劉金艷　王艷麗　石進(jìn)　唐俊

[摘要] 目的 探討胎盤早剝的高危因素及對妊娠結(jié)局的影響和診治方法。 方法 對2011年6月～2015年7月因胎盤早剝在我院分娩36份病例進(jìn)行回顧性分析，了解胎盤早剝的發(fā)病原因和對母嬰結(jié)局的影響。 結(jié)果 經(jīng)陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)終止妊娠者35例，36例胎盤早剝中合并妊娠期高血壓疾病者20例（55.56%），為第一誘因；其中發(fā)生產(chǎn)前出血29例，腹痛30例，血性羊水14例，產(chǎn)后出血者7例，其中子宮卒中4例；新生兒窒息16例（44.44%），早產(chǎn)29例（80.56%），死胎9例（25.00%），尤以Ⅲ度為甚，死胎達(dá)46.67%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。胎盤早剝圍生兒結(jié)局差，早產(chǎn)率、窒息率高，而Ⅲ胎盤早剝死胎率和產(chǎn)后出血率明顯較Ⅰ度、Ⅱ度高，尤其發(fā)生子宮卒中者更甚。 結(jié)論 對妊娠期高血壓疾病需做好產(chǎn)前檢查，盡早治療，減少胎盤早剝的發(fā)生。提高胎盤早剝的診斷準(zhǔn)確率，早發(fā)現(xiàn)，早治療，適時終止妊娠，選擇合適的終止妊娠方式，避免耽誤治療時機，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 胎盤早剝；高危因素；妊娠結(jié)局；子宮卒中；漏診誤診

[中圖分類號] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0048-03

[Abstract] Objective To discuss the high risk factors of placental abruption and the effects on pregnancy outcome and the diagnoses and treatments. Methods A total of 36 cases of placental abruption hospitalized and labored in our hospital from June 2011 to July 2015 were reviewed and the causes of placental abruption and the effects on pregnancy outcome were explored. Results One case was vaginal delivery and 35 cases were cesarean delivery. Twenty cases （55.56%） of the 36 placental abruption cases were combined with HDCP， which was the primary inducement. Among the 35 cases， 29 cases had antenatal hemorrhage， 30 cases had stomachache， 14 cases had bloody amniotic fluid， and 7 cases had postpartum hemorrhage with 4 cases of uterine apoplexy. There were 16 cases of neonatal asphyxia （44.44%）， 29 cases of premature delivery （80.56%）， and 9 cases of stillbirth （25.00%）， especially for grade Ⅲ， the still birth rate was 46.67% with significant difference （P<0.01）. The perinatal outcome of placental abruption was unfavorable with high premature delivery rate and asphyxia rate. The still birth rate and postpartum hemorrhage rate of grade Ⅲ placental abruption were evidently higher than those of grade Ⅰ and Ⅱ， especially in patients with uterine apoplexy. Conclusion Prenatal examination of HDCP is essential and once diagnoses， treatment should be conducted as early as possible， to reduce the incidence of placental abruption. It is vital to improve the diagnosis accuracy of placental abruption to realize early detection and early management， including timely termination of pregnancy and choosing appropriate method of pregnancy termination， to avoid delaying treatment and causing adverse clinical outcome.

[Key words] Placental abruption； High risk factors； Pregnancy outcome； Uterine apoplexy； Misdiagnose

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離[1]，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，起病急，進(jìn)展快，尤其是重型胎盤早剝，而不典型的胎盤早剝診斷困難，漏診誤診率高，若處理不及時可危及母嬰生命。胎盤早剝發(fā)病率在國外為1%～2%，國內(nèi)為0.46%～2.1%[3]。本文通過回顧性分析我院自2011年6月～2015年7月間的36例胎盤早剝病例，了解胎盤早剝的病因及對妊娠結(jié)局的影響，提高對胎盤早剝的認(rèn)識，降低母嬰危害?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2011年6月～2015年7月收治胎盤早剝孕婦36例，年齡21～46歲，平均31歲。孕周 21+～39+2周，其中初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦26例，27例入院當(dāng)天即急癥剖宮產(chǎn)終止妊娠，余觀察保胎止血治療1～14 d后方終止妊娠。按胎盤分度分為三組，Ⅰ度胎盤早剝14例，Ⅱ度7例，Ⅲ度15例，三組研究對象年齡及孕周差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考婦產(chǎn)科學(xué)（第八版），根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積??；Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右；Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤早剝發(fā)病誘因

36例胎盤早剝病例中合并20例妊娠期高血壓疾病，占55.56%，居發(fā)病誘因的第一位；第二、三、四、五位為臀位、不明原因、羊水過少、臍帶繞頸所占比例分別為19.44%（7/36）、16.67%（6/36）、13.89%（5/36）和8.33%（3/36）；胎盤發(fā)育異常、臍帶因素、子宮發(fā)育異常均占5.56%（2/36）；巨大兒、雙胎、咳嗽等因素均占2.78%（1/36）。

