秦慧 張木子 梁至潔 吳卓玲 朱丹丹 吳芳曉 易曉林 黎洪棉

摘要：目的? 觀察自體富血小板纖維蛋白（PRF）提取液復(fù)合德莫林對患者手術(shù)后切口愈合及瘢痕形成的影響。方法? 選取2015年1月～2017年12月于南寧市第一人民醫(yī)院就診的腹部、頸部、乳腺開放性手術(shù)患者各40例，按照配伍分組將三種手術(shù)患者分為A、B、C、D四組，每組腹部、頸部、乳腺開放性手術(shù)患者各10例，A組采用自體PRF提取液復(fù)合德莫林涂抹切口、B組采用PRF提取液涂抹切口、C組采用德莫林噴劑涂抹切口、D組采用生理鹽水清洗切口。從患者外周靜脈血提取出PRF，分別在第1、3、7、14、28天收集PRF分泌的上清液進(jìn)行細(xì)胞因子檢測;比較各組不同部位術(shù)后切口愈合時間、切口疼痛級別、瘢痕面積。結(jié)果? PRF凝膠分泌上清液中所包含的各種細(xì)胞因子第1～7天濃度逐漸升高，第7天達(dá)峰值，隨后濃度逐漸降低;A組頸部、乳腺、腹部切口愈合時間、切口疼痛級別均短于B、C、D組，各組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組頸部、乳腺、腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組頸部、乳腺及腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組頸部、乳腺及腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? PRF凝膠提取液中包含多種細(xì)胞因子，提取液復(fù)合德莫林對減少患者術(shù)后切口愈合時間、切口疼痛級別、瘢痕面積起到協(xié)同作用。

關(guān)鍵詞：德莫林;富血小板纖維蛋白;細(xì)胞因子;切口愈合

中圖分類號：R743? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.024

文章編號：1006-1959（2020）09-0083-04

Effects of Autologous Platelet-rich Fibrin Extract Combined with Dermlin on Skin Wound Repair

QIN Hui，ZHANG Mu-zi，LIANG Zhi-jie，WU Zhuo-ling，ZHU Dan-dan，WU Fang-xiao，YI Xiao-lin，LI Hong-mian

（Department of Hyperbaric Oxygen，the First People's Hospital of Nanning，Nanning 530000，Guangxi，China）

Abstract：Objective? To observe the effect of autologous platelet-rich fibrin （PRF） extract combined with Dermlin on wound healing and scar formation after surgery.Methods? 40 patients with open surgery on the abdomen， neck and breast treated in Nanning First People's Hospital from January 2015 to December 2017 were selected， and the three surgical patients were divided into A， B， C and D according to the compatibility group 4 groups， 10 patients in each group for open surgery on the abdomen， neck and breast， group A was treated with autologous PRF extract combined with Dermlin for incision， group B was treated with PRF extract for incision and group C was treated with Dermlin spray smear the incision. Group D was cleaned with normal saline. PRF was extracted from the patients' peripheral venous blood， and the supernatant secreted by PRF was collected on days 1， 3， 7， 14， and 28 for cytokine detection; the incision healing time， incision pain level， and scar of different parts of each group were compared area. Results? The concentration of various cytokines contained in the supernatant secreted by the PRF gel gradually increased from day 1 to day 7， peaked on day 7， and then gradually decreased; group A neck， breast， abdominal incision healing time， incision pain the grades were shorter than those in groups B， C， and D，the difference between each group and the control group was statistically significant （P<0.05）; the degree of scar hyperplasia in the neck， breast， and abdomen after surgery in group A was lower than that in groups B， C， and D，the difference was statistically significant in group（P<0.05）; the scar hyperplasia of neck， breast and abdomen in group B was lower than that in groups C and D after operation， the difference was statistically significant（P<0.05）;The postoperative incision scar hyperplasia in group C was lower than that in group D， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? The PRF gel extract contains multiple cytokines， and the extract combined with Dermlin can play a synergistic role in reducing postoperative incision healing time， incision pain level， and scar area.

