楊光　張雷

【摘要】 隨著人口老齡化及老年慢性腎臟疾病發(fā)病率的增長(zhǎng)，老年腎臟病專科醫(yī)師培訓(xùn)非常重要。筆者從事老年腎臟病專業(yè)10余年，本文將從老年腎臟疾病的主要特點(diǎn)、?？婆嘤?xùn)要求、診療思路的建立、理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合、多種教學(xué)方法的應(yīng)用及醫(yī)學(xué)人文等方面詳細(xì)總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為老年腎臟病專科人才建設(shè)提供思路。

【關(guān)鍵詞】 老年 住院醫(yī)師 臨床帶教 醫(yī)學(xué)教育

Experiences in Teaching and Training Geriatric Nephropathy Resident Physicians/YANG Guang， ZHANG Lei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： -155

[Abstract] With the aging of the population and the increase in the incidence of chronic kidney disease in the elderly， training of elderly nephrologists is very important. The author has been engaged in geriatric kidney disease for more than 10 years. This article summarized the teaching experience in detail from the main characteristics of elderly kidney disease， specialist training requirements， the establishment of diagnosis and treatment ideas， the combination of theory and clinical practice， the application of multiple teaching methods and medical humanities. This article will provide ideas for the construction of specialists for elderly kidney disease.

[Key words] Elderly Resident physician Clinical teaching Medical education

First-authors address： The Second Medical Center of Chinese PLA General Hospital， National Clinical Research Center for Geriatric Diseases， Beijing 100853， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.039

2010年我國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上老年人占人口總數(shù)的13.26%，已進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]。隨著人口老齡化、生活條件的改善以及社會(huì)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人口壽命延長(zhǎng)的同時(shí)，各種急慢性疾病及代謝相關(guān)性疾病發(fā)病率也顯著增加，腎臟疾病的發(fā)生率也逐漸增加。目前老年病學(xué)已被劃分為二級(jí)學(xué)科，其中老年腎臟病也被設(shè)立為獨(dú)立的?？?，解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心老年腎臟病科已成立10余年，開展了一系列專門針對(duì)老年腎臟疾病的臨床診治和醫(yī)學(xué)研究工作。作為老年專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，帶教了很多老年保健專業(yè)學(xué)員，同時(shí)針對(duì)近些年新入職住院醫(yī)師也進(jìn)行了系統(tǒng)的老年腎臟病?？婆嘤?xùn)，現(xiàn)將教學(xué)方案及體會(huì)報(bào)告如下。

1 老年腎臟疾病的主要特點(diǎn)及?？婆嘤?xùn)要求

老年腎臟病科常接診65歲以上老年患者，病房長(zhǎng)期住院患者平均年齡甚至可以達(dá)到85歲以上，面對(duì)超高齡老年人，需要了解老年人群的病例特點(diǎn)與年輕人群有哪些不同，才能做好老年腎臟?？漆t(yī)師。

首先，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟存在生理性的功能減退，腎小球硬化、腎血管萎縮及硬化比例增高，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）逐年下降，蛋白尿的發(fā)生率也會(huì)增高。有研究顯示，40歲以后eGFR水平以每年0.75%～1.00%的速度下降[2]，提示腎臟儲(chǔ)備功能明顯減退，這將導(dǎo)致老年人在遭受感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等時(shí)，發(fā)生急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其次，發(fā)病率與疾病譜與普通人群有很大差異。老年人群腎衰竭的患病率明顯高于中青年人群，我國(guó)18歲以上成年人慢性腎臟?。–KD）的患病率為10.8%，而老年CKD的患病率高達(dá)39.4%[3-4]。此外中青年人群腎臟病科以收治原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎及腎病綜合征比較多見，而老年病房主要以CKD和AKI為主，其中CKD的病因又以高血壓和糖尿病性腎損害為主。再次，合并癥與老年共病發(fā)病率高。老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等，這些老年共病相互影響，相互促進(jìn)，可進(jìn)一步加速腎功能的下降。

