李文濤 陳彥霓 高穩(wěn)生 廖銳

【摘要】 目的：了解惠州市惠城區(qū)3～6歲學齡前兒童的視力發(fā)育狀況及弱視的患病率，從而為兒童近視、弱視防控策略的制定提供依據(jù)。方法：采用橫斷面調(diào)查分析的方法，根據(jù)經(jīng)濟狀況的不同，分層抽樣選取惠州市惠城區(qū)6個不同街道的6所幼兒園，并對園內(nèi)3～6歲的學齡前兒童的裸眼視力進行檢查。對于裸眼視力未達到相應年齡標準的兒童進行復方托吡卡胺睫狀肌麻痹驗光，必要時選擇阿托品麻痹睫狀肌后行電腦驗光，主覺驗光，測定屈光度數(shù)并記錄最佳矯正視力。最后按照年齡分組，對視力檢查結果進行統(tǒng)計分析。結果：1 328例學齡前兒童完成檢查，其中男730例（54.97%），女598例（45.03%），檢出弱視兒童45例，患病率為3.39%，男女弱視患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），不同年齡段弱視患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。弱視的類型以屈光不正性弱視和斜性弱視居多，分別占57.78、23.44%。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，斜視、家族遺傳史、出生孕周<37周以及使用電子產(chǎn)品>2 h/d等均是學齡前兒童發(fā)生弱視的獨立危險因素（P<0.05）。結論：對學齡前兒童進行視力以及弱視的普查工作是很有必要的，做到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量使兒童在視覺發(fā)育的敏感時期得到最佳治療、恢復視力。

【關鍵詞】 學齡前兒童 視力發(fā)育 弱視 橫斷面調(diào)查

[Abstract] Objective： To understand the visual development status and prevalence of amblyopia among preschoolers aged 3-6 years in Huicheng District， Huizhou City， so as to provide a basis for the formulation of prevention and control strategies of myopia and amblyopia in children. Method： According to different economic conditions， 6 kindergartens in 6 different streets in Huicheng District of Huizhou City were selected by means of cross-sectional investigation and analysis. For children with naked eye vision not up to the corresponding age standard， compound topicamide cycloplegic paralysis optometry was performed， when necessary， atropine cycloplegic muscle after the computer optometry， subjective optometry， determine the number of diopter and record the best vision correction. Finally， the results of visual acuity examination were statistically analyzed by age group. Result： A total of 1 328 preschoolers completed the examination， including 730 males （54.97%） and 598 females （45.03%）， 45 children with amblyopia were detected， the prevalence rate was 3.39%， there was no statistically significant difference in the prevalence of amblyopia between men and women （P>0.05）， but there was a significant statistical difference in the prevalence of amblyopia among different age groups （P<0.05）. Amblyopia was mainly ametropia amblyopia and strabismic amblyopia， accounting for 57.78% and 23.44% respectively. Logistic regression analysis showed that strabismus， family genetic history， gestational age at birth <37 weeks， and use of electronic products> 2 h/d were all independent risk factors for amblyopia in preschool children （P<0.05）. Conclusion： It is necessary to conduct pre-school childrens visual acuity and amblyopia screening work， early screening， early detection and early treatment should be done so that children can get the best treatment and restore their vision in the sensitive period of visual development.

