摘要：病案首頁是對住院病案信息的綜合反映，是醫(yī)療管理、統(tǒng)計(jì)和臨床醫(yī)學(xué)研究的直接信息來源。疾病分類作為報(bào)告疾病和健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)，是病案首頁數(shù)據(jù)的重要組成部分。為了提高醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，保障病案首頁質(zhì)量，做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照具有重要意義。本文通過現(xiàn)狀分析、規(guī)范診斷名稱、標(biāo)注關(guān)鍵詞、首字母以及相關(guān)檢索流程優(yōu)化方法，強(qiáng)化疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照，提升疾病分類編碼的準(zhǔn)確性，使臨床醫(yī)生快速便捷查找疾病診斷名稱與相對應(yīng)的疾病分類編碼，進(jìn)而提升病案質(zhì)量，更好的為臨床服務(wù)，最大化發(fā)揮病案的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：疾病診斷名稱;分類編碼;病案首頁;質(zhì)量

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.006

文章編號：1006-1959（2020）09-0017-02

Significance of the Comparison of Disease Diagnosis Name and Classification Code

to Improve the Quality of the First Page of Medical Records

LI Yu-ping

（Medical Record Room，Changping District Hospital，Beijing 102200，China）

Abstract：The medical record homepage is a comprehensive reflection of the information of inpatient medical records， and is a direct source of information for medical management， statistics and clinical medical research. As a standard for reporting diseases and health conditions， disease classification is an important part of the data on the first page of medical records. In order to improve the timeliness and accuracy of medical data statistics， and to ensure the quality of the first page of medical records， it is of great significance to do a good job of comparing the names of disease diagnosis and disease classification codes. This article analyzes the status quo， standardizes diagnostic names， annotates keywords， initials， and related search process optimization methods， strengthens the comparison of disease diagnosis names and disease classification codes， improves the accuracy of disease classification codes， and enables clinicians to quickly and easily find disease diagnosis names and corresponding disease classification codes， thereby improving the quality of medical records， better serving clinical， and maximizing the value of medical records.

Key words：Name of disease diagnosis;Classification code;First page of medical record;Quality

隨著信息化的發(fā)展，病案新信息技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，不僅服務(wù)于醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、研究，還成為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)保管理中不可缺少的部 分[1]。積極做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照，可以更加方便快捷的獲取病案首頁信息，更好的服務(wù)于醫(yī)院管理。本文重點(diǎn)分析做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照對提升病案首頁質(zhì)量的影響。

1疾病命名與疾病分類的關(guān)系

1.1疾病命名? 疾病命名是對疾病的一個(gè)特定名稱，便于與其他疾病區(qū)別。理想的疾病名稱可以反映疾病內(nèi)在的本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，具有唯一性。臨床醫(yī)生在接診患者時(shí)，依據(jù)患者的病史、檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測對疾病進(jìn)行分類和鑒別，最終給予相對應(yīng)的疾病名稱。編碼員依據(jù)醫(yī)生疾病診斷名稱，給出相應(yīng)的國際疾病分類（ICD-10）編碼[2]。對特定的疾病名稱賦予編碼時(shí)，該編碼是唯一的，且表示了特指疾病的本質(zhì)特征。

1.2國際疾病分類? 國際疾病分類是多軸心分類，主要依據(jù)病因、位置、病理、臨床表現(xiàn)。疾病分類實(shí)質(zhì)上也是一種分組，某種情況下一個(gè)組別可包含若干相同或相似性質(zhì)的疾病，也有可能單純包含某種疾病。國際疾病分類是采用編碼的方法表示對疾病的分組情況。

1.3疾病命名與國際疾病分類的關(guān)系? 國際疾病分類基礎(chǔ)是疾病命名，不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，是按照國際的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，也是國際間交流的橋梁。但是在應(yīng)用過程中臨床醫(yī)生的疾病診斷名稱與疾病分類編碼庫的對照通常存在一些問題。病案管理工作常處于被動(dòng)狀態(tài)，管理人員只進(jìn)行單純的病案信息收集，然后對其進(jìn)行加工處理、保存。臨床醫(yī)生與編碼員之間缺乏溝通，可能導(dǎo)致醫(yī)生對疾病的診斷不能滿足編碼員編碼的需求，不僅增加編碼員工作負(fù)擔(dān)，而且可能造成編碼結(jié)果錯(cuò)誤。因此，臨床醫(yī)生快捷選出相應(yīng)疾病診斷名稱，并確保編碼的準(zhǔn)確性，是提升病案首頁質(zhì)量的重要手段。醫(yī)院病案管理應(yīng)改變被動(dòng)單純收集管理，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)開發(fā)利用，并結(jié)合臨床，共同做好疾病分類對照。