基于老年腎臟病科的服務(wù)對(duì)象和疾病特點(diǎn)與普通腎臟病科的顯著差異，在專科住院醫(yī)師的帶教中也需要做出相應(yīng)調(diào)整，制定老年腎臟病科專用的臨床教學(xué)方案，才能更好地開展臨床教學(xué)工作，培養(yǎng)出規(guī)范的學(xué)科人才，提高人才隊(duì)伍整體素質(zhì)。

2 老年腎臟病?？谱≡横t(yī)師帶教體會(huì)

2.1 老年腎臟疾病診療思路的建立 首先，需明確腎臟疾病的存在，許多老年患者會(huì)以雙下肢浮腫、尿中泡沫增多等常見臨床主訴就診，那么首先需要明確的是，這些癥狀是否由腎臟疾病引起的，腎臟疾病的診斷多數(shù)依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)完善了血生化、尿常規(guī)、腎臟超聲等初步檢查后，基本可以判斷是否存在腎臟疾病;其次，明確腎臟疾病的臨床診斷，常見的臨床綜合征包括CKD、AKI、腎炎綜合征、腎病綜合征等，依據(jù)患者檢查結(jié)果及臨床綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確臨床疾病類型;再次，明確患者的病因診斷，是原發(fā)性腎臟疾病還是繼發(fā)性腎臟疾病，繼發(fā)性病因中是由代謝性疾病引起還是自身免疫性因素引起，分析病因?qū)颊呦乱徊降闹委煼桨傅倪x擇是非常重要的，更是需要住院醫(yī)師積累鑒別診斷的能力;最后，對(duì)于一些臨床診斷困難，病因很難鑒別的病例，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師需要掌握腎穿刺的指征和禁忌證，尤其老年人，腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，一些高齡老年病例雖然需要穿刺活檢，但需整體權(quán)衡預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、臨床受益、生存期等綜合因素。按照上述診療思路，在平時(shí)工作中建立了入院患者篩查的基本流程和三級(jí)檢診制度，住院醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)篩查流程對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，并逐級(jí)匯報(bào)病情，層層把關(guān)，降低漏診誤診率。

2.2 理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，注重體格檢查，從臨床細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題 近10年經(jīng)過(guò)不斷改革，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸走向正軌，也對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求，作為臨床帶教醫(yī)生，不僅需要將臨床實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)員，同時(shí)還需理論與實(shí)際相結(jié)合，平時(shí)臨床教學(xué)中融入基礎(chǔ)理論知識(shí)，督促學(xué)員對(duì)照病例復(fù)習(xí)理論知識(shí)，這樣才能不斷強(qiáng)化學(xué)員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，打好臨床基本功，也會(huì)在考試中得心應(yīng)手。

體格檢查為住院醫(yī)師考核非常重要的部分，同時(shí)也是臨床上診斷治療的重要觀察指標(biāo)和手段。老年人常起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型，如不從細(xì)節(jié)處仔細(xì)觀察病情，臨床上常會(huì)發(fā)生突然的病情變化，影響患者預(yù)后，因此在臨床帶教工作中，需強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師反復(fù)練習(xí)對(duì)患者入院時(shí)全面系統(tǒng)的查體，以及每日查房時(shí)的重點(diǎn)查體，這樣才能打下扎實(shí)的臨床查體基本功，同時(shí)也會(huì)對(duì)細(xì)微的病情變化有更好的把控能力，提早發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