弱視作為臨床中常見的兒童眼病，是嬰幼兒時期由于各種原因諸如知覺、運動、傳導及視覺中樞未能接受適宜的視刺激，導致的一種視覺功能減退，主要表現(xiàn)為視力低下以及雙眼單視功能的障礙[1]。有研究顯示，近年來我國兒童的弱視患病率在2%～4%，年齡集中在3～5歲[2]。弱視的治療一般主張年紀越小，效果越好[3]。但由于兒童家長缺乏相關知識，對于兒童眼病發(fā)現(xiàn)不及時、不重視，從而錯過治療的最佳時機。為了解學齡前兒童眼病的發(fā)病情況、流行病學特征，本研究特選取惠州市惠城區(qū)6所幼兒園的1 328例學齡前兒童作為研究對象，進行視力發(fā)育和弱視情況的調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)經(jīng)濟狀況的不同，采用分層隨機整群抽樣的方法，抽取惠州市惠城區(qū)龍豐、河南岸、江北、水口、陳江以及潼湖6個不同街道區(qū)域的6所幼兒園內(nèi)的3～6歲學齡前兒童的視力狀況進行橫斷面調(diào)查。（1）納入標準：①智力正常;②身體健康;③配合度較高。（2）排除標準：①先天性視力障礙;②重要臟器功能不全;③合并傳染性疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 裸眼視力檢查 幼兒園老師反復教兒童辨認視力表，直到其能夠熟練辨認為止。再由幼兒園醫(yī)生配合本院眼科醫(yī)生進行視力檢查，采用國際標準視力表（帶燈箱），檢查距離保持5 m，1.0一行與兒童眼睛基本呈水平位，在標準照明情況下進行視力檢查，并經(jīng)反復檢查，將裸眼視力達不到相應年齡標準（3～5歲視力<0.5;5～6歲視力<0.6，或是雙眼視力相差2行及以上者）和有斜視的兒童均列為進一步散瞳驗光檢查的對象，再由本院下發(fā)書面通知書由家長帶至本院眼科門診進行專業(yè)檢查。

1.2.2 眼位檢查 由眼科醫(yī)生采用角膜映光、交替遮蓋及三棱鏡對兒童眼位進行檢查。

1.2.3 睫狀肌麻痹驗光 常規(guī)采用復方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H11021793，規(guī)格：6 mL︰15 mg）進行點眼，每隔15 min進行1次，共點眼3次后進行視網(wǎng)膜檢影驗光、電腦驗光及綜合主覺驗光檢查，測定屈光度數(shù)與最佳矯正視力。若合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視及中度遠視則選擇阿托品眼用凝膠（生產(chǎn)廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20052295，規(guī)格：2.5 g︰25 mg）散瞳麻痹睫狀肌后電腦驗光。

1.2.4 弱視診斷 根據(jù)美國眼科學會弱視指南將矯正遠視力≤0.8，且眼本身無器質(zhì)性病變者確診為弱視[4]。

1.2.5 弱視相關因素的調(diào)查 采用統(tǒng)一制定的調(diào)查表，按照統(tǒng)一的標準和方法對兒童的一般資料、出生情況、病史、父母情況、飲食習慣、用眼習慣以及家族遺傳等方面展開調(diào)查，調(diào)查前需要取得兒童及其家屬的同意。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。相關因素分析采用Logistic多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢出情況

2.1.1 視力發(fā)育程度 接受檢查的學齡前兒童共計1 328例，男730例（54.97%），女598例（45.03%）。雙眼或單眼視力不足1.0者288例，視力低下率為21.7%。進行散瞳驗光檢查后，確診為弱視者84例，弱視患病率為6.33%。受檢男童730例，檢出弱視44例，患病率為6.03%，受檢女童598例，檢出弱視40例，患病率為6.69%，男女弱視患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.243，P=0.622）。不同年齡段學齡前兒童弱視患病情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.426，P=0.040），且兒童視力發(fā)育呈現(xiàn)出逐漸提高的過程（F=395.42，P=0.000）。見表1。

2.1.2 弱視的分類 檢出的84例弱視患兒中，屈光不正性弱視48例（57.14%），屈光參差性弱視10例（11.90%），斜性弱視22例（26.19%），形覺剝奪性弱視4例（4.76%），各年齡段弱視分類情況見表2。

2.1.3 弱視程度 將弱視視力按照輕度（視力0.6～0.8）、中度（視力0.2～0.5）以及重度（視力≤0.1）進行分級，弱視程度以中度為主，共42例（50.00%），其次為輕度32例（38.10%），重度僅10例（11.90%），84例弱視程度情況見表3。