2.2 胎盤早剝的臨床癥狀及輔助檢查

胎盤早剝典型癥狀為腹痛及血性羊水。36例胎盤早剝中有30例有腹痛癥狀（83.33%），16例出現(xiàn)血性羊水（44.44%）。Ⅲ度胎盤早剝均有腹痛，與Ⅰ度和Ⅱ度胎盤早剝出現(xiàn)腹痛機率為64.29%、85.71%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。共有21例行彩超檢查，彩超診斷確診14例（66.67%），其中Ⅲ度胎盤早剝確診率100.00%。另有15例因陰道流血多、腹痛劇、胎心明顯減慢等病情危重直接手術(shù)或其他多種因素未行彩超檢查，產(chǎn)后確診。見表1。

2.3 胎盤早剝對母嬰的影響

36例中1例經(jīng)產(chǎn)婦入院時宮口已8 cm，臀位、妊娠經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后確診為胎盤早剝，余35例剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后出血>1 000 mL者7例，其中5例為Ⅲ度胎盤早剝，子宮卒中4例均發(fā)生于Ⅲ度胎盤早剝，且1例出現(xiàn)DIC。新生兒窒息16例（44.44%），早產(chǎn)29例（80.56%），死胎死產(chǎn)9例（25.00%），而Ⅲ度14例中死胎死產(chǎn)高達(dá)7例（46.67%），與Ⅰ度、Ⅱ度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 胎盤早剝發(fā)病誘因

胎盤早剝的發(fā)病機制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：高血壓以及其相關(guān)血管病變，子宮靜脈壓突然升高，外傷、臍帶過短、臍帶繞頸、胎膜早破、轉(zhuǎn)胎術(shù)等機械性因素，高齡初產(chǎn)，多胎、羊水過多，畸形子宮等[4]。多個文獻(xiàn)報道妊娠高血壓疾病系其首要發(fā)病高危因素[5]，本文36例胎盤早剝合并妊娠高血壓疾病者20例（55.56%），為首要病因，與其他因素相比有顯著性差異。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕婦并發(fā)重度子癇前期、子癇、慢性高血壓及慢性腎臟疾病等血管病變，尤以有全身血管病變者更易發(fā)生胎盤早剝。當(dāng)胎盤底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死出血破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離[6]。但胎盤早剝的發(fā)生是多病因的復(fù)雜過程。在本研究中，除去無明顯誘因的6例，11例胎盤早剝有多種高危因素存在，有19例系單一因素。

3.2 胎盤早剝臨床癥狀和診斷

胎盤早剝的診斷需根據(jù)病史、臨產(chǎn)癥狀、查體、輔助檢查綜合考慮。胎盤早剝當(dāng)出現(xiàn)典型臨床癥狀如陰道流血、腹痛（板狀腹）、胎心異常、血性羊水[7]等大多提示為Ⅲ度胎盤早剝。對于Ⅲ度胎盤早剝彩超多可明確診斷，診斷相對容易[8]。本報道中15例Ⅲ度胎盤早剝，除病情危重急診手術(shù)未能及時彩超檢查的5例，剩余10例產(chǎn)前彩超均提示胎盤早剝，診斷率100.00%。但Ⅰ度胎盤早剝臨床癥狀多不典型，若孕周小，僅有少量陰道流血或僅輕微腹痛，不易引起重視，易漏診或被誤診為先兆早產(chǎn)而觀察保胎治療；亦有可能即便行彩超檢查，因其外出血，胎盤剝離面積小，胎盤無明顯增厚，無血凝塊積壓等導(dǎo)致彩超無法判斷而經(jīng)治醫(yī)師又盲目依賴彩超而導(dǎo)致漏診誤診[9]，延誤治療時機，有可能出現(xiàn)病情加重，演變?yōu)棰蠖忍ケP早剝甚至子宮卒中，胎死宮內(nèi)，死產(chǎn)或新生兒重度窒息、死亡等。本報道中共有21例行彩超檢查，彩超診斷確診14例（66.67%），11例未提示胎盤早剝。故超聲報告陰性者并不能完全排除胎盤早剝，對可疑患者需動態(tài)彩超監(jiān)測了解胎盤變化情況[10]。若遇到平常原因無法解釋的陰道流血、持續(xù)性腹痛、胎心異常、經(jīng)積極有效的保胎治療后腹痛無減輕或?qū)m縮變頻密、子宮張力高、陰道流血由少變多如月經(jīng)量，即便彩超未提示胎盤早剝，仍要高度懷疑胎盤早剝的發(fā)生，手觸診宮縮及胎心監(jiān)護(hù)并注意宮縮壓力，有助于提早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

