王宇亮 裴漢軍 劉美玲 霍經(jīng)緯 李慧研 高媛 宋劍 孫淑艷

【摘要】目的 探索經(jīng)橈動(dòng)脈途徑應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管治療復(fù)雜冠脈病變。方法 回顧性研究?jī)?nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科在2015年5月～2018年10月應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈治療復(fù)雜復(fù)雜冠脈病變患者的成功率、并發(fā)癥及術(shù)后不良事件的發(fā)生。結(jié)果 25例患者均在Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下順利完成球囊擴(kuò)張及支架植入，成功率100%，術(shù)后22例靶病變血管TIMI血流3級(jí)，3例靶病變血管TIMI血流2+，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)及心臟事件發(fā)生。結(jié)論 在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行復(fù)雜病變介入手術(shù)時(shí)Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管的應(yīng)用提高手術(shù)的成功率、縮短了手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥，且有較高安全性，可在臨床上進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】橈動(dòng)脈;Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管;復(fù)雜冠脈病變

【中圖分類號(hào)】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.8..02

在2018年ESC指南中已明確指出橈動(dòng)脈已成為PCI治療標(biāo)準(zhǔn)路徑，其有創(chuàng)傷小、易壓迫止血、費(fèi)用低、依從性好、舒適性好等優(yōu)點(diǎn)，但在治療過(guò)程中也逐漸發(fā)現(xiàn)弱點(diǎn)，主要是因橈動(dòng)脈自身管徑細(xì)小反復(fù)更換指引導(dǎo)管所致的血管痙攣、血腫以及指導(dǎo)管支撐力差和因冠脈解剖角度不同導(dǎo)致的同軸性差，特別是在治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變中有其自身的局限性。復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變普遍認(rèn)為：血管慢性閉塞性病變、嚴(yán)重迂曲、鈣化、彌漫成角、支架內(nèi)再狹窄、多支血管及左主干病變，常規(guī)的手術(shù)器械無(wú)法通過(guò)復(fù)雜病變而導(dǎo)致手術(shù)失敗，是目前PCI的難點(diǎn)[1]。因其能有效滿足復(fù)雜冠脈病變治療的需求，大大提高PCI手術(shù)成功率。本研究觀察Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈處理復(fù)雜冠脈病變PCI中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年5月～2018年10月在內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI中應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管的復(fù)雜冠脈病變患者共25例。其中前降支病變12例，右冠脈病變11例，回旋支2例，鈣化病變10例，嚴(yán)重迂曲11例，CTO病變4例，所有納入病例靶病變血管直徑>2.5 mm，術(shù)中均因球囊或支架通過(guò)困難未能到達(dá)靶病變處，補(bǔ)救性應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助球囊或支架通過(guò)并到達(dá)病變成功完成手術(shù)。

1.2 操作方法

所有入選患者均術(shù)前服用阿司匹林30 mg及氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量，術(shù)后阿司匹林100 mg（每天1次）和氯吡格雷75 mg（每天1次）、或替格瑞洛90 mg（每天2次）雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。選用橈動(dòng)脈路徑，常規(guī)應(yīng)用6F指引導(dǎo)管。按照規(guī)范操作Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 PCI成功率

25例患者冠狀動(dòng)脈病變均在Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下順利完成球囊擴(kuò)張及支架植入，成功率100%，術(shù)后22例靶病變血管TIMI血流3級(jí)，3例靶病變血管TIMI血流2+級(jí)。

2.2 并發(fā)癥

入選患者術(shù)中及術(shù)后住院期間無(wú)死亡事件發(fā)生，其中2例冠脈痙攣，術(shù)中給予硝酸甘油后痙攣解除，無(wú)冠脈夾層、急性心肌梗死、急性心包填塞等心血管惡性事件發(fā)生。

2.3 隨診情況

所有患者進(jìn)行隨訪包括住院期間、出院后門診或電話，主要觀察臨床不良事件發(fā)生情況，所謂臨床不良事件包括急性心肌梗死、心源性休克、靶血管再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成。本研究均無(wú)發(fā)生。其中一例15月后發(fā)現(xiàn)膀胱占位，經(jīng)膀胱鏡下治療后目前身體狀況良好。