Key words：Dermlin;Platelet-rich fibrin;Cytokines;Incision healing

皮膚創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生過程包括多種細(xì)胞、細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)之間錯綜復(fù)雜的作用。細(xì)胞因子在創(chuàng)傷愈合過程中發(fā)揮重要作用，能夠調(diào)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)過程中的多種細(xì)胞反應(yīng)，影響細(xì)胞增殖、遷移、膠原及細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解等。富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是在2000年法國科學(xué)家Choukroun等首次從靜脈血提取制備而成的生物材料，由靜脈血通過一次離心后離心管內(nèi)分為3層：上層為淡黃色透明的無細(xì)胞血漿，中層即所需PRF凝膠物質(zhì)，底部凝結(jié)的為紅細(xì)胞層，快速且便于臨床操作，不添加額外的抗凝劑及凝血酶，具有更可靠的生物穩(wěn)定性和安全性[1]。獲得的PRF凝膠內(nèi)含有較高濃度的細(xì)胞因子，同時，緩慢的釋放速度使得不同細(xì)胞因子間可以充分的發(fā)揮相互的協(xié)同作用，從而模擬并加強了細(xì)胞因子自然狀態(tài)下的對組織細(xì)胞增殖分化的調(diào)控機能[2，3]。德莫林其主要成分為特定比例的鈣與磷，可有效中和創(chuàng)面的酸性滲出物，利于創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)傷修復(fù)的愈合速度和愈合質(zhì)量。尋找一種既能誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生、分化，又具備生物穩(wěn)定性和安全性的傷口及創(chuàng)面治療方法是創(chuàng)傷領(lǐng)域的熱點研究方向[4]。本研究通過對自體PRF凝膠不同時間分泌細(xì)胞因子的濃度變化情況進(jìn)行檢測，觀察PRF提取液聯(lián)合德莫林噴劑對乳腺手術(shù)、頸部手術(shù)和腹部手術(shù)切口愈合時間、疼痛級別、結(jié)痂情況、過敏反應(yīng)以及瘢痕形成程度等指標(biāo)的影響，探討該治療方法對皮膚創(chuàng)傷修復(fù)的可行性、有效性和安全性，為臨床上提供客觀依據(jù)與理論支持。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年1月～2017年12月于南寧市第一人民醫(yī)院就診的腹部、頸部、乳腺開放性手術(shù)患者各40例，按照配伍分組將3種手術(shù)患者分為A、B、C、D 4組，每組腹部、頸部、乳腺開放性手術(shù)患者各10例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～60歲;②無糖尿病史，無精神病病史;③體質(zhì)營養(yǎng)狀況良好;④血白蛋白>30 g/L;⑤均為一類手術(shù)切口，并能夠積極配合醫(yī)生換藥治療操作及術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史、有精神病病史;②營養(yǎng)不良;③惡液質(zhì)以及血白蛋白≤30 g/L;⑤不能夠積極配合醫(yī)生換藥治療操作及術(shù)后隨訪的患者。

1.2方法

1.2.1自體外周靜脈血PRF分離提取? 在無菌條件下，局部消毒后，于術(shù)前取入選患者自體靜脈血120 ml[5]。置于無菌負(fù)壓采血管內(nèi)，經(jīng)3000 rpm/min離心10 min后取出，可見自體全血共分為三層結(jié)構(gòu)，最上層：貧血小板血漿（poatelet-poor plasma，PPP），為淡黃色透明清亮液體;中間層：PRF膜，為淡黃色凝膠狀物質(zhì);最下層：紅細(xì)胞碎片，為暗紅色物質(zhì)。棄上清，將離心得到的凝膠狀物去除底部的紅細(xì)胞部分，即可得到初級的PRF凝膠，再將制備的凝膠置于消毒干燥容器中10 min或吸干以釋放其中的血清，同時經(jīng)過擠壓即可以制備出具有一定形態(tài)及韌性的PRF。將提取獲得的PRF凝膠放置于2～8 ℃的冰箱中，在第1、3、7、14、28天，分別收集PRF分泌的上清液，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）進(jìn)行量化，實驗樣本中VEGF、PDGF-AB、PDGF-BB、EGF、IGF-1、IL-4、IL-1β、TGF-β1和MMP-1的水平根據(jù)ELISA試劑盒的操作方法進(jìn)行檢測。

1.2.2干預(yù)措施? 離心提取自體PRF凝膠，將PRF凝膠靜置于2℃～8℃的冰箱中保存3 d后收集PRF分泌的上清液備用。各組患者于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1、2天將皮膚手術(shù)切口進(jìn)行干預(yù)處理，A組：先將德莫林噴于患者手術(shù)切口，隨后涂抹一定量PRF提取液;B組：單純涂抹PRF上清液;C組：單純德莫林噴劑噴于手術(shù)切口;D組：涂抹一定量的生理鹽水作為對照。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1切口疼痛級別? 采用視覺模擬評分法（VAS法），0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛[6]。

1.3.2切口愈合時間? 以傷口閉合，對合嚴(yán)密，邊緣整齊，上皮組織完全覆蓋為準(zhǔn)。

1.3.3切口瘢痕程度? 對患者術(shù)后6個月復(fù)查隨訪時查看切口瘢痕形成程度：具體根據(jù)瘢痕的質(zhì)地、厚度和顏色、搔癢情況及主觀臨床來判定：①痊愈：局部切口平坦、柔軟，膚色正常，無癢痛癥狀;②顯效：瘢痕局部平坦，質(zhì)稍硬，膚色呈淡紅色，偶有癢痛癥狀;③有效：瘢痕扁平，稍高出皮膚，其厚度小于2 mm，瘢痕未超過原有病灶或切口范圍，伴有癢痛狀;④無效：瘢痕明顯高出皮膚，其厚度大于2 mm，增生超過原有病灶或切口范圍，伴有癢痛癥狀，局部有熱感。關(guān)于瘢痕增生嚴(yán)重程度的精確計算：應(yīng)用薄膜描記及圖像處理軟件PhotoShop 測量體表瘢痕Pixel法[7]，較精確計算瘢痕面積進(jìn)行比較分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析? 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PRF不同時間分泌細(xì)胞因子的濃度變化情況? 各種細(xì)胞因子的濃度第1～7天逐漸升高，在第7天時達(dá)峰值，隨后濃度逐漸降低，見圖1。

