董碧麗

[摘要] 目的 探討臨床路徑護(hù)理在高血壓合并糖尿病腦出血術(shù)后患者的效果。方法 2018年1月—2019年3月在該院收治的114例高血壓合并糖尿病腦出血患者被納入研究，被隨機(jī)分為臨床路徑護(hù)理組（60例）和對(duì)照組（54例）。所有患者均接受微創(chuàng)引流術(shù)，比較兩組患者的平均住院時(shí)間、治療效果、血糖控制等方面的差異。結(jié)果 臨床路徑護(hù)理組患者平均住院時(shí)間為（16.4±5.2）d，而對(duì)照組平均住院時(shí)間為（19.3±6.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.595，P=0.005）。臨床路徑護(hù)理組顯效率為76.67%（46/60），高于對(duì)照組的70.37%（38/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.878，P=0.045）。臨床路徑護(hù)理組患者術(shù)后平均血糖為（7.3±3.2）mmol/L，而對(duì)照組平均血糖水平為（8.4±2.1）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.144，P=0.017）。結(jié)論 臨床路徑護(hù)理可以減少高血壓合并糖尿病腦出血患者的平均住院時(shí)間，提高療效，并改善血糖控制水平。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑;高血壓腦出血;微創(chuàng)引流術(shù);糖尿病

[中圖分類號(hào)] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2020）04（a）-0096-03

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見的危急重癥，病死率和致殘率極高;該類患者的康復(fù)護(hù)理是神經(jīng)外科?？谱o(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。高血壓腦出血多發(fā)生于老年人，這部分患者還容易合并糖尿病，腦出血本身導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)加重血糖波動(dòng)，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響。微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。對(duì)于高齡體弱、具有重要臟器功能不全、無法耐受開顱手術(shù)的患者，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種安全的選擇，明顯提高了這類患者的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量[1，4]。為了改善高血壓合并糖尿病腦出血患者的預(yù)后，積極給予有效的護(hù)理干預(yù)是改善預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保障。臨床路徑護(hù)理具有規(guī)范化、流程化、效率高等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于腦出血的護(hù)理工作，具有提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[5]。該文選擇2018年1月—2019年3月該院收治的114例高血壓合并糖尿病腦出血患者為研究對(duì)象，旨在比較臨床路徑護(hù)理與普通護(hù)理對(duì)高血壓合并糖尿病腦出血患者的療效，并比較二者住院時(shí)間、療效及血糖等方面差異?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科就診的114例高血壓合并糖尿病腦出血患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分為臨床路徑護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，其中臨床路徑護(hù)理組60例，常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）54例。全部患者均使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎性穿刺針進(jìn)行定位穿刺沖洗引流和監(jiān)測(cè)。兩組患者基本資料如下：臨床路徑護(hù)理組男性41例，女性19例;年齡35～69歲，平均年齡為（58.2±4.8）歲;高血壓平均病程（15.2±3.8）年;糖尿病平均病程（10.2±2.8）年;入院時(shí)平均格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分（10.5±0.8）分。對(duì)照組男性40例，女性14例;年齡33～68歲，平均年齡為（57.9±4.5）歲;高血壓平均病程（14.9±3.2）年;糖尿病平均病程（10.4±2.2）年;入院時(shí)平均GCS評(píng)分（10.2±0.7）分;兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予神經(jīng)外科常規(guī)?？谱o(hù)理，患者入院后給予?？茩z查，輔導(dǎo)患者家屬照護(hù)患者，對(duì)患者健康狀況進(jìn)行詳細(xì)、充分評(píng)估，并根據(jù)患者病情特點(diǎn)給予患者用藥指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。臨床路徑護(hù)理組接受流程化臨床路徑護(hù)理干預(yù)，具體包括：入院健康宣教：患者入院時(shí)，對(duì)患者的生命征進(jìn)行評(píng)估，向患者交代其病情，介紹相關(guān)疾病知識(shí)，告知患者及其家屬病情的嚴(yán)重性及危害性，告知患者術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，介紹病區(qū)特點(diǎn)，介紹主治醫(yī)師等。術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前，告知患者治療的目的及手術(shù)的方法、麻醉方式，告知手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署治療同意書。對(duì)緊張、焦慮的患者，及時(shí)給予心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后護(hù)理：一般基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的神志、瞳孔等。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓及肢體活動(dòng)情況。給予去枕平臥位，盡量減少頭部活動(dòng)，對(duì)于躁動(dòng)患者，給予約束帶，并加裝護(hù)欄，預(yù)防墜落傷。給予口腔、皮膚護(hù)理等。頭部引流管護(hù)理：加強(qiáng)引流管護(hù)理，每日按時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。每日記錄引流管引流量，并記錄引流液顏色，發(fā)現(xiàn)引流量或引流液顏色異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者病情改善后，盡早開始肢體活動(dòng)、訓(xùn)練，要求患者家屬協(xié)助患者在床上做四肢活動(dòng)，每日至少保證3次，10～15 min/次。對(duì)于偏癱患者，要被動(dòng)活動(dòng)患者的各大關(guān)節(jié)，并按摩肌肉，預(yù)防肌肉廢用性萎縮。預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理：保持呼吸道通暢，對(duì)于昏迷患者，加強(qiáng)吸痰，霧化吸入等。對(duì)神志清楚的患者，鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，預(yù)防肺部感染。長期躺床的患者，給予氣墊床，并加強(qiáng)翻身，保持皮膚干凈整潔，預(yù)防褥瘡、痱子等。有長期留置尿管的患者，定期更換尿袋，加強(qiáng)膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。