2.3 下面分享一例前降支近端嚴(yán)重鈣化、迂曲且右冠脈慢性完全閉塞病例

病史患者近半年反復(fù)胸憋，活動(dòng)時(shí)為著，近半月加重，既往高血壓、糖尿病多年，3周前因活動(dòng)時(shí)胸痛就診外院行冠脈造影檢查提示冠脈三支病變：右冠脈近端100%閉塞，前降支近中段鈣化伴迂曲，管腔彌漫不規(guī)則最重90%狹窄，中間動(dòng)脈可見(jiàn)99%狹窄，考慮中間動(dòng)脈為本次罪犯血管，植入一枚支架，癥狀緩解，建議擇期處理右冠脈。后就診我院處理右冠脈CTO，過(guò)程中嘗試正向開通血管但未能成功，改經(jīng)前降支-間隔支嘗試逆向技術(shù)，在輸送導(dǎo)絲過(guò)程中前降支血流緩慢，病人出現(xiàn)胸痛，立即改變治療方案，行前降支PCI治療，送2.5*15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊未能通過(guò)病變處，考慮前降支近中段鈣化嚴(yán)重伴迂曲，應(yīng)用1.25 mm及1.5 mm的旋磨頭反復(fù)旋磨四次，再次應(yīng)用2.5 mm*15 mm球囊反復(fù)擴(kuò)張，前降支近端迂曲，支架未能通過(guò)，在Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管輔助下成功植入兩枚支架于前降支病變處釋放，擴(kuò)張后效果滿意，前降支前向血流TIMI3級(jí)，病人癥狀消失。再次應(yīng)用Sion 、Fielder XT、XT-R 、Pilot200、UB3反復(fù)嘗試經(jīng)間隔支逆行通過(guò)閉塞處，交換RG3導(dǎo)絲至右冠脈遠(yuǎn)端，在 Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管支撐下送2.5*15 mm球囊反復(fù)擴(kuò)張，右冠脈亦在 Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管支撐下由遠(yuǎn)至近串聯(lián)三枚支架，最后送IVUS導(dǎo)管查看支架貼壁良好，造影效果滿意。

1、2圖為冠脈造影結(jié)果;3圖經(jīng)間隔支逆向技術(shù)嘗試

開通右冠脈;4圖患者前降支前向血流變慢用球囊擴(kuò)張效果差;6圖旋磨頭旋磨前降支病變鈣化處;7圖在Guidezilla的幫助下輸送支架;8圖為前降支支架置入;11圖在Guidezilla的幫助下輸送擴(kuò)張球囊;12圖右冠脈血運(yùn)重建后圖像;G-（Guidezilla導(dǎo)管）、S-支架、Q-球囊。

3 討 論

本中心回顧性研究了25例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑采用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管治療復(fù)雜冠脈病變，成功率100%，初步表明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在處理冠脈復(fù)雜病變時(shí)Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管為輔助冠脈治療的一線選擇。Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管的主要優(yōu)缺點(diǎn)有：（1）相比于傳統(tǒng)的5-in-6F子母導(dǎo)管及其它種類延長(zhǎng)導(dǎo)管，Guidezilla在具有較大的內(nèi)徑（1.45 mm）同時(shí)其外徑（1.68 mm）也相對(duì)較小，其能確保各類的器械輸送，同時(shí)它也兼容更多的引導(dǎo)導(dǎo)管大小和特別適用于6F導(dǎo)管;特別是在應(yīng)用EBU等導(dǎo)管強(qiáng)支撐力導(dǎo)管未能提供足夠的支撐力時(shí)，Guidezilla可提供額外的支撐力，且不用更換其它指引導(dǎo)管避免了增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、時(shí)間。（2）其不銹鋼海波管、鉑- 銥標(biāo)記帶、編織層設(shè)計(jì)、無(wú)創(chuàng)頭端、外表面的親水涂層增加導(dǎo)管的了推進(jìn)性、輸送性和抗折性。（3）有報(bào)道顯示不銹鋼圓領(lǐng)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致支架在輸送過(guò)程中出現(xiàn)脫載、折斷，特別是4 mm以上的支架時(shí)支架脫載率更高。（4）Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管在進(jìn)行深插時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)冠脈夾層、穿孔、血流緩慢心絞痛、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，在此期間應(yīng)嚴(yán)密注意壓力曲線、心電圖的變化。

本研究為回顧性研究，所選病歷較少且無(wú)對(duì)比實(shí)驗(yàn)有一定局限性，但上述手術(shù)顯示經(jīng)橈動(dòng)脈路徑治療復(fù)雜冠脈病變時(shí)應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管可提高手術(shù)成功率。在桂亮等[2]研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI治療，能夠明顯改善患者癥狀，具有良好的臨床效果，手術(shù)后并發(fā)癥少。目前國(guó)內(nèi)復(fù)雜冠脈病變并經(jīng)橈動(dòng)脈PCI數(shù)量逐年增加，一旦出現(xiàn)指引導(dǎo)管支撐力不足、同軸性差、球囊或支架無(wú)法到達(dá)靶病變部位時(shí)Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管技術(shù)可能為的解決上述問(wèn)題及為復(fù)雜病變、鈣化-彌漫、血管迂曲、遠(yuǎn)端病變等復(fù)雜冠脈病變的PCI治療創(chuàng)建了一條通路。但在應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)應(yīng)具有資深的介入臨床經(jīng)驗(yàn)、謹(jǐn)慎小心操作，避免粗操暴力、不合理應(yīng)用?？偟膩?lái)說(shuō)在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行復(fù)雜病變介入手術(shù)時(shí)Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管的應(yīng)用提高手術(shù)的成功率、縮短了手術(shù)時(shí)間、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少并發(fā)癥，且有較高安全性，可在臨床上進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王炳勛，徐澤生，等，guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變中的初步應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2017，25（9）：502-506.

[2] 桂 亮，吳 斌，張 亮，楊思進(jìn)，田文慶.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠脈復(fù)雜病變的臨床分析[J]中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（12）：31-32.