彭海賢　吳培信　阮永軍　陳子彪　徐景聰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)患者免疫功能、胃腸激素與預(yù)后的影響。方法：將2018年3月-2019年10月本院收治的80例結(jié)直腸癌患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40例。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組給予腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，觀察比較兩組手術(shù)相關(guān)情況、細(xì)胞免疫功能、胃腸激素及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后免疫細(xì)胞T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+減少水平均小于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組胃動(dòng)素（MTL）和胃泌素（GAS）減少水平均小于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（12.5% vs 37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體免疫功能及胃腸激素的影響均較小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，安全有效，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 右半結(jié)腸切除術(shù) 腹腔鏡 免疫功能 胃腸激素

Effects of Laparoscopic Radical Right Hemicolectomy on Patients Immune Function and Gastrointestinal Hormones/PENG Haixian， WU Peixin， RUAN Yongjun， CHEN Zibiao， XU Jingcong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 00-008

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic radical right hemicolectomy on patients immune function， gastrointestinal hormones and prognosis. Method： Eighty patients with colorectal cancer treated in our hospital from March 2018 to October 2019 were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with traditional open colorectal cancer surgery， the observation group was given laparoscopic radical right hemicolectomy. The surgical conditions， cellular immune function， gastrointestinal hormones and postoperative complications of two groups were observed and compared. Result： The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group， and the defecation time， anal exhaust time， and hospital stay were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The immune cell T lymphocytes CD3+， CD4+， CD8+， the levels of CD4+/CD8+ reduction of the observation group after surgery were smaller than those of the control group （P<0.05）. The reduction levels of motilin （MTL） and gastrin （GAS） in the observation group were significantly smaller than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group compared with the control group （12.5% vs 37.5%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical right hemicolectomy has little effect on the patients immune function and gastrointestinal hormones， and the incidence of postoperative complications is reduced. It is safe and effective and can help promote postoperative recovery.

[Key words] Right colectomy Laparoscopy Immune function Gastrointestinal hormones

First-authors address： Lianjiang Peoples Hospital， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.002

結(jié)直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病受遺傳因素、環(huán)境因素、高脂肪低纖維飲食、大腸腺瘤、結(jié)直腸慢性炎癥等因素影響，該病發(fā)病率居高不下，病死率居惡性腫瘤病排行第5位。隨著我國人們生活水平提高，近些年結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年攀升[1-2]。目前臨床治療結(jié)直腸癌主要采取開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，開腹根治手術(shù)雖有切除徹底、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中創(chuàng)口大、術(shù)后難以恢復(fù)易感染。隨著微創(chuàng)腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，其術(shù)中視野廣闊及創(chuàng)傷小等突出優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌的發(fā)展趨勢(shì)。腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)三維立體真實(shí)視野、精確的手術(shù)定位，提高醫(yī)生對(duì)腫瘤切除的感知度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-5]。本研究旨在分析腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能、胃腸激素及術(shù)后并發(fā)癥的影響，以期推廣腹腔鏡的臨床應(yīng)用范圍，也為臨床治療結(jié)直腸癌提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年10月本院收治的80例結(jié)直腸癌患者作為本研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸原發(fā)病灶，經(jīng)醫(yī)院腸鏡活檢組織病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌;TNM分期均在Ⅰ～Ⅲ期，且伴隨有明確的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在自身免疫性疾病、伴有其他惡性腫瘤;凝血功能障礙，結(jié)直腸腫瘤伴隨廣泛轉(zhuǎn)移;既往接受免疫抑制劑、放化療或有手術(shù)禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法均分成對(duì)照組與觀察組，各40例。本研究患者知情并簽署知情同意書，且該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，患者取平臥位，全身麻醉，取腹正中位切10 cm切口，分離結(jié)直腸相應(yīng)腸段，并分開腸系膜，結(jié)扎好相應(yīng)血管，在結(jié)腸5 cm將腸管切斷，后使用吻合器將腸段予以吻合。觀察組采取腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療，患者取截石位，全身麻醉，隨后建立15 mm Hg人工氣腹，運(yùn)用5孔法對(duì)腫瘤供血血管進(jìn)行有效分離，根部夾閉。使用超聲刀分離整個(gè)結(jié)直腸系膜，分離結(jié)直腸系膜按照全結(jié)腸系膜切除、直腸系膜切除原則。依據(jù)腫瘤雖在區(qū)域進(jìn)行對(duì)應(yīng)腹部切口，將腫瘤提出在體外進(jìn)行切除。最后體外進(jìn)行結(jié)直腸消化道重建，于腹腔鏡下予以腸管吻合。術(shù)畢縫合創(chuàng)口，給予生理鹽水清洗腹腔部位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況 包括術(shù)中出血量、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 免疫功能 于術(shù)前和術(shù)后5 d采集4 mL空腹靜脈血，并離心獲取血清，T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+含量運(yùn)用美國貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)，并計(jì)算出CD4+/CD8+值。