2建立疾病對照庫的流程

建立對照庫過程是不斷優(yōu)化固有工作方式的過程。對照庫的建設(shè)是為了更好的服務(wù)于臨床，雖然分類標(biāo)準(zhǔn)固定，但對應(yīng)數(shù)據(jù)庫的建立應(yīng)適當(dāng)結(jié)合臨床診療習(xí)慣，該過程是臨床學(xué)習(xí)疾病分類的過程，也是編碼員標(biāo)準(zhǔn)靈活設(shè)計(jì)對照庫的過程。

2.1收集臨床診斷名稱? 首先應(yīng)對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，從電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取病案首頁全部診斷名稱，在遵從設(shè)計(jì)原則的基礎(chǔ)上，對收集的診斷名稱按照臨床各專業(yè)進(jìn)行分配。臨床科室委派副主任醫(yī)師以上職稱專人負(fù)責(zé)，對科室診斷名稱進(jìn)行一一核對，確?？剖蚁嚓P(guān)規(guī)范名稱和常用診斷名稱。

2.2篩選臨床診斷名稱? 對收集診斷名稱進(jìn)行初步篩選，去除不規(guī)范、口語化的診斷名稱。對臨床不熟悉疾病分類，一般疾病診斷時(shí)應(yīng)遵循臨床理念和思維，在無足夠體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測參考的情況下，多選用臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常為診斷名稱。例如氣促、心肌酶高、浮腫等。外科在入院前通常無足夠診斷依據(jù)，通常診斷為軟組織損傷、腹部二度燙傷、手部刺傷等[3]。以上診斷名稱雖然不能直接用ICD-10編碼庫中的診斷名稱對應(yīng)，但是均為臨床常用診斷名稱，需要保留。

2.3建立編碼庫對照

2.3.1疾病庫標(biāo)注關(guān)鍵詞? 依據(jù)各專業(yè)分組，對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析與歸納。通常先對規(guī)范化診斷進(jìn)行優(yōu)先編碼，并結(jié)合臨床書寫習(xí)慣標(biāo)準(zhǔn)檢索關(guān)鍵字。如燙傷，疾病分類術(shù)語為燒傷，但臨床習(xí)慣診斷為燙傷，應(yīng)尊重臨床診斷習(xí)慣。所有與糖尿病相關(guān)放入疾病關(guān)鍵字為“糖尿病”。對不明確的診斷名稱采取相近的分類編碼，并與臨床醫(yī)生溝通確認(rèn)是否合理，必要時(shí)依據(jù)臨床科室ICD-10診斷名稱進(jìn)行適當(dāng)修改，病案人員依據(jù)編碼原則給予合適疾病分類編碼。

2.3.2設(shè)置疾病診斷名稱首字母檢索? 為便于編碼員與臨床醫(yī)生快速從編碼庫提取相應(yīng)診斷名稱，建立疾病診斷首字母檢索方式，可縮小檢索范圍，更容易找到相應(yīng)診斷名稱。如肺炎，可以鍵入“FY”等方? ?法[4]。疾病診斷名稱相對較長時(shí)，可選擇整個(gè)疾病診斷名稱所包含的部分漢字首字母。鍵入首字母越多，檢索越接近診斷名稱。

2.3.3設(shè)置相關(guān)漢字檢索? 臨床醫(yī)生通常習(xí)慣自己輸入漢字診斷，該方法便于臨床醫(yī)生快速查找自己鍵入相關(guān)漢字的疾病診斷。如胃炎的診斷可檢索其漢字，所有胃炎相關(guān)的診斷名稱會(huì)全部有限羅列出來，該方法便于日后臨床醫(yī)生檢索自己專業(yè)的對照庫。

