李佳美，何玉潔

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院遺傳生殖科，太原 030001)

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生率顯著增加[1-2]。1980—2009年，美國雙胎出生率升高了76%，高序多胎妊娠的發(fā)生率上升了400%以上[3]。多胎妊娠患者妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血及子癇等[4-5]，且多胎妊娠新生兒發(fā)生腦癱、學(xué)習(xí)障礙、語言發(fā)育遲緩、行為困難、慢性腦病、生長發(fā)育遲緩和死亡的風(fēng)險(xiǎn)極大增加[6-7]。

多胎妊娠減胎術(shù)是多胎妊娠的補(bǔ)救措施，其核心目標(biāo)是管理妊娠。多胎妊娠減胎術(shù)可選擇性地減少胚胎數(shù)量，有利于保留胚胎的生存，并可降低母體發(fā)生妊娠并發(fā)癥的可能，改善產(chǎn)科結(jié)局。目前，多胎妊娠減胎術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為改善多胎妊娠預(yù)后的重要手段。研究顯示，將三胎和四胎妊娠減至雙胎可明顯改善多胎妊娠患者的產(chǎn)科結(jié)局，并可增加新生兒活產(chǎn)率，降低早產(chǎn)率[8]。多胎妊娠減胎術(shù)有經(jīng)陰道和經(jīng)腹部兩種途徑，經(jīng)陰道減胎適用于早期多胎妊娠，采用B超引導(dǎo)下機(jī)械法減胎；經(jīng)腹部減胎適用于中期多胎妊娠，在B超引導(dǎo)下，將10%氯化鉀注射液注射至擬減胚胎心臟搏動(dòng)處，以達(dá)到減胎目的。本研究主要分析124例行多胎妊娠減胎術(shù)的病例，觀察年齡、助孕方式、減胎時(shí)機(jī)對(duì)流產(chǎn)率、分娩孕周、新生兒體重和活產(chǎn)率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年10月至2018年10月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院遺傳生殖科收治的行多胎妊娠減胎術(shù)多胎妊娠患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為多胎妊娠；②術(shù)前檢查無減胎術(shù)禁忌證；③減胎術(shù)術(shù)前行常規(guī)B超檢查，并確定術(shù)前有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胚胎存活；④產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)多胎中存在異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤患者；②子宮內(nèi)膜異位癥患者；③免疫系統(tǒng)疾病(如紅斑狼瘡等)患者；④甲狀腺疾病患者；⑤不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者；⑥攜帶明確遺傳性疾病基因等流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；⑦無法隨訪的患者。減胎術(shù)前均告知患者減胎風(fēng)險(xiǎn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 經(jīng)陰道減胎患者術(shù)前需排空膀胱，采用膀胱截石位，消毒外陰及陰道，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下將穿刺針插入需減滅妊娠囊胎心搏動(dòng)明顯處，采用機(jī)械法減胎，胎心消失為減胎成功。經(jīng)腹部減胎時(shí)，消毒腹部穿刺區(qū)，在腹部B超引導(dǎo)下將0.9%氯化鉀溶液經(jīng)穿刺針注入需減滅胎兒的心臟或胸腔，胎兒心搏消失為減胎成功。

1.3觀察指標(biāo) ①比較經(jīng)陰道減胎患者保留單胎和保留雙胎的流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、分娩孕周以及新生兒出生體重；②比較保留單胎患者經(jīng)陰道減胎組(孕早期)和經(jīng)腹部減胎組(孕中期)的流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、分娩孕周以及新生兒出生體重；③比較保留單胎與保留雙胎患者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1經(jīng)陰道減胎患者保留單胎與保留雙胎妊娠結(jié)局比較 經(jīng)陰道減胎患者93例，保留單胎組患者36例，保留雙胎組患者57例，兩組間流產(chǎn)率、活產(chǎn)率及分娩孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；保留單胎組新生兒出生體重高于保留雙胎組(P<0.01)，見表1。

