謝曉蘭

江西省安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 342100

血液透析是臨床治療慢性腎功能衰竭的腎臟替代療法，可使患者生存時(shí)間延長。血液透析治療的關(guān)鍵在于建立長期穩(wěn)定的血管通路，其功能狀態(tài)可對血液透析質(zhì)量造成直接影響[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺通路是目前常用的血液透析通路，血液透析的充分性較高，可有效糾正水電解質(zhì)平衡，提高患者生存質(zhì)量。但對于老年患者而言，其血管條件普遍較差，甚至部分患者不適合實(shí)施自體動靜脈內(nèi)瘺通路?；诖耍疚膶蛶涮姿淼缹?dǎo)管通路對慢性腎功能衰竭患者血液透析充分性及預(yù)后的影響進(jìn)行分析，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2017年2月—2019年3月接診慢性腎功能衰竭患者82例，均接受血液透析治療且簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。研究組男24例，女17例；年齡38～84歲，平均年齡(65.88±6.24)歲；疾病類型：糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎7例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，高血壓腎病14例，多囊腎2例。對照組男22例，女19例；年齡36～84歲，平均年齡(65.79±6.18)歲；疾病類型：糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎8例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，高血壓腎病15例，多囊腎2例。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對比兩組基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2 方法 研究組行帶袖套隧道導(dǎo)管通路：以Seldinger技術(shù)操作，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管，將帶有針芯的穿刺針穿透血管前后壁，將針芯退出，緩慢向外拔針，至針尾噴出血液，迅速插入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管。創(chuàng)建皮下隧道(撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法)，導(dǎo)管自身的滌綸套和皮下組織粘連將皮膚至中心靜脈的縫隙封閉。將帶袖套隧道導(dǎo)管固定，與導(dǎo)管皮膚出口相距2～3cm。在導(dǎo)管位置覆蓋3M敷貼，導(dǎo)管留置后，使用肝素鹽水封管。對照組行自體動靜脈內(nèi)瘺通路：外展手術(shù)側(cè)肢體，取仰臥位，標(biāo)記動靜脈血管走行，使用1%利多卡因局麻。做1個(gè)3～4cm縱向切口于橈動脈、頭靜脈之間，尋找頭靜脈，并將其游離2～3cm。對近心端分支進(jìn)行結(jié)扎、切斷。遠(yuǎn)端穿1號絲線備用，游離皮下組織和橈動脈1.5cm，結(jié)扎橈動脈分支。用血管鉗挑起已游離的頭靜脈，結(jié)扎遠(yuǎn)心端，夾閉近心端，并確保其無扭曲。根據(jù)患者情況選擇端側(cè)吻合/端端吻合。血管通路建立后實(shí)施血液透析，3次/周，4～5h/次，透析液流量500ml/min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血液透析充分性。分別測定兩組患者透析前、后血氧尿素氮水平，Kt/V值使用Dauigrdas自然對數(shù)公式計(jì)算，以評估血液透析充分性。Kt/V=UF/M×[-In(R-0.008t)+(4-3.5R)]，其中R為血液透析前后尿素氮比值，In為自然對數(shù)，W為透析后體質(zhì)量，UF為超濾量，t為每次透析時(shí)間。當(dāng)Kt/V值>1.2，則表示血液透析充分。(2)對比兩組透析前、后肌酐、尿素氮、尿酸等水平。(3)并發(fā)癥：感染、血流不暢、血栓栓塞、出血等。

2 結(jié)果

2.1 血液透析充分性 研究組Kt/V值為(1.49±0.31)，對照組Kt/V值為(1.51±0.32)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.287，P=0.775)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 兩組透析前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 并發(fā)癥 對照組出血比例較研究組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組血栓栓塞、血流不暢、感染發(fā)生比例對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

慢性腎功能衰竭患者的腎功能呈進(jìn)行性惡化，遷延難愈，可發(fā)展為尿毒癥，血液透析是臨床治療此類患者的主要手段，根據(jù)半透膜原理經(jīng)對流或彌散的形式將體循環(huán)中的有害物質(zhì)和代謝廢物排出體外[2]。血液透析效果保障的必然條件為功能良好的血管通路，需滿足以下條件：(1)無感染、血栓、動脈瘤等明顯的并發(fā)癥；(2)無須經(jīng)常干預(yù)，可長期使用；(3)確保血流量充足且易重復(fù)建立血液循環(huán)，以滿足透析需要。自體動靜脈內(nèi)瘺通路是在皮下連通距離相近的某一動脈或淺表靜脈血管，增加淺表靜脈的血流量，具有血流充分、穩(wěn)定、易于穿刺等優(yōu)勢，是臨床廣泛使用的血管通路[3-4]。但對于合并動脈硬化或糖尿病，血管條件較差，難以建立動靜脈內(nèi)瘺；自身疾病嚴(yán)重且生存期較短；無法耐受瘺管建立；中心靜脈嚴(yán)重狹窄、心力衰竭、血栓影響靜脈血流、術(shù)區(qū)感染等患者不宜使用。此外，自體動靜脈內(nèi)瘺通路創(chuàng)建無法立即使用，使用過早可能會引起血管纖維化、血管壁損傷、管腔狹窄等，縮短使用壽命。

帶袖套隧道導(dǎo)管通路具有無動脈竊血、無須反復(fù)穿刺、置管后可即刻使用、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，成為難以建立動靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充形式[5]。本文結(jié)果顯示，兩組Kt/V值和肌酐、尿素氮、尿酸水平以及血栓栓塞、血流不暢、感染發(fā)生比例均無明顯差異，而研究組出血比例較低，提示帶袖套隧道導(dǎo)管通路的血液透析充分性與自體動靜脈內(nèi)瘺通路相當(dāng)，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。帶袖套隧道導(dǎo)管通路可選擇部位多，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最佳放置位置，是使用組織相容性較好且質(zhì)地柔軟的材料制成，動靜脈的開口均在頂端，以減少血流不順暢，而滌綸環(huán)可預(yù)防導(dǎo)管脫出和感染。但帶袖套隧道導(dǎo)管通路導(dǎo)管外易形成血管鞘、導(dǎo)管內(nèi)易形成血栓等情況，會造成透析中血流量不足，可能會引起導(dǎo)管相關(guān)感染，致使拔管后無法繼續(xù)實(shí)施血液透析，使用時(shí)需嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，防止感染的發(fā)生，延長使用壽命。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭患者行帶袖套隧道導(dǎo)管通路的血液透析充分性與自體動靜脈內(nèi)瘺通路相當(dāng)，可減少出血風(fēng)險(xiǎn)，對于無法建立有效動脈內(nèi)瘺、血管條件較差者，可選擇帶袖套隧道導(dǎo)管通路。