周曉花，宋芳，呂訥男，楊淑麗，王彤，王雁，王建東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100026)

宮頸癌是女性第四大常見惡性腫瘤，其發(fā)生率為10.4%～18.2%，死亡率為4.1%～12.0%[1]。我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌約13萬(wàn)人，每年因?qū)m頸癌而死亡的人數(shù)3萬(wàn)以上[2]。近年來(lái)，宮頸癌及宮頸癌前病變發(fā)病率逐漸升高，并有年輕化趨勢(shì)。目前，宮頸癌篩查技術(shù)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治宮頸癌，可降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率，且宮頸癌三階梯診斷技術(shù)已成為宮頸癌及癌前病變的規(guī)范化診治流程。2017年陰道鏡與宮頸病理委員會(huì)參考國(guó)外指南制訂了《中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)》，指出細(xì)胞學(xué)陰性和人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)16、HPV18陽(yáng)性患者直接轉(zhuǎn)診陰道鏡[3]。但考慮到細(xì)胞學(xué)假陰性率較高及我國(guó)HPV感染的特殊性，對(duì)于其他HPV高危型陽(yáng)性女性是否需要及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡，以降低宮頸上皮內(nèi)病變的漏診率，目前缺乏較多的臨床數(shù)據(jù)。本研究主要回顧性分析高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)陽(yáng)性液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)陰性的女性陰道鏡活檢宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果，并分析不同分型HPV感染、不同年齡段宮頸病變情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月至2018年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科門診的女性患者，TCT結(jié)果未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞及惡性細(xì)胞，HPV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，所有患者均進(jìn)行宮頸上皮組織病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期；②子宮全切術(shù)后；③宮頸手術(shù)史及宮頸病變史；④癌癥患者盆腔放化療史。

1.2方法

1.2.1HR-HPV檢測(cè) 所有患者HR-HPV檢測(cè)的主要方法包括實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)、捕獲雜交技術(shù)和轉(zhuǎn)介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)，采用羅氏(上海)有限公司的Cobas4800試劑盒、亞能(深圳)生物技術(shù)有限公司HPV基因分型檢測(cè)試劑盒、上海之江生物科技股份有限公司的13種高危型核酸檢測(cè)試劑、凱普(廣東)生物科技有限公司的HR-HPV16/18+12型分型核酸檢測(cè)試劑盒等進(jìn)行檢測(cè)，具體操作分別按照相應(yīng)試劑盒的說明書由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2.2TCT 宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)采用TCT，細(xì)胞學(xué)分類按照2001年子宮頸細(xì)胞學(xué)TBS(the Bethesda system)報(bào)告系統(tǒng)診斷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。診斷結(jié)果分為未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞、非典型鱗狀細(xì)胞、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗狀細(xì)胞癌和腺上皮細(xì)胞改變。

1.2.3陰道鏡檢查 所有患者均行陰道鏡檢查，行陰道鏡檢查的指征包括：①TCT陰性HPV16/18陽(yáng)性；②TCT陰性，其他高危型陽(yáng)性持續(xù)1年以上；③TCT陰性，其他HR-HPV陽(yáng)性，但患者要求行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師按陰道鏡標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行：在陰道鏡下先后進(jìn)行醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)，在病變最明顯處活檢取材，鏡下未見病變者在3、6、9、12點(diǎn)進(jìn)行活檢。宮頸上皮組織病理學(xué)檢查結(jié)果分為炎癥、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)和宮頸癌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同型別患者的宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果 本研究共納入1 139例患者，年齡20～81歲，平均(42±10)歲。宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果均為未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，其中病理檢查結(jié)果為宮頸炎癥588例(51.62%)，CINⅠ級(jí)387例(33.98%)，CIN Ⅱ～Ⅲ 級(jí)153例(13.43%)，宮頸癌11例(0.97%)，CINⅡ級(jí)及以上病變的檢出率為14.40%。感染HPV16型(包括單純感染及多重感染)的患者共455例(39.95%)，HPV18型167例(14.66%)，HPV52型110例(9.66%)，HPV58型67例(5.88%)，HPV31型30例(2.63%)，HPV33型25例(2.19%)。多重感染重復(fù)計(jì)算。不同分型HR-HPV感染患者的CINⅡ級(jí)及以上病變檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.270，P<0.001)。見表1。

