林水娣 林云峰 張寶泉 蔡文紅

【摘要】 目的：探討足月新生兒低鈣血癥合并甲狀旁腺功能減退癥的高危因素，為該病的防治提供依據(jù)。方法：選取2012年2月1日-2019年2月1日在福建省婦幼保健院住院的82例低鈣血癥足月新生兒為研究對(duì)象，以確診足月新生兒甲狀旁腺功能減退癥的41例足月新生兒作為病例組，選擇同期入院的41例非甲狀旁腺功能減退所致低鈣血癥足月新生兒作為對(duì)照組。比較兩組孕母產(chǎn)科情況、分娩情況、新生兒一般情況及疾病發(fā)生和治療情況的差異。采用t檢驗(yàn)、字2檢驗(yàn)及Logistic回歸模型分析足月新生兒甲狀腺旁腺功能減退癥的高危因素。結(jié)果：病例組患兒母親妊娠期糖尿病占比、母親孕期使用胰島素占比、胎盤異常發(fā)生率、患兒使用鎮(zhèn)靜劑占比、使用利尿劑占比、使用堿性液占比、膿毒癥發(fā)生率、酸中毒發(fā)生率、合并呼吸衰竭占比、合并先天性心臟病占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic多元回歸分析表明，膿毒癥、代謝酸中毒為足月新生兒甲狀旁腺功能減退的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：膿毒癥、代謝性酸中毒的足月兒低鈣血癥合并甲狀旁腺功能減退癥風(fēng)險(xiǎn)較高。

【關(guān)鍵詞】 足月新生兒 甲狀旁腺功能減退癥 低鈣血癥 高危因素

[Abstract] Objective： To explore the high risk factors of hypocalcemia with hypoparathyroidism in term neonates， and to provide the basis for the prevention and treatment of this disease. Method： A total of 82 full-term newborns with hypocalcemia treated at Fujian Provincial Maternity and Child Care Hospital between 1st Feb， 2012 and 1st Feb， 2019 were selected as the objects of the study. The 41 cases of full-term newborns diagnosed as full-term newborns hypoparathyroidism were taken as medical case group， hypocalcemia full-term newborns not caused by hypoparathyroidism and hospitalized during the same period were selected as the control group by 1：1 ratio. The between-group differences of maternity obstetrical conditions， delivery conditions， general conditions of new-born， the onset of diseases and treatment conditions were compared. t-test， chi-square test and Logistic regression model were utilized to analyze the high risk factors of hypoparathyroidism in full-term new-born. Result： The proportion of gestational diabetes mellitus， proportion of insulin used during pregnancy， incidence of abnormal placenta， proportion of children using sedatives， proportion of diuretics， proportion of alkaline solution， incidence of sepsis， incidence of acidosis， proportion of combined respiratory failure， proportion of combined congenital heart disease in the medical case group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The multivariate Logistic regression analysis indicated that sepsis， metabolic acidosis were the major risk factors of hypoparathyroidism （P<0.05）. Conclusion： The full-term new-born with sepsis and metabolic acidosis have a higher risk of suffering from hypoparathyroidism.

甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HP）簡稱甲旁減，是指甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH）分泌過少和/或效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征，其臨床特征有低鈣血癥、高磷血癥和由此引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高及軟組織異常鈣化等[1-2]。新生兒甲狀旁腺功能減退癥在新生兒疾病中并不多見，癥狀主要是由于PTH分泌不足或活性降低導(dǎo)致低血鈣所致，癥狀的輕重取決于血鈣離子減低的程度及其下降的速度[3]。臨床表現(xiàn)以驚厥、震顫、喉痙攣和青紫發(fā)作較為常見[4]，其中喉痙攣可能為新生兒猝死的原因之一，反復(fù)青紫發(fā)作可導(dǎo)致腦損傷，但缺乏特異性，如臨床上不給予足夠重視，可能會(huì)延誤其診斷及治療，嚴(yán)重者將威脅到患兒的生命，因此，新生兒甲狀旁腺功能減退癥的早期診斷及防治逐漸受到新生兒科醫(yī)生重視。本文收集2012-2019年筆者所在醫(yī)院新生兒科收治的41例甲狀旁腺功能減退癥足月新生兒的臨床資料，探討足月新生兒低鈣血癥合并甲狀旁腺功能減退癥的高危因素，為該病的防治提供依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年2月1日-2019年2月1日在福建省婦幼保健院住院的82例低鈣血癥足月新生兒為研究對(duì)象，以確診足月新生兒甲狀旁腺功能減退癥的41例足月新生兒作為病例組，按1∶1配對(duì)選擇同期入院的41例非甲狀旁腺功能減退所致低鈣血癥足月兒作為對(duì)照組。新生兒低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清鈣水平低于1.8 mmol/L，游離鈣水平低于0.9 mmol/L。新生兒甲狀旁腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過患兒的典型臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查明確，其中典型臨床癥狀主要包括手腳抽搐、喉痙及驚厥等。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)包括以下幾點(diǎn)：（1）血清鈣水平低于1.8 mmol/L，游離鈣水平低于0.9 mmol/L;（2）血磷水平高于2.26 mmol/L;（3）堿性磷酸酶水平下降或保持正常;（4）甲狀旁腺素水平下降或保持正常[5-6]。新生兒甲狀旁腺素水平正常參考值范圍通常為26.4～56.0 ng/L，即換算單位為1.272～7.632 pmol/L[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性畸形或染色體異?；蜻z傳代謝性疾病;其母存在甲狀旁腺功能異常。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，自行制定調(diào)查表調(diào)查內(nèi)容包括：（1）孕母情況。包括胎次、產(chǎn)次、胎數(shù)、妊娠并發(fā)癥（如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ墚惓＃⑻ケP異常、產(chǎn)前鈣磷代謝異常、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂、產(chǎn)前應(yīng)用激素等情況。（2）分娩情況。包括分娩方式、羊水情況、胎盤情況、出生有無窒息等。（3）患兒一般情況。包括胎齡、體重、性別、是否小于胎齡兒等。（4）新生兒疾病及治療情況。包括是否使用呼吸機(jī)、腸外營養(yǎng)，是否使用堿性液、光療、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑等，是否早期補(bǔ)充維生素D，補(bǔ)鈣情況，血清鈣、磷、鎂水平，有無異常神經(jīng)征等。分析病例組及對(duì)照組這些情況的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，向前逐步法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組入院日齡、性別、分娩方式、是否初產(chǎn)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 足月新生兒甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生情況

