別克扎提·再孜提漢，陳輝，王薇，耿中利

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外二科，烏魯木齊 830000)

乳腺癌是女性?；嫉膼盒阅[瘤之一，近年來其發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化趨勢(shì)。目前國內(nèi)主要采取乳腺癌根治術(shù)及保乳根治術(shù)治療，其中70%～80%的患者在改良根治術(shù)后仍需行放化療，但對(duì)于具體的治療模式尚未達(dá)成一致[1-2]。研究顯示，放化療也是不能耐受手術(shù)、中晚期乳腺癌及術(shù)后存在高危因素的乳腺癌患者的主要治療方法；手術(shù)或單純放療均存在復(fù)發(fā)率較高的問題，主要與其不能有效消除潛在的亞臨床病灶和微轉(zhuǎn)移灶有關(guān)，化療不僅可以消滅術(shù)后殘存的腫瘤病灶，還可以提高患者對(duì)放療的敏感性[3]。臨床較多采用的治療模式是輔助化療后序貫放療，但在實(shí)際臨床工作中，延遲放療后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率較高[4]。研究證實(shí)，后程同步放化療可改善宮頸癌、頭頸鱗癌等實(shí)體瘤晚期患者的局部控制率[5]。本研究通過比較乳腺癌改良根治術(shù)后輔助化療后序貫放療及后程同步放化療的治療的效果，旨在分析兩種方式的療效和安全性，以期為臨床治療乳腺癌提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年1月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的改良根治術(shù)后局部晚期乳腺癌患者300例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 30～50歲；②卡氏評(píng)分>60分；③浸潤性導(dǎo)管癌；④術(shù)前未行新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝腎功能損害的疾病及其他惡性腫瘤患者；②有放化療禁忌者。根據(jù)手術(shù)后的治療方式不同分為序貫放化療組(n=145)和同步放化療組(n=155)。兩組患者的年齡、病灶位置、腫瘤分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組患者均在乳腺癌改良根治術(shù)后3周開始行氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰+多西他賽化療，氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：FA180501，10 mL:0.25 g)500 mg/m2；表柔比星[輝瑞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：T56942，10 mg/瓶]100 mg/m2；環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：18102525，5 mg/支)500 mg/m2，均為第1天靜脈滴注。21 d為1個(gè)化療周期，連續(xù)化療3個(gè)周期。結(jié)束后多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：181012AG，2.0 mL∶80 mg)100 mg/m2靜脈滴注，第1天，21 d為1個(gè)化療周期，連續(xù)化療3個(gè)周期。序貫放化療組待全部化療結(jié)束后2周進(jìn)行放療：胸壁野采用6 MV X線照射，調(diào)強(qiáng)放射治療：50 Gy/25 f，5周完成，鎖骨上下區(qū)采用6 MV X線照射，50 Gy/25 f，5周完成。腋窩及內(nèi)乳腺區(qū)不進(jìn)行照射。同步放化療組在多西他賽化療期間進(jìn)行放療，方法同序貫放療組。

1.3觀察指標(biāo) ①參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]比較兩組患者的臨床療效：化療期間每周由固定人員對(duì)患者進(jìn)行臨床檢查，并結(jié)合磁共振成像或超聲結(jié)果評(píng)價(jià)臨床療效，完全緩解：病灶消失并持續(xù)4周以上；部分緩解：病灶面積減小≥50%，并持續(xù)4周以上；病灶穩(wěn)定：病灶面積減小25%～50%，并持續(xù)4周以上；病灶進(jìn)展：病灶面積增大>25%或出現(xiàn)新病灶?？偩徑饴?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%；②采用2008年腫瘤放射治療學(xué)國家癌癥研究所-常見毒性標(biāo)準(zhǔn)(3.0)[7]不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者放化療期間的急性毒副反應(yīng)。③術(shù)后3個(gè)月每2周隨訪1次，3～6個(gè)月每月隨訪1次，6～12個(gè)月每3個(gè)月隨訪1次，1年以上每6個(gè)月隨訪1次，隨訪檢測(cè)項(xiàng)目包括胸部X線片、心電圖、肝腎彩色多普勒超聲，觀察放射野皮膚狀況。隨訪截止時(shí)間為2018年5月30日，比較兩組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

表1 兩組改良根治術(shù)后局部晚期乳腺癌患者一般資料的比較

a為t值，b為χ2值，余為Z值

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療時(shí)間及療效的比較 本研究中300例患者均完成所有放化療治療，序貫放化療組于改良根治術(shù)后18～25周開始放療，整個(gè)治療周期為21～26周，平均(22.6±1.4)周；同步放化療組于改良根治術(shù)后10～14周開始放療，整個(gè)治療周期為17～21周，平均(18.3±1.2)周，同步放化療組平均整個(gè)化療周期較序貫放化療組明顯縮短(t=28.688，P<0.001)?；熀笸椒呕熃M完全緩解 48例，部分緩解 70例，病灶穩(wěn)定 27例，病灶進(jìn)展 10例；序貫放化療組完全緩解 33例，部分緩解 72例，病灶穩(wěn)定 32例，病灶進(jìn)展 8例。同步放化療組的總緩解率為76.13%(118/155)，序貫放化療組為72.41%(105/145)，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.810，P=0.418)。