2.2不同年齡段患者的宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果 將患者按不同年齡分組，20～24歲17例(1.49%)，25～29歲94例(8.25%)，30～34歲183例(16.07%)，35～39歲199例(17.47%)，40～44歲213例(18.70%)，45～49歲150例(13.17%)，50～54歲133例(11.68%)，55～59歲75例(6.58%)，≥60歲75例(6.58%)。不同年齡段患者的CINⅡ級(jí)及以上病變檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.065，P=0.327)。見表2。

表1 不同型別HR-HPV感染患者的宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果

HR-HPV：高危型人乳頭瘤病毒；HPV：人乳頭瘤病毒；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變

表2 不同年齡段HR-HPV感染患者的>宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果

HR-HPV：高危型人乳頭瘤病毒；HPV：人乳頭瘤病毒；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變

2.3HPV單純感染及多重感染患者的宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果 HPV16單純感染患者339例(29.76%)，多重感染患者117例(10.27%)；HPV18單純感染患者96例(8.43%)、多重感染患者71例(6.23%)；HPV52單純感染患者50例(4.39%)，多重感染患者60例(5.27%)；HPV58單純感染患者25例(2.19%)，多重感染患者42例(3.69%)。HPV16、HPV18、HPV52單純感染與多重感染的CINⅡ級(jí)及以上檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.965；χ2=2.060，P=0.151；χ2=0.293，P=0.588)；HPV58單純感染CINⅡ級(jí)及以上檢出率低于多重感染(χ2=4.581，P=0.032)。見表3。

3 討 論

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌篩查中有重要作用，但細(xì)胞學(xué)篩查敏感性低，假陰性率較高，容易漏診。2017年的《中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)》[4-5]對(duì)子宮頸篩查中細(xì)胞病理學(xué)的質(zhì)控管理有嚴(yán)格要求，以減少篩查過程中由于細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)、陰道鏡醫(yī)師缺乏規(guī)范化培訓(xùn)等原因?qū)е碌穆┰\誤診。湯紅平等[6]對(duì)1 352例CIN患者的細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，液基細(xì)胞學(xué)診斷的假陽(yáng)性率為3.08%，假陰性率為4.84%。Goodman等[7]對(duì)426例細(xì)胞學(xué)陰性的女性行宮頸病理活檢發(fā)現(xiàn)，57%的女性病理結(jié)果陰性，37%為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，5%為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，1%為癌癥。細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)假陰性結(jié)果與陰道分泌物多、病變范圍較小或病變位于轉(zhuǎn)化區(qū)外側(cè)緣毛刷未能獲得病變細(xì)胞等有關(guān)。法國(guó)圭亞那一項(xiàng)調(diào)查顯示，細(xì)胞學(xué)正常的女性中HPV的陽(yáng)性率為27.2%(147/540)，且分析發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)假陰性的首要原因?yàn)榧?xì)胞量不足(26.1%)，其次為取材部位不準(zhǔn)確，未取到子宮頸鱗柱交界區(qū)，無(wú)腺細(xì)胞或化生細(xì)胞(21.7%)，同時(shí)炎癥細(xì)胞及出血污染覆蓋也是造成細(xì)胞學(xué)檢查假陰性的原因之一[8]。此外，診斷醫(yī)師專業(yè)水平不一，細(xì)胞學(xué)工作量大、強(qiáng)度高也是造成漏診的不容忽視的一個(gè)原因。

表3 HPV單純感染與多重感染患者的宮頸上皮組織病理檢查結(jié)果

HPV：人乳頭瘤病毒；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變

女性宮頸HPV感染多為一過性，并非所有的HPV感染均導(dǎo)致CIN，持續(xù)性HR-HPV感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素。Elfstr?m等[9]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸上皮病變呈時(shí)間依賴性，大多CIN均是重新感染的HPV引起。Macdonald等[10]的研究表明，HPV16的持續(xù)存在會(huì)增加宮頸上皮高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)。徐彩炎等[11]對(duì)104例HR-HPV陽(yáng)性TCT陰性婦女隨訪2年，結(jié)果表明HR-HPV感染的清除率為62.5%，持續(xù)感染率為37.5%(39/104)，其中7.8%(8/104)的HPV持續(xù)感染患者病理檢查結(jié)果為CINⅡ級(jí)及以上，且HPV被清除女性沒有一例病變進(jìn)展為CINⅡ級(jí)。