2.3 多種教學(xué)方法的應(yīng)用 老年人合并疾病多，病變涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，因此除了要有腎臟病?？浦R(shí)，還需要有扎實(shí)的大內(nèi)科基本功，這就對(duì)住院醫(yī)師提出更高的要求，包括整體性思維、多學(xué)科協(xié)作等。在平時(shí)的教學(xué)中，也需要應(yīng)用不同的教學(xué)方法，因?yàn)椴煌慕虒W(xué)模式可能對(duì)不同系統(tǒng)疾病的教學(xué)效果不一樣。在腎臟病及腎臟病理的教學(xué)中有研究顯示與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法及討論式教學(xué)均收到了更好的教學(xué)效果[5-6]。而以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)法也是比較常用的經(jīng)典教學(xué)方法[7]。在教學(xué)中針對(duì)不同問題，選擇更適合的教學(xué)方法，多種教學(xué)方法相結(jié)合，再結(jié)合圖片、動(dòng)畫、視頻等多媒體教學(xué)手段，既可避免枯燥，也能取得更好的教學(xué)效果。在臨床中，通過(guò)組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、教學(xué)查房及疑難病例討論會(huì)等形式，讓更多的醫(yī)生學(xué)習(xí)到經(jīng)典的病例知識(shí)，積累總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。除了平時(shí)的臨床教學(xué)，本科室每周一開展以科研為主題的講座，周四開展以臨床新進(jìn)展為主題的講座，每周還會(huì)有一次讓住院醫(yī)師宣講臨床基礎(chǔ)知識(shí)的活動(dòng)，為學(xué)員提供豐富的教學(xué)內(nèi)容和前沿知識(shí)。另外本臨床中心還開展了模擬人教學(xué)，通過(guò)病例模擬，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練與演練。

2.4 臨床與科研相結(jié)合 新畢業(yè)的住院醫(yī)師分兩種類型，一種是本科畢業(yè)參加工作，對(duì)臨床和科研沒什么接觸;另一種為研究生畢業(yè)，研究生期間主要以做基礎(chǔ)研究為主，很多醫(yī)生認(rèn)為臨床醫(yī)生只需要以臨床為主，不需要做科研工作，也不應(yīng)該將精力花在寫文章上。其實(shí)科研的目的是從臨床中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，而寫文章更是將臨床經(jīng)驗(yàn)更好地總結(jié)與分享。并不是要求臨床醫(yī)生都去做動(dòng)物或細(xì)胞試驗(yàn)，臨床工作中也有許多值得研究的問題，因此作為研究型醫(yī)院，培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研能力是必不可少的，當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)還有很多熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題沒有解決，一些老年人群的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)資料也是空白的，因此在住院醫(yī)師階段就應(yīng)培養(yǎng)相應(yīng)的臨床科研能力，而不是基礎(chǔ)科研能力，因?yàn)榕R床是發(fā)散性思維，基礎(chǔ)研究則是研究一個(gè)點(diǎn)，在平時(shí)帶教工作中，鼓勵(lì)住院醫(yī)師做一些臨床研究，比如一些治療方案的比較、一些臨床數(shù)據(jù)的收集等，通過(guò)這些科研工作也會(huì)加深住院醫(yī)師對(duì)疾病的理解，從而培養(yǎng)出更全面的醫(yī)學(xué)人才。

2.5 注重醫(yī)學(xué)人文、加強(qiáng)交流溝通 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更傾向于生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理念，關(guān)注社會(huì)心理因素，人文關(guān)懷在疾病治療中起著非常重要作用，尤其老年人更需要心理關(guān)懷，醫(yī)學(xué)人文是必不可少的一門課。此外做好與患者家屬的溝通工作也是非常重要的，家屬溝通并不需要非常高深的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更多的是醫(yī)生責(zé)任心的體現(xiàn)。

總之，社會(huì)老齡化的加劇為老年醫(yī)學(xué)帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，做好年輕醫(yī)生的帶教工作是每一位高年資醫(yī)生的責(zé)任，教學(xué)的同時(shí)也是對(duì)自身的提高與肯定，將進(jìn)一步總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而為老年腎臟病專科人才建設(shè)提供思路。

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（收稿日期：2020-04-13） （本文編輯：程旭然）