楊麗，胡永良，李澤杰，程利寶

（1.安徽龍圖司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2.皖南醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；3.長江航運(yùn)公安局蕪湖分局，安徽 蕪湖 241000）

1 案 例

1.1 簡要案情

侯某，女，61歲。2018年7月24日因“雙下肢大隱靜脈曲張”入院診治，7月26日上午在腰硬聯(lián)合麻醉下接受“雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)”，7月27日下午侯某下床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)暈厥、血壓下降、呼吸微弱等，經(jīng)搶救后自主呼吸恢復(fù)，7月29日突發(fā)心搏呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死后4d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：雙下肢可見沿大隱靜脈走行的手術(shù)切口多處，縫線在位；左大腿中下段內(nèi)側(cè)至距足跟6.0 cm水平處可見散在皮膚片狀出血；右大腿中下段內(nèi)側(cè)至距足跟5.0cm水平處可見散在皮膚片狀出血；雙手指甲床輕度發(fā)紺，雙足趾甲床蒼白。

尸體解剖：胸部脂肪厚2.8cm，胸骨完整，胸部可見搶救性損傷；左側(cè)第3～5肋骨骨折伴相應(yīng)肋間肌出血，胸骨柄下軟組織出血。雙側(cè)胸腔未見異常積液；雙肺質(zhì)地實(shí)，右肺葉間裂可見蝴蝶狀灰褐色改變，范圍約8.5 cm×4.5 cm；肺動(dòng)脈圓錐飽滿，原位剪開可見淡黃色栓子樣物填充（圖1）。切開大腿皮膚，手術(shù)區(qū)域可見血管分支殘端結(jié)扎，血管周圍大量脂肪組織，其中部分脂肪液化伴少量出血。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：肺間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管及肺泡腔內(nèi)可見大小不等類圓形空泡形成，肺泡腔內(nèi)大量粉染均質(zhì)水腫液生成，部分肺泡腔內(nèi)可見大量紅細(xì)胞聚集，肺泡壁透明蛋白膜形成；肺間質(zhì)血管及肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血顯著，間質(zhì)內(nèi)少量炎癥細(xì)胞浸潤。腦內(nèi)小血管腔內(nèi)可見不規(guī)則網(wǎng)格狀空泡形成，血管周圍組織水腫明顯；小腦梗死軟化灶形成，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在出血灶伴纖維蛋白滲出。脾小血管腔內(nèi)可見網(wǎng)格狀空泡形成。手術(shù)區(qū)靜脈血管周圍組織內(nèi)出血伴血漿成分滲出，血管壁不規(guī)則增厚、扭曲變形，管壁內(nèi)可見微小血管再生。

蘇丹黑脂肪染色：部分肺組織經(jīng)取材、快速冰凍切片后進(jìn)行蘇丹黑脂肪染色。鏡下見肺間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管及肺泡腔內(nèi)大量大小不等的黑褐色脂滴（圖2）。

圖1 肺動(dòng)脈圓錐內(nèi)脂肪栓子Fig.1 Fat embolus in the arterial cone of pulmonary artery side

圖2 肺內(nèi)小血管脂肪栓塞（蘇丹黑脂肪染色×100）Fig.2 Fat embolism of small blood vessels in the lung（Fat staining with Sudan black×100）

法醫(yī)病理學(xué)診斷：肺動(dòng)脈脂肪栓塞，肺水腫，梗死性肺出血，肺淤血，腦、脾小血管脂肪栓塞，腦水腫，小腦梗死伴軟化灶形成，下肢靜脈血管畸形。

1.3 鑒定意見

侯某符合雙下肢大隱靜脈曲張行“雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)”后發(fā)生肺、腦、脾多器官脂肪栓塞致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

2 討 論

靜脈曲張（varicose vein）是一種常見的慢性血管疾病，主要見于下肢，女性發(fā)病率高于男性。高位結(jié)扎與剝脫術(shù)是治療靜脈曲張最常用的術(shù)式之一，具有高成功率、低復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，同時(shí)也存在深靜脈血栓形成、炎癥等多種并發(fā)癥[1-2]。

脂肪栓塞（fat embolism，F(xiàn)E）是指由于循環(huán)血流中出現(xiàn)的脂滴阻塞于小血管所致，常見于長骨骨折、嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時(shí)，脂肪栓塞主要作用于肺、腦，主要影響肺和神經(jīng)系統(tǒng)，臨床可分為肺型、腦型和混合型，尤以肺型多見[1-2]。本案侯某營養(yǎng)狀況良好，全身脂肪豐富，其雙下肢大隱靜脈曲張行高位結(jié)扎與剝脫術(shù)后活動(dòng)時(shí)突發(fā)暈厥、血壓下降、呼吸微弱等，雙下肢解剖檢見大隱靜脈周圍大量脂肪組織，部分脂肪液化伴少量出血，同時(shí)檢見肺動(dòng)脈內(nèi)淡黃色栓子樣物，蘇丹黑脂肪染色可見肺小血管、肺泡毛細(xì)血管及部分肺泡腔內(nèi)大小不等的黑褐色脂滴。結(jié)合臨床、尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)及蘇丹黑脂肪染色，證實(shí)其存在肺脂肪栓塞，同時(shí)檢見腦、脾等多器官血管腔內(nèi)網(wǎng)格狀空泡，小腦梗死伴軟化灶形成。綜合分析認(rèn)為，侯某符合雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)后脂質(zhì)經(jīng)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致肺、腦混合型脂肪栓塞終致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。侯某發(fā)生脂肪栓塞致死的主要原因?yàn)閇3-4]：（1）營養(yǎng)狀況良好，脂肪豐富，手術(shù)時(shí)損傷脂肪細(xì)胞游離出脂質(zhì)；（2）雙側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)可造成靜脈血管損傷，且血管處于高壓狀態(tài)，游離的脂質(zhì)經(jīng)靜脈血管進(jìn)入血液循環(huán)；（3）游離的脂質(zhì)聚集形成脂肪栓子后堵塞肺血管、腦血管等，引起相應(yīng)器官功能障礙。故分析認(rèn)為，本例侯某發(fā)生脂肪栓塞的原因更傾向于肥胖與血管因素共同作用所致。

法醫(yī)檢案過程中如遇到以下情況應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞：（1）肥胖患者；（2）近期有創(chuàng)傷或手術(shù)史；（3）活動(dòng)后突發(fā)呼吸或中樞神經(jīng)功能障礙，應(yīng)予以重視并盡早進(jìn)行相關(guān)輔助檢驗(yàn)（如脂滴漂浮試驗(yàn)、脂肪特殊染色）。