雷運(yùn)先

【摘要】 目的：探討血液透析（HD）聯(lián)合腹膜透析（PD）治療終末期腎?。‥SRD）的臨床效果。方法：選取2015年3月-2017年3月本院收治的84例ESRD患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各42例。對(duì)照組行PD治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HD治療。比較兩組治療前及治療6個(gè)月后血液生化、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標(biāo)變化，并對(duì)兩組尿素清除指數(shù)（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr）和達(dá)標(biāo)率及并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果：治療6個(gè)月后，兩組血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（IP）與鉀（K）均低于治療前，血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療6個(gè)月后，觀察組BUN、PTH、血β2-MG水平均低于對(duì)照組，ALB、Hb均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組Scr、IP與K比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組平均總Kt/V和平均每周總Ccr值及達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PD聯(lián)合HD治療ESRD的效果較好，可糾正代謝紊亂，降低單一應(yīng)用PD或HD透析不充分所導(dǎo)致的并發(fā)癥多等風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 終末期腎病 血液透析 腹膜透析 聯(lián)合治療

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of hemo dialysis （HD） combined with peritoneal dialysis （PD） in the treatment of end-stage renal disease （ESRD）. Method： A total of 84 ESRD patients admitted to our hospital from March 2015 to March 2017 were selected as research objects， according to the random number table， they were divided into observation group and control group， 42 cases in each group. PD was used in the control group， HD was used in the observation group on the basis of the control group. The changes of blood biochemical， electrolyte and nutritional indexes before and 6 months after treatment were compared between the two groups， the urea clearance index （Kt/V）， creatinine clearance rate （Ccr）， the rate of reaching the standard and complications were analyzed betwwen the two groups. Result： After 6 months of treatment， the concentrations of serum creatinine （Scr）， urea nitrogen （BUN）， parathyroid hormone （PTH）， β2-microglobulin （β2-MG）， serum phosphorus （IP） and potassium （K） in the two groups were lower than those before treatment， and serum albumin （ALB） and hemoglobin （Hb） were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 6 months treatment， the levels of BUN， PTH and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group， ALB and Hb were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in the concentrations of Scr， IP and K between the two groups （P>0.05）. The average total Kt/V， average weekly Ccr and the rate of reaching the standard in the observation group were higher than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PD combined with HD is effective in treating ESRD， which can correct metabolic disorder and reduce the risk of complications caused by PD alone or HD inadequate dialysis.

終末期腎臟病（end stage-renal disease，ESRD）是指各種慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退或喪失的終末階段[1]，其臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，心衰、氣短等心血管系統(tǒng)癥狀以及煩躁、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血肌酐升高、血色素降低、血紅蛋白降低、電解質(zhì)紊亂、鈣磷紊亂及甲狀旁腺激素（PTH）升高等。ESRD需要腎移植、血液透析（hemo dialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal ialysis，PD）的腎臟替代治療方法，而由于腎源的短缺及匹配困難，腎移植不作為腎臟替代治療的首選。HD和PD是目前臨床治療ESRD有效方法，而單一使用HD或PD均可能造成透析不充分，并發(fā)癥多等不足[2]。本研究采用PD+HD聯(lián)合治療ESRD，旨在為臨床提供可選擇借鑒的透析方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2017年3月當(dāng)陽市人民醫(yī)院收治的84例ESRD患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合ESRD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②腎小球?yàn)V過率（GFR）<15 mL/（min·1.73 m2）或尿素清除指數(shù)（Kt/V）<2.0，需行PD和HD等腎臟替代療法;③進(jìn)行腎臟替代治療但心肺等臟器功能尚可的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔和腹部廣泛感染粘連;②嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重高脂血癥、嚴(yán)重精神疾病、凝血功能障礙及惡性腫瘤的患者;③不確定持續(xù)在當(dāng)陽市人民醫(yī)院進(jìn)行腎臟替代治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各42例。所有患者均簽署知情同意書，并且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者在透析期間，控制血壓和血糖，并根據(jù)患者具體病情給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）、葉酸、左卡尼汀、鐵劑、骨化三醇等常規(guī)藥物治療。（1）對(duì)照組行PD治療，選擇常規(guī)腹部正中線旁臍下3 cm處手術(shù)切開置管，插植Tenchhoff透析管，Y型管路裝置，采用標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)非臥床性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）方案，即每次使用透析液2 L，每天交換透析液4次，透析液白天在腹腔內(nèi)留置4～5 h，晚上留置10～12 h，每周透析5～6 d，亦可以根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)整透析液量和透析次數(shù)。（2）觀察組在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上聯(lián)合HD治療，采用費(fèi)森尤斯4008或4008s血液透析機(jī)，選擇Fs60透析器，碳酸氫鹽透析液，血管通路為中心靜脈置管或者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量為250～300 mL/min，每周透析1～2次，4 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前及治療6個(gè)月后血液生化、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標(biāo)變化，其中包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺素（PTH）、血β2-微球蛋白（β2-MG）、血磷（IP）、血鉀（K）及血清白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb）。依據(jù)《終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案》計(jì)算Kt/V和肌酐清除率（Ccr）[4]。（1）總Kt/V=腹透液尿素清除率（腹透Kt/V）+殘腎尿素清除率（殘腎Kt/V）。①腹透Kt/V=腹透液尿素氮濃度/血尿素氮濃度×24 h腹透液出量（L）×7。