3.3 胎盤早剝對母嬰危害

胎盤早剝對母嬰的危害極大?？蓪?dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，嚴(yán)重的出現(xiàn)子宮卒中、DIC而致子宮切除甚至危及生命，增加了剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、子宮瘢痕，下次妊娠的風(fēng)險性增加；可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)，新生兒窒息率、早產(chǎn)率和病死率亦明顯增加。失血、休克、DIC是胎盤早剝圍產(chǎn)兒最常見的病理變化，也是致死原因，胎盤早剝圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)44%[11]。國外文獻(xiàn)報道曾報道10%的早產(chǎn)是由胎盤早剝引起的，而由胎盤早剝引起的圍生兒死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它疾患引起的圍生兒死亡[12]。本報道中35例胎盤早剝新生兒窒息率44.44%，早產(chǎn)率80.56%，死胎死產(chǎn)率25.00%，而Ⅲ度胎盤早剝對母嬰危害更甚，15例Ⅲ度胎盤早剝死胎死產(chǎn)達(dá)46.67%，產(chǎn)后出血者7例，子宮卒中4例且1例出現(xiàn)DIC，與其他文獻(xiàn)報道一致。

3.4 胎盤早剝治療處理

胎盤早剝的診斷與治療是否及時與母兒預(yù)后密切相關(guān)[13]。溫蘭玲曾報道：Ⅰ度胎盤早剝病程大于3 h，癥狀未減輕或消失，應(yīng)考慮及時終止妊娠；病程大于6 h胎盤早剝易進(jìn)一步加重，發(fā)生胎死宮內(nèi)、子宮卒中；如果病程大于8 h就可能發(fā)生DIC[14]。因此，對于產(chǎn)前彩超確診或雖無影像證據(jù)但根據(jù)病史體征高度懷疑胎盤早剝者，必須及時終止妊娠。

終止妊娠的方法根據(jù)胎次、孕周、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定[15]。經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，輕型胎盤早剝，胎心正常，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩[16]。對于孕周小，估計胎兒不能存活著，盡量創(chuàng)造條件陰道分娩。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，更能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心的異常情況。如孕周偏大，胎兒有存活機會，一旦發(fā)現(xiàn)早剝征象，胎心異常，不必依賴彩超確診，爭取時間盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。而對于重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者，不論胎兒死亡與否，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)[11]。子宮胎盤卒中不是切除子宮的指征[17]。若出現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)注射宮縮劑、熱鹽水紗墊濕敷子宮及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù)。本報道中產(chǎn)后出血7例，子宮卒中4例，DIC 1例，經(jīng)積極有效的治療無子宮切除，無產(chǎn)婦死亡。

綜上所述，胎盤早剝發(fā)病兇險，對母嬰危害極大，不僅做到早期診斷，還要做到早期防范。對于合并妊娠期高血壓疾病或雙胎、羊水過多、胎膜早破等高危因素的患者需做好圍產(chǎn)期保健及產(chǎn)前檢查，積極治療合并癥、密切隨訪，減少胎盤早剝的發(fā)生。對于懷疑胎盤早剝者需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止延誤最佳治療時機，選擇合適的方式適時終止妊娠，降低對母嬰的危害。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝辛和，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126-129.

[2] 林怡，洪秀儀，周創(chuàng)業(yè). 妊娠晚期胎盤早剝27例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（12）：214.

[3] Tikkanen M. Etiology clini calmanifestations and prendictiong of placengtal abruptiong[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（6）：732-740.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1版）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（12）：957-958.

[5] 唐慧英. 胎盤早剝患者妊娠結(jié)局36例分析[J]. 中國婦幼保健，2008，23（5）：3342-3343.

[6] 王雅楠，楊孜. 影響胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素及防范策略[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（2）：114-118.

[7] 郎秋英，康靜. 胎盤早剝50例臨床分析及圍生兒結(jié)局[J].中國婦幼保健，2007，22（13）：178-179.

[8] 李彩娟. 59例胎盤早剝的臨床分析與處理[J]. 中國婦幼保健，2006，12（10）：1347-1349.

[9] 胡春秀，陳亞瓊，韓凌霄. 重度胎盤早剝致DIC二例救治經(jīng)驗[J]. 天津醫(yī)藥，2007，35（2）：147-148.

[10] 余關(guān)佳，李俊男，王琳，等. 119例胎盤早剝的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（2）：146-148.

[11] 李麗英，吳彩云，鄭麗萍. 75例胎盤早剝發(fā)病孕周與母嬰預(yù)后分析[J]. 中國婦幼保健，2006，21（16）：2227-2228.

[12] Elsasser DA，Ananth CV，Prasad V，et al. Diagnosis ofplaacental abruptiong：relationgship between clinical and hiptopathological findings[J]. Eur J Obstet Gjnercol Teprod BIDL，2010，14（2）：125-130.

[13] Aliyu MH，Salihu HM，Lynch O，et al. Placental abruptiong，offspring sex，and birth outcomes in a large cohort of mothers[J]. J Matem Fetal Neonatal Med，2012，25（3）：248-252.

[14] 溫蘭玲，李娜. 56例胎盤早剝的臨床分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（5）：424-425.

[15] 吳熊軍. 34例胎盤早剝的臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012， 23（23）：79-80.

[16] 羅文夢，謝倩，凌玲. 93例胎盤早剝的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（9）：1000-1001.

[17] 程蔚蔚. 胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中的危險因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（8）：593-596.

（收稿日期：2015-09-07）