2.2 弱視相關因素分析

2.2.1 單因素 將84例弱視患兒與學齡前正常兒童進行單因素分析，得出斜視、出生孕周、家族遺傳史以及使用電子產(chǎn)品時間等均與兒童弱視的發(fā)生有關（P<0.05），見表4。

2.2.2 多因素 經(jīng)Logistic回歸分析顯示，斜視、家族遺傳史、出生孕周<37周以及使用電子產(chǎn)品>2 h/d等密切相關（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 弱視現(xiàn)狀 本文通過對1 328例學齡前兒童視力發(fā)育以及弱視等情況進行區(qū)域性調(diào)查分析，檢出弱視兒童共84例，患病率為6.33%。其中受檢男童730例，檢出弱視44例，患病率為6.03%，受檢女童598例，檢出弱視40例，患病率為6.69%，男女弱視患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同時本研究結果顯示，不同年齡段的兒童，弱視患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表現(xiàn)為隨著年齡的增長，弱視患病率呈現(xiàn)出一個下降趨勢，5～6歲時期的弱視發(fā)病率較之前年齡段明顯下降。這可能是由于政府、教育機構對兒童視力發(fā)育的重視，許多地區(qū)開始普及入園前的視力篩查，使得部分在低齡階段發(fā)現(xiàn)的屈光不正、弱視兒童可以及早被發(fā)現(xiàn)并進行治療，故弱視患病率與年紀較小的兒童間存在差異。兒童的視覺機能大約在6歲時則已能接近正常成年人的水平，在3歲時視力即可達到0.7左右，8歲后視覺發(fā)育已經(jīng)漸趨成熟，能夠抵制各種弱視的誘因，弱視的發(fā)生率較低。研究指出，6歲是兒童矯正弱視的敏感時期，這個階段兒童視力的發(fā)育至關重要[5-6]。所以，在兒童視力還未完全發(fā)育至完善的階段前，任何年齡任何影響視覺功能發(fā)育的因素均能成為弱視發(fā)生發(fā)展的誘因，最終造成弱視。因此，對于視覺還未發(fā)育成熟的學齡前兒童來講，對弱視進行積極有效的治療能夠幫助兒童視力和雙眼單視功能的重建以及完善。研究發(fā)現(xiàn)，由于斜視會引起復視，造成兒童視覺紊亂和主觀不適感，大腦皮層對眼部黃斑起到一個主動的抑制作用，長期的抑制作用使得斜視極易發(fā)展成為弱視，影響視力發(fā)育[7-8]。本研究結果也證實，屈光不正性弱視和斜視在兒童弱視的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著主導地位，分別占比為57.14%、26.19%，且弱視程度均以中度為主，輕度次之。