表1 經(jīng)陰道減胎患者保留單胎與保留雙胎妊娠結(jié)局比較

a為χ2值，余為t值

2.2不同減胎時(shí)機(jī)對(duì)保留單胎妊娠結(jié)局的影響 保留單胎患者60例，根據(jù)不同孕齡選擇減胎方式分為經(jīng)陰道減胎組(孕早期)和經(jīng)腹部減胎組(孕中期)，經(jīng)陰道減胎組36例，經(jīng)腹部減胎組24例。兩組間流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但經(jīng)陰道減胎組患者的分娩孕周較經(jīng)腹部減胎組患者長，且經(jīng)陰道減胎組新生兒體重高于經(jīng)腹部減胎組新生兒(P<0.05)，見表2。

2.3保留單胎組與保留雙胎組患者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 根據(jù)保留胚胎數(shù)的不同將患者分為保留單胎組(60例)和保留雙胎組(64例)。兩組甲狀腺功能異常、貧血、前置胎盤、病毒性肝炎、外陰陰道假絲酵母菌病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、胎盤早剝的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；保留單胎組患者妊娠期高血壓的發(fā)生率低于保留雙胎組患者(P<0.05)，見表3。

表2 保留單胎患者經(jīng)陰道減胎與經(jīng)腹部減胎妊娠結(jié)局的比較

a為χ2值，余為t值

3 討 論

高序多胎妊娠女性妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高。減胎術(shù)可減少多胎妊娠，并改善妊娠結(jié)局。1988年，Evans[9]公開報(bào)道了世界上第1例減胎術(shù)，隨后減胎術(shù)受到廣泛關(guān)注并逐漸應(yīng)用于臨床[9]。減胎術(shù)可降低母兒圍生期嚴(yán)重并發(fā)癥、改善母兒圍生期預(yù)后、有效減少胚胎數(shù)量，是目前臨床工作中普遍運(yùn)用的技術(shù)。

3.1減胎時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響 在實(shí)施多胎妊娠減胎術(shù)時(shí)，根據(jù)孕周不同可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹部減胎，目前孕早期多采用經(jīng)陰道機(jī)械法減胎，而孕中期則采用經(jīng)腹部減胎，包括向胎兒心臟注射藥物等方式。

Lee等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道減胎組和經(jīng)腹部減胎組患者的孕齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)陰道減胎組抱嬰率明顯高于經(jīng)腹部減胎組，表明孕早期經(jīng)陰道行機(jī)械法減胎的活產(chǎn)率明顯高于孕中期經(jīng)腹部減胎。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道減胎組保留單胎患者分娩孕周及新生兒體重明顯高于經(jīng)腹部減胎組保留單胎患者，其原因可能與經(jīng)腹部減胎氯化鉀注射液并不能嚴(yán)格局限于胎兒心臟部位，還可通過血管、胎盤等循環(huán)影響其他胎兒有關(guān)；此外，操作過程中氯化鉀注射液有意外進(jìn)入保留胎兒羊水中的可能，刺激細(xì)胞因子和前列腺素等炎癥因子產(chǎn)生，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致流產(chǎn)或保留胎兒死亡。

經(jīng)腹部減胎適用于孕中期減胎，與孕早期減胎相比，孕中期胎兒增大，手術(shù)更為復(fù)雜，被減胎兒的自然吸收也更困難，且被減胎兒自然吸收溶解過程中更易發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而激活溶酶體酶，破壞羊膜，引起羊膜和胎膜炎癥，導(dǎo)致胎膜早破，炎癥反應(yīng)亦可促進(jìn)前列腺素的釋放，導(dǎo)致早產(chǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，保留單胎患者經(jīng)腹部減胎組與經(jīng)陰道減胎組流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Suresh等[12]的研究結(jié)果一致，可能與臨床樣本量過少有關(guān)。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及臨床操作需要選擇適合患者的減胎時(shí)機(jī)。