本研究中，HR-HPV感染率較高的型別分別為HPV16(39.95%)、HPV18(14.66%)、HPV52(9.66%)、HPV58(5.88%)，而感染HPV52(15.45%)、HPV58(16.42%)患者的CIN Ⅱ 級(jí)及以上檢出率高于HPV18(10.18%)，表明HPV52、HPV58導(dǎo)致的宮頸癌前病變發(fā)生率較高。有學(xué)者對(duì)265例HPV陽(yáng)性TCT陰性患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明HR-HPV感染率較高的分別為HPV16(19.6%)、HPV18(7.5%)、HPV52(11.7%)、HPV58(11.3%)，其中HPV58陽(yáng)性TCT陰性女性的5年累計(jì)高度鱗狀上皮內(nèi)病變發(fā)病率高達(dá)34%，高于其他HR-HPV感染，表明HPV58感染與CIN高度相關(guān)[12]。Xi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，感染HPV16和HPV58 A1變異的婦女宮頸上皮內(nèi)病變進(jìn)展為CINⅡ～Ⅲ級(jí)的概率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。萬(wàn)啟軍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HPV52、HPV58的CIN檢出率較高，建議HPV52、HPV58陽(yáng)性的患者需積極轉(zhuǎn)診陰道鏡及密切隨訪。

目前，宮頸癌發(fā)病正逐漸年輕化，中國(guó)年輕女性宮頸癌死亡率逐年上升[15]。徐彩炎等[11]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲女性宮頸病變的發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，不同年齡段HR-HPV陽(yáng)性TCT陰性女性的CINⅡ級(jí)及以上病變檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，25～29歲、30～34歲女性的CINⅡ級(jí)及以上病變檢出率相對(duì)較高，提示宮頸上皮內(nèi)病變逐漸年輕化。Gage等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CIN更容易在年輕患者中檢測(cè)到。這提示，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕女性的隨訪。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論多重感染是否合并HPV16、HPV18、HPV52等均不會(huì)增加CINⅡ級(jí)及以上的發(fā)病率。本研究結(jié)果與吳舒寒和張蔚[17]的研究結(jié)論相同；Carozzi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，HPV多重感染并不會(huì)影響宮頸病變程度；王樂[19]研究發(fā)現(xiàn)，HPV多重感染并不會(huì)明顯增加宮頸癌及高度鱗狀上皮內(nèi)病變風(fēng)險(xiǎn)，但多重HR-HPV感染較單純HR-HPV感染的致病性強(qiáng)。Chiappetta等[20]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸細(xì)胞學(xué)陰性HPV陽(yáng)性的女性1年后復(fù)查HPV陽(yáng)性檢出率顯著下降，從而降低陰道鏡的轉(zhuǎn)診率及宮頸病變的檢出率。延長(zhǎng)HPV陽(yáng)性TCT陰性的女性隨訪期可減少因短暫感染引起的必不可少的陰道鏡檢查次數(shù)。

綜上可知，HR-HPV陽(yáng)性TCT陰性的女性宮頸上皮組織病理檢查CINⅡ級(jí)及以上的發(fā)生率較高，其中HPV16、HPV52、HPV58陽(yáng)性所占比例較大。25～39歲患者的CINⅡ級(jí)及以上病變檢出率較其他年齡段患者高。多重感染并不增加患者CINⅡ級(jí)及以上的檢出率。因此，對(duì)于TCT陰性，HPV16、HPV18、HPV52、HPV58感染，以及25～39歲女性，婦產(chǎn)科醫(yī)師需密切關(guān)注并隨訪，及時(shí)進(jìn)行陰道鏡轉(zhuǎn)診，降低漏診率，以減少宮頸癌的發(fā)生。