3.2 弱視影響因素 有研究報道指出，兒童弱視的發(fā)病原因較為復雜，主要是遺傳和環(huán)境這兩大因素綜合作用的結果[9]。在研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，弱視兒童的屈光狀態(tài)與家族遺傳因素密切相關[10]。84例弱視患兒中，8例有屈光不正的家族遺傳史，而正常兒童中42例具有家族遺傳史，提示家族遺傳史在兒童弱視的發(fā)生發(fā)展中起著一定的作用?；陔p生子以及家譜的研究，有學者認為遺傳因素在屈光不正性弱視中起主要作用。眼睛的角膜曲率、晶狀體調(diào)節(jié)力、前房深度以及眼軸四者中若有一項發(fā)生變化，均會引發(fā)屈光不正。因此，對于有屈光不正家族遺傳史的兒童來講，盡早進行眼部的檢查，有利于矯正潛在的屈光不正，從而有效降低弱視的患病率。王萬平等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，兒童視力的異常與早產(chǎn)以及低出生體重密切相關。兒童的胎齡越短，其出生體重也會隨之減輕，使處于視覺發(fā)育敏感期的視網(wǎng)膜功能受阻或視覺發(fā)育速度較正常兒童明顯減慢[12]。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)出生孕周<37周的兒童，其弱視發(fā)生率明顯高于37周后出生的兒童，<37孕周的大多為早產(chǎn)兒，其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，阻礙眼部黃斑的發(fā)育，導致視網(wǎng)膜發(fā)育受阻容易發(fā)生弱視[13]。因此，孕期婦女需要加強產(chǎn)前相關保健，以保證胎兒的良好發(fā)育，防止早產(chǎn)，有效抑制弱視的發(fā)生率。當發(fā)生斜視時，雙眼的視軸不平行，產(chǎn)生異常視網(wǎng)膜對應，致使雙眼的黃斑中心凹陷呈現(xiàn)出不同的物象，從而引起復視或者視覺混淆。任何類型的斜視均可能導致弱視，本研究通過多因素分析，也顯示斜視與弱視的發(fā)生也密切相關。文獻[14-15]報道，隨著生活水平的提高，電視、電腦以及手機等電子產(chǎn)品的日漸普及，導致兒童弱視的發(fā)病率逐年升高。隨著科學技術的不斷快速發(fā)展，電子產(chǎn)品更新?lián)Q代速度較快，大部分兒童在視力發(fā)育尚未穩(wěn)定階段就過早接觸平板、電視、手機以及游戲機等各種電子設備，加上上學后戶外用眼時間縮短、寫作業(yè)坐姿不規(guī)范等各種因素的影響，導致近視、弱視的發(fā)生率較高，不利于兒童的發(fā)育。

3.3 弱視防治 在經(jīng)濟發(fā)達的歐美國家，弱視篩查系統(tǒng)比較系統(tǒng)完善。美國建議從出生后開始或出生后6個月對兒童進行視力的篩查，瑞典也有一套較為完善的弱視篩查體系和隨訪系統(tǒng)，其視力篩查從兒童4歲開始進行，普及率高達99%。我國目前開展兒童視力檢查和弱視的篩查大多從兒童進入幼兒園開始，通常在3歲左右，對于弱視篩查的具體時間，每個國家的標準和規(guī)定均不相同[16]。臨床普遍認為，弱視的治療一般在3～12歲效果最佳，年齡越小，其治愈率越高。臨床研究表明，弱視是可以通過藥物、屈光矯正訓練等手段恢復視功能，但對治療時機要求較為嚴格[17]。兒童一般在3～4歲經(jīng)過系統(tǒng)化的訓練即可學會視力檢查，家長和幼兒園教師應該在此期間對幼兒定期進行視力的檢查，以便能夠盡早發(fā)現(xiàn)問題。治療弱視，首先要明確弱視類型，需經(jīng)過專業(yè)的散瞳驗光來檢查屈光狀態(tài)，從而測量出屈光度，進行屈光不正的矯正。由于兒童處在不斷發(fā)育成長的過程中，其屈光狀態(tài)也在不斷改變，所以建議每半年到一年進行重復驗光一次以調(diào)整眼鏡度數(shù)。遮蓋法是治療弱視最為有效、最常用的方法，對于視力好的一側眼睛進行保護性遮蓋，強迫弱視眼看東西從而促進其發(fā)育，但遮蓋的時間要嚴格遵醫(yī)囑并定期進行復查[18]。患兒的依從性對弱視療效有著直接的影響，也是影響遮蓋治療效果的主要因素[19]。遮蓋法治療時需要長期的堅持，但大部分兒童及其父母未意識到遮蓋的重要性，出現(xiàn)中途放棄或者間斷治療，影響治療效果[20]，因此需要提高家長、學校老師的參與度和配合度。

綜上所述，弱視的篩查和治療至關重要，早期開展篩查，有利于弱視的預防和治療，保障兒童的視力健康，使其能夠健康成長。

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：程旭然）