2.2兩組患者化療毒副反應(yīng)的比較 兩組患者放化療期間均未因毒副反應(yīng)中斷治療，且未因嚴(yán)重毒副反應(yīng)而造成死亡。兩組患者的放化療毒副反應(yīng)以骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及放射性皮膚反應(yīng)為主，未發(fā)生肺功能損害，心功能及肝功能損害以1級(jí)為主，血小板減少、貧血及皮膚反應(yīng)也以1～2級(jí)為主，兩組心功能損害分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)不良反應(yīng)分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較 本研究中300例患者的中位隨訪時(shí)間為50.6個(gè)月，序貫放化療組和同步放化療組分別有12例、10例失訪病例，不納入隨訪研究；隨訪期間序貫放化療組和同步放化療組局部復(fù)發(fā)率分別為3.76%(5/133)和2.76%(4/145)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.137，P=0.710)。兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為13.53%(18/133)和11.03%(16/145)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.952，P=0.323)。兩組患者隨訪期間未有死亡病例。

表2 兩組患者化療毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 (例)

3 討 論

女性乳腺癌的死亡率僅次于肺癌，嚴(yán)重威脅全球女性健康。研究顯示，2011年我國新發(fā)乳腺癌24.9萬，并呈上升趨勢(shì)[8]。目前臨床對(duì)局部晚期乳腺癌患者通常采取手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療的綜合治療模式[9-10]。保乳術(shù)在臨床中的應(yīng)用雖然增加，但根治術(shù)仍是可以進(jìn)行手術(shù)治療的局部晚期乳腺癌患者的主要手術(shù)方式，術(shù)后以序貫化療及放療為主，但延遲放療后部分早期乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率由6%增加至16%[11-12]。

對(duì)于淋巴結(jié)陽性的中高危浸潤性乳腺癌患者，以氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽為基礎(chǔ)的方案可顯著改善患者的無進(jìn)展生存，但對(duì)于浸潤性乳腺癌患者(腫瘤直徑>5 cm、陽性淋巴結(jié)>4枚)接受改良根治術(shù)+化療未能明顯降低患者的局部復(fù)發(fā)率[13]。因此，對(duì)于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危乳腺癌患者，化療強(qiáng)度增加+后程放療也增加了患者疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中入選的患者均為根治術(shù)后有放療明確指征的浸潤性導(dǎo)管癌患者，并基于調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)比分析了序貫治療模式和后程同步放化療模式的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。Tsoutsou等[14]認(rèn)為，應(yīng)在術(shù)后6～20周開始放療，延遲放療可能是輔助治療的一個(gè)不利因素，建議盡可能縮短等待放療的時(shí)間。Fernando等[15]的一項(xiàng)納入2 299例患者的大樣本研究顯示，同步放化療組及序貫放化療組5年局部復(fù)發(fā)率分別為2.8%(41/1 464)和5.1%(63/1 235)；兩組患者的總生存期和無病生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Alvarado-Miranda等[16]對(duì)局部晚期乳腺癌的研究顯示，采用蒽環(huán)類方案同步放化療治療后患者病理完全緩解率達(dá)41.96%(47/112)，且耐受性良好。Ismaili等[17]采用蒽環(huán)類方案同步及序貫放化療治療乳腺癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)，兩組無疾病進(jìn)展生存率分別為80.4%(197/245)和76.4%(110/144)，5年無局部進(jìn)展生存率為98.6%(241/245)和94%(135/144)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)血液毒性發(fā)生率為13.9%(34/245)和6.9%(10/144)， Ⅱ～Ⅲ 級(jí)皮膚反應(yīng)發(fā)生率為4.5%(11/245)和0。本研究結(jié)果顯示，同步放化療組治療周期較序貫放化療組明顯縮短，但兩組患者的近期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示，后程同步放化療可明顯縮短患者的治療周期。此結(jié)果與吳琴等[18]的研究結(jié)果較為一致。在不良反應(yīng)方面，彭麗芳[19]研究顯示，同步治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(6/30)，序貫治療組為53.33%(16/30)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，同步放化療并未增加血液毒性、心肺毒性及放射性皮炎等方面的不良反應(yīng)，可能與調(diào)強(qiáng)放療提高了靶區(qū)適形性和劑量的均勻性，有效減少了乳腺周圍心肺等正常組織的所接受的放射劑量有關(guān)，同時(shí)同步放化療中放療調(diào)整至化療的后程進(jìn)行，有效降低了蒽環(huán)類等化療藥物增加心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究結(jié)果也證實(shí)了同步放化療應(yīng)用的安全性。

綜上所述，同步放化療可縮短改良根治術(shù)后局部晚期乳腺癌患者的治療周期，未增加局部復(fù)發(fā)率和選出轉(zhuǎn)移率，且患者耐受性好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。