診斷危害性最大且住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要診斷，在選擇惡性腫瘤主要診斷時(shí)需要遵循以下原則：首先，原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，患者首次就診，則應(yīng)當(dāng)將原發(fā)性腫瘤作為主要診斷;其次，治療惡性腫瘤時(shí)，采用放療或者化療方式時(shí)，將治療方式作為主要診斷[3]。此外，在給予原發(fā)性腫瘤切除治療時(shí)，將原發(fā)性腫瘤作為主要診斷;若患者住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，則應(yīng)當(dāng)將并發(fā)癥作為主要診斷。患者出現(xiàn)繼發(fā)性腫瘤癥狀時(shí)，則應(yīng)當(dāng)將繼發(fā)性腫瘤作為主要診斷

3.2 ?腫瘤編碼查找與步驟規(guī)范

相比于一般疾病來(lái)說(shuō)，腫瘤編碼不僅要進(jìn)行部位編碼，還需要進(jìn)行形態(tài)編碼。對(duì)于部位編碼來(lái)說(shuō)，動(dòng)態(tài)為第一軸心，部位為第二軸心。按照明確腫瘤形態(tài)的關(guān)鍵詞，查找形態(tài)學(xué)編碼，按照指示尋找部位編碼。編碼員在腫瘤表中，應(yīng)當(dāng)注重特定組織，例如結(jié)締組織、皮膚與骨頭等。當(dāng)腫瘤表中部位標(biāo)示“#”時(shí)，腫瘤形態(tài)顯示鱗狀細(xì)胞癌，則應(yīng)當(dāng)將其分類到良性腫瘤中。結(jié)締組織腫瘤形態(tài)，則需要按照關(guān)鍵詞查找相應(yīng)的部位分類，在腫瘤表中不會(huì)顯示，則是在血液腫瘤形態(tài)學(xué)后給予編碼。按照臨床診斷是否出現(xiàn)病理學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查，會(huì)表現(xiàn)出不同的惡性腫瘤編碼[4]。當(dāng)無(wú)病理學(xué)診斷檢查時(shí)，診斷為惡性腫瘤，編碼為M8000/3;無(wú)病理學(xué)診斷結(jié)果，有血液檢查和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，則編碼為M8010/3。編碼員在工作期間，當(dāng)病理診斷存在明確診斷結(jié)果時(shí)，則不能使用上述編碼，必須保證編碼的準(zhǔn)確性。

3.3 ?加強(qiáng)臨床知識(shí)培訓(xùn)與教育

編碼員必須詳細(xì)掌握國(guó)際疾病分類的編碼原則和專業(yè)術(shù)語(yǔ)，還應(yīng)當(dāng)確保其具備專業(yè)知識(shí)與臨床知識(shí)，以此確保疾病分類的準(zhǔn)確性。編碼員必須仔細(xì)研究和分析患者病情、疾病史和病案資料，通過(guò)疾病情況診斷和判斷疾病類型，以此確保疾病診斷的準(zhǔn)確性。編碼員對(duì)疾病診斷結(jié)果存在疑惑時(shí)，則需要及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行交流溝通。病案編碼員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，在實(shí)際編碼工作時(shí)確保一致性原則。在完成編碼后，需要做好核對(duì)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤[5]。由于編碼員的專業(yè)知識(shí)會(huì)對(duì)編碼質(zhì)量造成影響，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織編碼員外出參加培訓(xùn)與教育，以此提升編碼人員的編碼能力，確保國(guó)際疾病分類的準(zhǔn)確性。

3.4 ?掌握腫瘤分類注釋與類目說(shuō)明

在國(guó)際疾病分類分類注釋中，詳細(xì)說(shuō)明和解釋了腫瘤功能、形態(tài)、交搭跨越與亞目情況，編碼員應(yīng)當(dāng)了解上述說(shuō)明與注釋，能夠深入理解編碼原則。在編碼過(guò)程中做好分析和判斷，以此確保編碼的準(zhǔn)確性。通過(guò)合理應(yīng)用國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和疾病診斷相關(guān)分類，能夠明顯提升院內(nèi)篩查的及時(shí)性。若單一應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分類，將會(huì)影響編碼工作的有效性，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤問(wèn)題。所以編碼人員還應(yīng)當(dāng)有效結(jié)合疾病診斷相關(guān)分類。質(zhì)控一體化和評(píng)價(jià)機(jī)制，建立病案編碼督查機(jī)制，以此提升病案編碼的水平。由于病案編碼重要性比較高，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理錯(cuò)誤編碼屋內(nèi)，還有助于促進(jìn)病案管理學(xué)科的發(fā)展，提升醫(yī)院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量[6]。

3.5 ?建立審核制度與獎(jiǎng)懲機(jī)制

醫(yī)院內(nèi)部通過(guò)建立編碼審核制度，建立和完善病案統(tǒng)計(jì)管理審核條件，建立三級(jí)審核制度，包括編碼員自查、科室定期抽查、結(jié)果反饋等流程，制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，從根本上提升編碼員的專業(yè)水準(zhǔn)[7]。

綜上所述，不管是針對(duì)綜合醫(yī)院，還是腫瘤?？漆t(yī)院，都必須做好腫瘤分類工作，以此確保腫瘤分類的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利有效開(kāi)展。國(guó)際疾病分類的執(zhí)行和應(yīng)用，能夠有效確保疾病診斷相關(guān)組的有效實(shí)施，且腫瘤疾病分類質(zhì)量會(huì)直接影響疾病診斷相關(guān)組分組結(jié)果。所以對(duì)于病案編碼員來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)全面注重腫瘤疾病分類的重要性，并且了解國(guó)際疾病分類的原則和標(biāo)準(zhǔn)，全面提升自身分類編碼能力，以此確保疾病診斷相關(guān)組的順利有效實(shí)施。

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（收稿日期：2019-12-07）