②殘腎Kt/V=尿素氮濃度/血尿素氮濃度×24 h尿量（L）×7。（2）每周總Ccr=（腹透液Ccr+殘腎Ccr）×7。①腹透Ccr=腹透液肌酐濃度/血肌酐濃度×24 h腹透液出量（L），②殘腎Ccr=尿肌酐濃度/血肌酐濃度×24 h尿量（L）。隨訪2年，觀察兩組平均Kt/V、Ccr值、達(dá)標(biāo)率及并發(fā)癥（低蛋白血癥、腹膜感染、心血管疾病、腦卒中等）發(fā)生情況，其中血液透析達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者自我感覺良好，血壓控制良好（<140/90 mm Hg）;沒有明顯的液體負(fù)荷（<3%體重）;輕微酸中毒（血HCO3≥22 mmol/L），血清ALB≥35 g/L，Hb>100 g/L且Kt/V達(dá)1.2～1.3;輕微腎性骨病;周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、透析時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后血液生化、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組各項(xiàng)血液生化、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療6個(gè)月后，兩組Scr、BUN、PTH、血β2-MG、IP與K均低于治療前，ALB、Hb均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療6個(gè)月后，觀察組BUN、PTH、血β2-MG水平均低于對(duì)照組，ALB、Hb均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組Scr、IP與K濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組平均Kt/V、Ccr值及達(dá)標(biāo)率比較 觀察組平均總Kt/V和平均每周總Ccr值及達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪2年，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.421，P<0.05），見表4。

3 討論

ESRD是CKD的最終結(jié)果，而導(dǎo)致其發(fā)生的因素，主要包括糖尿病腎?。?3.2%）、高血壓腎損害、腎小球腎炎、多囊腎等[6-7]。按美國腎臟病基金會(huì)K-DOQI對(duì)CKD的分期方法，ESRD屬于第5期嚴(yán)重腎衰竭階段，出現(xiàn)尿毒癥狀，需要及時(shí)腎臟替代治療。目前HD和PD是治療ESRD有效的腎臟替代療法。HD是一種血液凈化療法，可替代正常腎臟部分排泄功能，但不能替代正常腎臟的內(nèi)分泌和新陳代謝功能，是治療ESRD最為有效的措施之一。血液透析療法可以幫助可逆性尿毒癥度過危險(xiǎn)期，維持ESRD患者生命。HD是根據(jù)膜平衡原理將患者血液與一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透、彌散與超濾作用，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂以達(dá)到治療的目的[8-9]。其優(yōu)點(diǎn)是可以快速有效地清除患者體內(nèi)廢物和水分，對(duì)小分子清除率較PD高。缺點(diǎn)是透析治療中或治療后，可能出現(xiàn)頭暈、惡心、疲倦等不適，而每次治療均有血液流失，貧血狀況明顯，且在透析中，體內(nèi)水分及血壓變化大，長期不利于心肺血管系統(tǒng)[10-12]。PD是利用腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助腹膜兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散和滲透原理清除機(jī)體代謝廢物和潴留過多的水分，并隨廢舊透析液排出體外，同時(shí)由腹透液中補(bǔ)充必要的物質(zhì)。不斷更換新鮮腹透液，則可達(dá)到清除毒素，脫水，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。PD尤其是CAPD，具有設(shè)備簡單，易操作，實(shí)用有效，價(jià)格低廉，安全等優(yōu)點(diǎn)，與HD比較，PD對(duì)中分子物質(zhì)的清除更有效，對(duì)殘存腎功能的保持更好，并且對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小。其缺點(diǎn)是清除量有限，超濾量不易控制，透析不充分，發(fā)生腹膜炎、低白蛋白血癥、神經(jīng)病變等并發(fā)癥發(fā)生率較高[13-15]。周巖[16]認(rèn)為，PD和HD各有其優(yōu)、缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上互為補(bǔ)充，兩種透析方式對(duì)患者生存期的影響無明顯區(qū)別，兩者聯(lián)合應(yīng)用，既可以透析充分，也能提高患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用，是一種治療ESRD的新模式。文獻(xiàn)[17-19]證實(shí)，PD和HD聯(lián)合應(yīng)用，可明顯降低血液生化指標(biāo)（Scr、BUN、PTH、β2-MG等）和電解質(zhì)（IP、血K）水平，同時(shí)提高ALB和Hb等營養(yǎng)指標(biāo)水平，使Kt/V達(dá)到K-DOQI2006指南標(biāo)準(zhǔn)。劉素芳[20]通過計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫，收集建庫至2016年12月相關(guān)腹膜透析聯(lián)合血液透析治療終末期腎臟病對(duì)照研究，采用Rev man5.3軟件對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的17篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示PHD較單純腹膜透析，患者腎功能指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)得到顯著改善，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，生活質(zhì)量明顯提高。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組Scr、BUN、PTH、血β2-MG、IP與K均低于治療前，ALB、Hb均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組BUN、PTH、血β2-MG水平均低于對(duì)照組，ALB、Hb均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組Scr、IP與K比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組平均總Kt/V和平均每周總Ccr值及達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道一致，但本研究樣本較少，需要今后大樣本進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，PD聯(lián)合HD治療ESRD的效果較好，可糾正代謝紊亂，降低單一應(yīng)用PD或HD透析不充分所導(dǎo)致的并發(fā)癥高等風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：董悅）