41例甲狀旁腺功能減退癥患兒中，男27例，女14例，平均胎齡（38.65±2.33）周，平均出生體重（3.26±0.74）kg。其中22例有臨床表現(xiàn)，抽搐0例，抖動(dòng)5例，激惹17例。其中有37例在積極靜脈補(bǔ)鈣治療下，低鈣血癥仍難以糾正超過3 d，30例患兒出現(xiàn)血磷明顯升高（>2.6 mmol/L），26例伴有低鎂血癥。隨訪病例組新生兒預(yù)后，其甲狀旁腺功能減退癥均在生后3個(gè)月內(nèi)糾正。

2.3 足月新生兒甲狀旁腺功能減退癥危險(xiǎn)因素的單因素分析

病例組患兒母親妊娠期糖尿病占比、母親孕期使用胰島素占比、胎盤異常發(fā)生率、患兒使用鎮(zhèn)靜劑占比、使用利尿劑占比、使用堿性液占比、膿毒癥發(fā)生率、酸中毒發(fā)生率、合并呼吸衰竭占比、合并先天性心臟病占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 足月新生兒甲狀旁腺功能減退癥危險(xiǎn)因素的多因素分析

以上述單因素分析篩選出關(guān)聯(lián)因素為基礎(chǔ)，進(jìn)行非條件Logistic多元回歸分析，確定α=0.05，β=0.10，結(jié)果顯示膿毒癥、代謝性酸中毒為足月新生兒低鈣血癥合并甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立高危因素（P<0.05），見表3。

3 討論

PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌，具有升高血鈣，降低血磷的作用。從合成、釋放與靶組織受體結(jié)合到發(fā)揮生理效應(yīng)的過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可引起甲狀腺旁腺功能減退癥，出現(xiàn)典型生化特征：低鈣血癥、高磷血癥、PTH水平低下或測不到。

本研究顯示膿毒癥是足月新生兒低鈣血癥合并甲狀旁腺功能減退癥的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。膿毒癥可引起新生兒全身炎癥反應(yīng)，常引起機(jī)體內(nèi)嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)、內(nèi)分泌紊亂，機(jī)體外周血內(nèi)應(yīng)激激素分泌量大大增加，導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)打破，常見表現(xiàn)為電解質(zhì)濃度異常，血鈣水平異常[8-10]。Koesters等[11]認(rèn)為膿毒癥患者可能存在甲狀旁腺對(duì)鈣傳感的障礙，通過改變甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣濃度改變了PTH的分泌，并且PTH對(duì)骨的作用受損或減輕，導(dǎo)致PTH濃度的升高不能使血鈣水平升高。另一方面，膿毒癥患兒機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺常常保持較高水平，當(dāng)出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)，PTH分泌水平受兒茶酚胺直接影響[12];同時(shí)膿毒癥患者常表現(xiàn)出顯著低鎂血癥、炎癥反應(yīng)的臨床特征，低鎂血癥時(shí)PTH分泌和生理效應(yīng)均減低[13]，呈現(xiàn)低PTH水平和低鈣血癥，因此，對(duì)于膿毒癥患兒應(yīng)積極動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血PTH水平，盡早確診甲狀旁腺功能減退癥，及時(shí)進(jìn)行治療。同時(shí)PTH異常與低鈣血癥是膿毒癥患者中常見的癥狀，與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在顯著相關(guān)性[14]。

本研究顯示足月兒新生兒低鈣血癥合并甲狀旁腺功能減退癥的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是代謝性酸中毒。酸中毒是指體內(nèi)血液和組織中酸性物質(zhì)的堆積，其本質(zhì)是血液中氫離子濃度上升、pH值下降，是危重新生兒應(yīng)激反應(yīng)之一[15]，是機(jī)體組織缺氧的表現(xiàn)。有研究表明機(jī)體組織缺氧造成甲狀旁腺功能降低，甲狀旁腺激素分泌減少，導(dǎo)致血鈣降低，同時(shí)血鎂亦降低，進(jìn)一步抑制甲狀旁腺功能[16-17]。一旦發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒的足月兒新生兒，應(yīng)積極檢測血鈣、血PTH水平，早期診斷，及時(shí)采取治療措施，減少后遺癥[18]。

綜上所述，對(duì)于膿毒癥、合并代謝性酸中毒的足月新生兒出現(xiàn)低鈣血癥，應(yīng)積極檢測血Ca、血PTH水平，早期診斷，及時(shí)采取治療措施，減少后遺癥。

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（收稿日期：2019-12-17） （本文編輯：馬竹君）