3.2保留胎兒數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響 胎兒數(shù)量越多妊娠風(fēng)險(xiǎn)越高，減少多胎妊娠的胎兒數(shù)量可顯著提高胚胎質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局。Haas等[13]比較原始單胎、雙絨毛膜雙胎及減為單胎的雙絨毛膜雙胎的研究顯示，減為單胎的雙絨毛膜雙胎妊娠者的孕周較未減胎雙絨毛膜雙胎者平均增加2周。多胎妊娠者行減胎手術(shù)有利于成功分娩健康后代。

Stone等[14]對(duì)1 000例行減胎術(shù)多胎妊娠患者的研究顯示，保留雙胎組新生兒早產(chǎn)率是保留單胎組的3倍；保留雙胎組和保留單胎組患者的流產(chǎn)率分別為5.3%和3.8%，其平均分娩孕周為35.2周和38周，新生兒平均體重為2 223 g和2 997 g。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道減胎保留單胎組新生兒體重明顯高于經(jīng)陰道減胎保留雙胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與減至雙胎高序多胎妊娠相比，減至單胎高序多胎妊娠的新生兒出生體重增加，且母兒圍生期并發(fā)癥的發(fā)生率均下降。目前，尚無有關(guān)多胎妊娠減胎保留胎兒數(shù)量的明確規(guī)定，2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院指出，實(shí)施減胎術(shù)需衡量妊娠女性年齡、生育要求、一般身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況等因素，并綜合分析患者實(shí)施減胎的利弊，由高序多胎妊娠夫妻雙方做出最終決定[15]。

表3 保留單胎組與保留雙胎組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例(%)]

-：采用Fisher確切概率法

3.3妊娠期并發(fā)癥與妊娠結(jié)局的關(guān)系 多胎妊娠女性妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，減胎術(shù)可顯著降低圍生期母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。多胎妊娠患者死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等的發(fā)生率顯著增加[16]。本研究中，兩組甲狀腺功能異常、貧血、前置胎盤、病毒性肝炎、外陰陰道假絲酵母菌病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、胎盤早剝的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

妊娠期高血壓疾病患者的病死率為15%～20%，而多胎妊娠是妊娠期高血壓疾病的高危因素之一[17]。雙胎妊娠發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的3～4倍，發(fā)病時(shí)間較單胎妊娠早，且多為重度子癇前期[18-19]。在本研究中，保留雙胎患者妊娠期高血壓的發(fā)生率明顯高于保留單胎患者(P<0.05)，可能與多胎妊娠胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞負(fù)荷過大，子宮動(dòng)脈高抗性導(dǎo)致動(dòng)脈灌注不足，胎盤缺血和缺氧有關(guān)；此外，雙胎妊娠子宮過度擴(kuò)張易損害血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致妊娠期高血壓的發(fā)生[20]。因此，多胎妊娠女性應(yīng)充分重視規(guī)律產(chǎn)檢的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓的高危因素，結(jié)合自身實(shí)際情況制訂監(jiān)測計(jì)劃，必要時(shí)終止妊娠以防止嚴(yán)重圍生期母兒并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

綜上所述，多胎妊娠減胎術(shù)已成為被廣泛接受的降低醫(yī)源性多胎妊娠的補(bǔ)救性措施，可最大限度地降低孕產(chǎn)婦及新生兒的不良妊娠結(jié)局，但減胎術(shù)的作用有限，并不能從根本上改善妊娠結(jié)局。目前控制促排卵藥物的應(yīng)用、采用自然周期替代促排卵周期、限制體外受精-胚胎移植數(shù)量等措施均可顯著減少多胎妊娠的發(fā)生，提高妊娠率、減少多胎妊娠并發(fā)癥發(fā)生、長期跟蹤隨訪減胎術(shù)后幸存胎兒是未來輔助生殖技術(shù)的主要研究目標(biāo)。