1.3 ?觀察指標(biāo)

平均住院時(shí)間：由于患者實(shí)際康復(fù)時(shí)間難以記錄，該研究以患者住院時(shí)間間接分析患者康復(fù)時(shí)間，記錄患者自入院至出院的住院時(shí)間，死亡病例及自動(dòng)出院病例均記錄。

療效比較：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）對(duì)患者入院時(shí)和出院時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)NIHSS評(píng)分的改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床療效分為基本痊愈：NIHSS評(píng)分降低90%以上;顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少49%～89%、進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18～45%;無變化：NIHSS評(píng)分上升或下降幅度波動(dòng)不超過18%;惡化：死亡或NIHSS評(píng)分增加18%以上。顯效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)行+進(jìn)步）/總例數(shù)×100.00%[3]。

術(shù)后兩組血糖控制情況：記錄患者術(shù)后血糖水平，比較兩組患者血糖控制的差異。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?平均住院時(shí)間

臨床路徑護(hù)理組患者平均住院時(shí)間為（16.4±5.2）d，而對(duì)照組平均住院時(shí)間為（19.3±6.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.595，P=0.005）。見表1。

2.2 ?治療效果

臨床路徑護(hù)理組顯效率為76.67%（46/60），高于對(duì)照組的70.37%（38/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.878，P=0.045）。見表2。

2.3 ?平均住院時(shí)間

臨床路徑護(hù)理組患者術(shù)后平均血糖為（7.3±3.2）mmol/L，而對(duì)照組平均血糖水平為（8.4±2.1）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.144，P=0.017）。見表3。

3 ?討論

高血壓腦出血是由于血壓劇烈升高引起的以腦組織血管破裂性出血為主的臨床危重急癥，具有起病急、病情發(fā)展迅速、致死率和致殘率雙高的特點(diǎn)[3]。對(duì)能耐受手術(shù)的腦出血患者，以開顱血腫清除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥多。近年來，微創(chuàng)血腫清除術(shù)可以避免開顱手術(shù)的部分缺陷，而且創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單易行，血腫清除效率高，甚至可以二次抽吸等，其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，病死率相對(duì)較低;在不能耐受外科手術(shù)的老年患者中，微創(chuàng)血腫清除術(shù)更安全。盡管如此，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后仍有不少并發(fā)癥，當(dāng)合并糖尿病時(shí)，術(shù)后應(yīng)激性相關(guān)并發(fā)癥明顯增多。因此，圍手術(shù)期給予有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于改善患者的預(yù)后置管重要。

臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)診療模式而提出的規(guī)范化診療行為。傳統(tǒng)護(hù)理模式中，不同的護(hù)士、不同時(shí)間、不同的患者對(duì)同一疾病都可能采用的不同護(hù)理方案，而路徑化護(hù)理則可以按照傳統(tǒng)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床護(hù)理進(jìn)行規(guī)范化、流程化管理，可以避免傳統(tǒng)路徑在同一疾病在不同的護(hù)士、不同時(shí)間、不同的患者間出現(xiàn)不同的治療方案[6]。該文旨在探討臨床路徑護(hù)理對(duì)高血壓合并糖尿病腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)的效果，并從護(hù)理角度，對(duì)此類患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供實(shí)質(zhì)性建議。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑護(hù)理組患者的平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，這得益于臨床路徑護(hù)理可以有效提高患者依從性，并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快，腦神經(jīng)損害減少。這與王興超等[7]人的研究結(jié)果相似。王興超等人報(bào)道，微創(chuàng)血腫清除術(shù)組平均住院時(shí)間為（14.80±4.73）d。該研究證實(shí)，臨床路徑護(hù)理組顯效率為76.67%（46/60），高于對(duì)照組的70.37%（38/54）（P<0.05），說明臨床路徑護(hù)理可以明顯提高療效，改善患者預(yù)后[8-10]。此為，筆者研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑護(hù)理可以改善患者的血糖水平，這對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間具有重要作用。

綜上所述，臨床路徑護(hù)理可以減少高血壓合并糖尿病腦出血患者的平均住院時(shí)間，提高療效，并改善血糖控制水平。

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（收稿日期：2020-01-06）