1.3.3 胃腸功能 于術(shù)前和術(shù)后 5 d采集4 mL空腹靜脈血，并離心獲取血清，采用放射免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）含量，運(yùn)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)分析。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)比較兩組切口感染、肺部感染、腸梗阻及吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 for Windows 7.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 80例患者，男45例，女35例;年齡53～76歲，平均（61.32±8.53）歲;結(jié)直腸腫瘤直徑2.7～7.3 cm，平均（5.43±0.76）cm;依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）關(guān)于結(jié)直腸癌TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期47例，Ⅲ期18例;腫瘤部位：升結(jié)腸14例，乙狀結(jié)腸20例，降結(jié)腸8例，直腸38例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期及腫瘤部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;而觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較 兩組手術(shù)前免疫細(xì)胞T淋巴細(xì)胞亞群比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后5 d T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+與CD4+/CD8+水平均明顯低于同組手術(shù)前（P<0.05），且觀察組CD3+、CD4+、CD8+與CD4+/CD8+降低水平均明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后胃腸激素水平變化比較 兩組手術(shù)前MTL、GAS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后5 d MTL、GAS水平均明顯低于手術(shù)前，且觀察組MTL、GAS降低水平明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，顯著低于對(duì)照組的37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.667，P=0.010），見表5。

3 討論

結(jié)直腸癌是位居我國第4位的常見惡性腫瘤，同時(shí)其在惡性腫瘤病死率排行榜位居第5位[6]，該腫瘤是由于結(jié)直腸黏膜細(xì)胞突變惡化導(dǎo)致癌變的消化道腫瘤。傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸瘤手術(shù)根治術(shù)雖是該癌癥獲得治愈的有效手段，但是這在醫(yī)治的同時(shí)也給患者帶來相當(dāng)程度的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)[7-8]。隨著外科腹腔鏡顯微技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疾病臨床治療中，許多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)比較，效果沒有明顯差異，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[9-10]。腹腔鏡的應(yīng)用，可幫助擴(kuò)大手術(shù)直觀視野，精確定位結(jié)直腸病灶部位，借助超聲刀的細(xì)微操作切除可大幅度減少組織內(nèi)部創(chuàng)傷及對(duì)臟器的干擾，還可以降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率[11-12]。因此尋求微創(chuàng)手術(shù)法進(jìn)行治療，減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后不良反應(yīng)及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)成為結(jié)直腸外科研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

結(jié)直腸根治手術(shù)不可避免對(duì)患者造成一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)最常見的觀察指標(biāo)是急性反應(yīng)介質(zhì)，其中T淋巴細(xì)胞亞群則通常反應(yīng)機(jī)體代謝、免疫功能的動(dòng)態(tài)變化情況[13]。結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用會(huì)抑制患者免疫功能，且免疫抑制的程度與手術(shù)創(chuàng)傷明顯相關(guān)[14-15]。CD3+ T細(xì)胞反應(yīng)機(jī)體主要免疫狀況，CD4+ T細(xì)胞作為誘導(dǎo)性T細(xì)胞發(fā)揮拮抗腫瘤效應(yīng)，CD8+ T細(xì)胞作為抑制性T細(xì)胞從而起到抑制免疫應(yīng)答作用，而CD4+/CD8+ T細(xì)胞比值是反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)功能的有效指標(biāo)，反應(yīng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)免疫功能的影響小于對(duì)照組（P<0.05）。這一結(jié)果顯示腹腔鏡的微創(chuàng)精準(zhǔn)定位病灶、減小組織損傷，降低應(yīng)激反應(yīng)程度的效果明顯，從而降低了對(duì)患者免疫功能的影響。

胃腸激素是一類調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、維持胃腸道細(xì)胞內(nèi)壁結(jié)構(gòu)完整的多肽神經(jīng)體液物質(zhì)。MTL生理功能在于消化間期激活啟動(dòng)移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，擔(dān)當(dāng)腸道清潔作用[17]。GAS可提高胃竇收縮與胃底舒張作用，使得食管括約肌壓力升高。行結(jié)直腸癌根治手術(shù)時(shí)，會(huì)造成胃腸牽扯、擠壓與切割，導(dǎo)致患者胃腸功能損傷[18-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后5 d MTL、GAS水平減少均小于對(duì)照組（P<0.05），這與肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間相匹配。因此，MTL與GAS作為簡(jiǎn)便易測(cè)得生化指標(biāo)，可簡(jiǎn)易高效地反映胃腸功能的實(shí)際情況。

綜上所述，腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹根除術(shù)對(duì)比，其有助于減小對(duì)機(jī)體免疫功能與胃腸激素的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者健康。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：程旭然）