（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情

陸某，男，40歲，2017年11月24日上午09：00許根據(jù)單位安排參加體能測試，在完成1 200 m跑步測試后突感不適，在回程的車上曾一度昏迷，后至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，吸氧后出院，第2日仍感全身酸痛，即至某人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為過量運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解，造成急性腎衰竭。

現(xiàn)委托單位要求對陸某的體能測試與其橫紋肌溶解癥、急性腎衰竭之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2017年11月24日下午14：00時(shí)，陸某因胸悶不適至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，急診予以吸氧1h等治療。

11月25日陸某因“全身酸痛1 d”入住某人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者1d前跑1200m后，自覺胸悶，伴頭暈、全身發(fā)冷，自行慢走約20min后出現(xiàn)暈厥，自訴無意識喪失，但不能應(yīng)答，持續(xù)約半小時(shí)。后患者至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，經(jīng)吸氧及進(jìn)食1塊巧克力后，癥狀緩解并能應(yīng)答，未予藥物治療，自行飲水補(bǔ)液。當(dāng)日下午患者覺全身酸痛，以腰背部為著，尚能忍受，無活動(dòng)受限。晚上患者自覺全身酸痛加重，仍以腰背部為著，變化體位不能緩解，不能入眠，次日至某人民醫(yī)院就診，以“橫紋肌溶解癥”收入院。

11月25日生化檢查：肌鈣蛋白T 0.031ng/mL（參考值＜0.014ng/mL），肌紅蛋白1146.00ng/mL（參考值25～72 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.35 ng/mL（男性參考值0.1～4.94 ng/mL），腦利鈉肽前體329.00 pg/mL（參考值0～94.6 pg/mL），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶74 U/L（男性參考值＜72 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶82.7 U/L（男性參考值＜59 U/L），乳酸脫氫酶709 U/L（參考值313～618 U/L），肌酸激酶1 216.3 U/L（男性參考值55～170 U/L），葡萄糖 12.8 mmol/L（參考值 4.1～5.9 mmol/L），尿素14.9 mmol/L（男性參考值2.9～7.1 mmol/L），肌酐 535.7 μmol/L（參考值 58～110 μmol/L），尿酸1031.4μmol/L（參考值208～506μmol/L）。

診療經(jīng)過：患者肌酐較高，考慮急性腎損傷，予以連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）床旁治療。后經(jīng)多次生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)逐漸下降：肌酸激酶56 U/L，尿素6.9 mmol/L，肌酐137.9μmol/L，尿酸396.5μmol/L。

出院診斷：急性腎功能不全（3級），繼發(fā)性高血壓，橫紋肌溶解癥，2型糖尿病，Ⅱ度一型房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，脂肪肝。

2018年1月9日生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶32.3 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶25.8 U/L，尿素4.15 mmol/L，肌酐99.1μmol/L，尿酸414.9μmol/L，肌酸激酶62U/L。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：被鑒定人陸某身高185 cm，體質(zhì)量105 kg。右側(cè)腹股溝區(qū)見血液透析瘢痕。雙腎區(qū)無叩痛，輸尿管行徑無壓痛。四肢肌力5級，肌張力可，末梢血運(yùn)、感覺可。

鑒定意見：被鑒定人陸某參加體能測試與其橫紋肌溶解癥、急性腎衰竭之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

橫紋肌溶解癥是指由于劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、感染、乙醇中毒等多種原因?qū)е聶M紋肌損傷、肌肉溶解，從而引起大量肌紅蛋白釋放入血，經(jīng)腎小球?yàn)V過，形成管型堵塞腎小管，導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻性急性腎衰竭，同時(shí)由于肌紅蛋白本身具有腎毒性，可直接損傷腎小管引起急性腎小管壞死[1]。橫紋肌溶解癥的主要特征為肌酸激酶升高，血液和尿液中的肌紅蛋白升高伴肌肉酸痛等表現(xiàn)。過量體育鍛煉（如馬拉松賽跑、舉重以及平素不經(jīng)常鍛煉而突然大量劇烈運(yùn)動(dòng)）和軍事訓(xùn)練等，尤其在悶熱潮濕環(huán)境下，可直接損傷肌細(xì)胞膜，使細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高。鈣超載對肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響，并激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，最終導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)，引起一系列病理生理變化，這種由于劇烈運(yùn)動(dòng)所致的橫紋肌溶解稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥[2]。

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指多種病因引起的短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)腎功能突然減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。急性腎損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，與病因和所處的分期不同有關(guān)，癥狀常出現(xiàn)于病程后期腎功能嚴(yán)重減退時(shí)，常見癥狀包括乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、尿量減少或尿色加深等。急性腎損傷的首次診斷?；趯?shí)驗(yàn)室檢查異常，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48h內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高超過26.5 μmol/L，每公斤體質(zhì)量每小時(shí)尿量低于0.5 mL、連續(xù)時(shí)間大于6h。急性腎損傷的治療首先要盡早識別并糾正可逆因素，避免腎受到進(jìn)一步損傷，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡是治療的關(guān)鍵[3]。

本例中，被鑒定人陸某參加體能測試（1 200 m長跑）后出現(xiàn)暈厥、胸悶等不適癥狀，繼而出現(xiàn)全身酸痛并逐漸加重，以腰背部為著；生化檢查提示肌酸激酶（1216.3U/L）、肌紅蛋白（1146.00ng/mL）均明顯升高，并伴有急性腎衰竭（尿素14.9mmol/L、肌酐535.7μmol/L）。臨床診斷為橫紋肌溶解癥、急性腎損傷等，予床旁CRRT及補(bǔ)液等對癥支持治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

陸某身高185 cm，體質(zhì)量105 kg，屬于肥胖，且平時(shí)無鍛煉身體的習(xí)慣，故本次體能測試（1 200 m長跑）對其而言屬于劇烈運(yùn)動(dòng)的行為可以明確；結(jié)合其體能測試后出現(xiàn)昏厥、全身肌肉酸痛等不適癥狀，并呈進(jìn)行性加重，時(shí)間上亦存在連續(xù)性；調(diào)查相關(guān)個(gè)人史及輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)外傷、感染、中毒等其他可以導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的病因。故陸某運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的診斷可以成立。急性腎衰竭是橫紋肌溶解癥最主要的并發(fā)癥[4]，同時(shí)通過對陸某既往史調(diào)查未發(fā)現(xiàn)存在高尿酸、高血脂等影響腎功能的因素，結(jié)合住院治療后及出院后生化檢查的各項(xiàng)指標(biāo)亦提示腎功能正常，故可以排除陸某既往自身存在腎功能異常的情況。綜上所述，可以認(rèn)定陸某參加體能測試與其隨后發(fā)生的橫紋肌溶解癥、急性腎衰竭之間存在直接因果關(guān)系。

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，與橫紋肌溶解癥相關(guān)的鑒定比較少見。通過上述分析，筆者認(rèn)為，在進(jìn)行橫紋肌溶解癥因果關(guān)系鑒定時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）詳細(xì)了解案情及病史，尤其是發(fā)病前是否存在劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、感染、中毒等病史，這些因素均可能成為橫紋肌溶解癥的病因；（2）肌酸激酶升高是診斷橫紋肌溶解癥的標(biāo)志性指標(biāo)，在病情的確診、發(fā)展和預(yù)后過程中意義較大，因此需對該指標(biāo)持續(xù)關(guān)注；（3）如果出現(xiàn)急性腎衰竭，則需要了解既往是否存在其他影響腎功能的自身疾病，再結(jié)合近期生化檢查指標(biāo)，查證自身是否存在腎功能異常的病理基礎(chǔ)。