2.4建立編碼審核制度? 對編碼員做好對照的字典庫，進(jìn)行二次審核，確定明確的診斷名稱編碼，對不明確診斷名稱編碼進(jìn)行專業(yè)溝通，確定疾病病因、位置、病理、臨床表現(xiàn)等，最后與臨床溝通、討論，給出相應(yīng)的編碼。

2.5維護(hù)疾病分類編碼庫? 將建立的編碼對照庫嵌入電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)生工作站，并以專業(yè)優(yōu)先的原則，按照專業(yè)分組分配到各個(gè)專業(yè)組，其中編碼條目中包含多個(gè)共用的疾病條目。定期組織臨床醫(yī)生討論字典庫使用情況，并接收臨床新診斷，通過不斷完善編碼對照庫，使臨床使用更佳方面。隨著疾病診斷不斷更新，疑難雜癥和少見疾病應(yīng)維護(hù)到字典庫中，加強(qiáng)字典庫維護(hù)工作，及時(shí)更新字典庫，為病案提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)信息。

3以對照庫為基礎(chǔ)提高病案質(zhì)量

3.1規(guī)范病案首頁填寫，提高病案書寫質(zhì)量? 在建立符合臨床應(yīng)用的編碼對照庫的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)臨床醫(yī)生病案書寫規(guī)范，尤其是隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，將疾病診斷名稱嵌入醫(yī)生工作站，醫(yī)生在輸入疾病診斷名稱時(shí)，不需要手動(dòng)輸入疾病診斷，而是通過關(guān)鍵自動(dòng)查找、篩查相關(guān)疾病診斷名稱，同時(shí)給予ICD-10對照碼，限定了臨床醫(yī)生在字典庫中對疾病診斷名稱的選擇。建立編碼對照庫，可加強(qiáng)臨床醫(yī)生在日常診療過程中記憶，通過指尖和視覺積于輸入疾病診斷名稱。因此，編碼對照庫可一定程度促進(jìn)醫(yī)生對ICD-10相關(guān)知識的掌握，并通過日常對對照庫的維護(hù)過程以及編碼員與臨床醫(yī)師編碼習(xí)慣的溝通，有效補(bǔ)充相關(guān)的知識，加之日常對醫(yī)生進(jìn)行ICD-10常規(guī)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，有助于提升病案書寫質(zhì)量。

3.2提高編碼員業(yè)務(wù)水平? 要做好編碼庫對照，編碼員必須掌握國際疾病分類ICD-10原則、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫規(guī)范要求，掌握診治相符的主要診斷選擇原則，必須反復(fù)的學(xué)習(xí)ICD-10工具書各類目內(nèi)容[5]， 熟悉掌握基本編碼規(guī)則、查找編碼操作流程。編碼員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)是編碼準(zhǔn)確率的保障，同時(shí)還應(yīng)了解臨床日常診療習(xí)慣，不斷復(fù)習(xí)ICD-10相關(guān)知識，積累編碼經(jīng)驗(yàn)，提高編碼效率。

4總結(jié)

電子病歷廣泛應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員查閱和學(xué)習(xí)，不僅可提高病案利用率，且可實(shí)現(xiàn)資源共享，充分發(fā)揮病案的社會(huì)價(jià)值。在醫(yī)院信息化管理環(huán)境中，ICD編碼的重要性越來越突出。做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照可使臨床醫(yī)生從標(biāo)準(zhǔn)診斷字典中選取診斷，使疾病分類編碼更準(zhǔn)確，病案填寫更規(guī)范。同時(shí)快速檢索疾病診斷名稱可縮短病案查詢時(shí)間。疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照可一定程度保障編碼的準(zhǔn)確性。總之，積極做好編碼對照工作，有助于醫(yī)生書寫疾病診斷規(guī)范化，并減輕編碼員工作負(fù)擔(dān)，提高編碼效率，進(jìn)一步提高病案首頁質(zhì)量。

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[4]褚丹奇，宋磊，李瑩，等.基于ICD標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2013（5）：444-447.

[5]吳文健，劉穎.住院病案首頁疾病分類編碼分析與改進(jìn)[J].中國病案，2016，17（7）：19-21.

收稿日期：2020-02-29;修回日期：2020-03-09

編輯/宋偉

作者簡介：李玉萍（1971.12-），女，北京人，專科，主管技師，主要從事病案管理及疾病分類工作