2.2傷口愈合時間? A組頸部、乳腺、腹部切口愈合時間短于B、C、D組，各組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3傷口疼痛程度? A組頸部、乳腺、腹部手術(shù)切口疼痛評分低于B、C、D組，各組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4切口瘢痕增生程度? A組頸部、乳腺、腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）; B組頸部、乳腺及腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組頸部、乳腺及腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

當(dāng)外界創(chuàng)傷或疾病等因素造成皮膚傷口時，開放創(chuàng)面可能會出現(xiàn)感染及血腫，在愈合過程中成纖維細(xì)胞過度增殖和膠原纖維過度沉積造成增生性瘢痕（HS），表現(xiàn)為皮膚表面增生、質(zhì)硬，伴有痛癢癥狀等[8]。術(shù)后患者營養(yǎng)物質(zhì)流失，機體抵抗力變?nèi)?，盡快封閉創(chuàng)面加速傷口愈合一直是臨床工作的難點。理想的手術(shù)切口恢復(fù)后應(yīng)該平整、有彈性、輪廓與周圍皮膚顏色一致，因此探尋一種既能夠誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增殖、分化，又具備安全性的創(chuàng)面切口治療方法是一個熱點問題。德莫林噴劑主要通過促進(jìn)膠原纖維蛋白合成及分泌，實現(xiàn)對上皮細(xì)胞損傷的快速修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合，減少瘢痕形成。PRF是由外周血經(jīng)離心后獲得的血小板濃縮物，血小板內(nèi)α顆粒被激活后能夠持續(xù)釋放多種細(xì)胞因子，對減少術(shù)后瘢痕發(fā)揮協(xié)同作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，PRF凝膠放置于2℃～8 ℃的冰箱中能夠分泌多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可以調(diào)節(jié)手術(shù)切口修復(fù)過程中的多種細(xì)胞反應(yīng)。VEGF能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)血管新生，對組織生長發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。PDGF-AB、PDGF-BB屬于PDGF家族成員，是重要的促血管成熟生長因子，通過與細(xì)胞表面的受體結(jié)合，募集細(xì)胞聚集在新生血管周圍，進(jìn)而形成完整的血管結(jié)構(gòu)。IGF-1 能夠促進(jìn)細(xì)胞從G0 期向 S 期轉(zhuǎn)變所，PRF所分泌的IGF-1能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，有效縮短傷口愈合時間。IL-1β及IL-4 對機體的免疫功能和炎癥反應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)作用。EGF在創(chuàng)面形成早期分泌迅速增加，促進(jìn)創(chuàng)面膠原纖維的生成，從而提高創(chuàng)面的修復(fù)質(zhì)量。TGF-β1一種多功能多肽生長因子，在創(chuàng)面修復(fù)過程中起了重要作用，在這個過程中主要參與介導(dǎo)細(xì)胞的增殖、分化、遷徙、膠原、細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降? 解[9，10]。MMP-1基質(zhì)金屬蛋白酶-1是 MMPs 家族的重要一員，在創(chuàng)傷愈合過程中通過酶促反應(yīng)來降解膠原起著關(guān)鍵作用，進(jìn)而降低瘢痕的形成。本研究表明自體PRF分泌的細(xì)胞因子具有時間依賴性，通過ELISA法在不同時間點對PRF凝膠分泌的細(xì)胞因子的濃度進(jìn)行檢測，各種細(xì)胞因子濃度逐漸升高，在第7天達(dá)到峰值，隨后濃度逐漸降低。

本研究結(jié)果顯示，A組頸部、乳腺、腹部切口愈合時間、切口疼痛級別均短于B、C、D組，各組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組頸部、乳腺、腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組頸部、乳腺及腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組頸部、乳腺及腹部術(shù)后切口瘢痕增生程度低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單純使用PRF或德莫林均能有效促進(jìn)頸部、乳腺及腹部傷口的愈合，而PRF復(fù)合德莫林治療對抑制切口愈合后的瘢痕增生起到協(xié)同作用，對頸部、乳腺、腹部切口愈合時間更短，切口疼痛評分低于其他各組，并且切口瘢痕增生程度更低。

總之，影響創(chuàng)傷愈合與組織修復(fù)的因素很多，PRF提取液包含多種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)手術(shù)切口修復(fù)過程中的多種細(xì)胞反應(yīng)，復(fù)合德莫林噴劑能對促進(jìn)切口的愈合、減少瘢痕的增生發(fā)揮協(xié)同作用。

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收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-11

編輯/成森

基金項目：南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（編號：20173021-2）

作者簡介：秦慧（1970.3-），女，廣西南寧人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事高壓氧治療

通訊作者：黎洪棉（1971.1-），男，廣西南寧人，博士，主任醫(yī)師，主要從事整形美容及脂肪干細(xì)胞治療