李天然 羅洪霞 趙雅萍 陳 凱 鄒春鵬

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)是指一種頸部畸形，主要為一側胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid muscle，SCM)攣縮引起，典型的臨床表現(xiàn)為頭部偏向患側，下頜旋向健側[1，2]。CMT的主要病理變化普遍認為是胸鎖乳突肌肌細胞變性以及間質的增生和纖維化[3]。臨床上認為CMT病變SCM的硬度和纖維化程度呈正相關。聲觸診組織定量成像(VTIQ)技術作為最新的彈性成像技術，可以對胸鎖乳突肌彈性進行定量評價，更客觀評估SCM病變，獲得SCM的硬度信息[4]。本研究應用VTIQ技術對胸鎖乳突肌的組織硬度進行定量分析，探討VTIQ技術對CMT的診斷價值，及其對CMT非手術治療療效評估的臨床應用價值。

對象與方法

1.研究對象:收集2018 年1月～2019年6月在筆者醫(yī)院門診就診的62例CMT患兒，其中男性43例，女性19例，患兒年齡16天～1歲，平均年齡5.7±0.9個月，而后對確診CMT進行非手術手法按摩推拿治療后的患兒進行隨訪。并收集同一時期在筆者醫(yī)院行手術治療的CMT患兒23例，其中男性15例，女性8例，患兒年齡1～12歲，平均年齡5.0±3.5歲。所有病例均經頸椎X線及眼科檢查排除骨性斜頸和眼性斜頸，并除外免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病及其他系統(tǒng)器官先天性畸形者。

2.儀器與方法：使用 Siemens Acuson Oxana 2 超聲診斷儀，探頭頻率 4.0～9.0MHz，內置VTIQ成像軟件?；純喝⊙雠P位，頭偏向一側?？摁[不合作患兒口服10%水合氯醛0.5ml/kg鎮(zhèn)靜，家長全程陪護配合。首先常規(guī)二維超聲、彩色多普勒沿患兒雙側SCM行縱切及橫切掃查，了解肌肉病變的形態(tài)、大小、內部回聲及血流情況。隨后應用VTIQ，選取胸鎖乳突肌對長軸，確定患側胸鎖乳突肌最厚部位處和健側胸鎖乳突肌相應位置為感興趣區(qū)，將感興趣區(qū)調置于中央位置，分別測量患側與健側同一水平肌肉的SWV，各測量6次，取平均值。患兒頸部較短，需多次測量SWV，提高準確性。

結 果

1.62例CMT治療前患兒手術治療和非手術治療患側和健側SWV值的比較:62例門診CMT患兒健側的胸鎖乳突肌彈性超聲圖像顯示為綠色均勻分布，其間可有少量的藍色(圖1)，健側胸鎖乳突肌的SWV平均值為 2.12±0.42m/s。

圖1 患兒CMT健側胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

CMT患兒的患側胸鎖乳突肌增厚處或腫塊處的超聲彈性圖像顯示為，比例不一的綠色與藍色夾雜分布(圖2)，CMT患側胸鎖乳突肌的SWV平均值為 2.96±0.62m/s，采用配對t檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

圖2 患兒 CMT 患側胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

2.23例CMT手術治療前患側和健側SWV值的比較:23例住院預行手術治療的患兒，健側胸鎖乳突肌的 SWV 平均值為 2.57±0.26m/s(圖3)，患側胸鎖乳突肌的 SWV 平均值為 4.62±0.93m/s(圖4)。

圖3 患兒CMT術前健側胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

圖4 患兒 CMT 術前患側胸鎖乳突肌實時剪切波彈性成像楊氏模量測量圖

采用配對t檢驗比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。患側SWV平均值較門診患兒患側SWV平均值明顯增高，采用單因素方差分析進行組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),詳見表1。

表1 CMT治療前患兒手術治療和非手術治療患側和健側SWV值的比較(m/s)

與手術患兒患側比較,*P<0.01

3.62例CMT非手術治療前后患兒患側和健側SWV值的比較：62例選擇推拿治療的患兒，治療后患側胸鎖乳突肌常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)為SCM增厚部分變薄或團塊狀回聲縮小，回聲局部增高(圖5)。CMT患兒的患側胸鎖乳突肌經治療后SWV平均值為2.25±0.18m/s，健側胸鎖乳突肌的SWV平均值為 2.18±0.31m/s(圖6)。

圖5 CMT非手術治療后患兒和常規(guī)超聲圖A.患側；B.健側

圖6 CMT非手術治療后患兒SWV值的比較A.患側；B.健側

組內采用配對t檢驗比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后患側SWV平均值較治療前減低，與治療前比較，采用單因素方差分析進行組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 先天性肌性斜頸非手術治療前后患兒患側和健側SWV值的比較 (m/s)

與門診患兒治療前患側比較,*P<0.01

討 論

CMT是新生兒和嬰幼兒中最為常見的肌肉骨骼先天性疾病之一，發(fā)生率約為0.3%～1.9%[5]。臨床表現(xiàn)為嬰兒出生后頭部偏向患側，在患側的胸鎖乳突肌上發(fā)現(xiàn)比較硬的瘤樣包塊，如不及時治療可出現(xiàn)頭向患側傾斜、面斜向健側、頸前傾等表現(xiàn)，患側面部相對萎縮，面部發(fā)育和兩側眼裂不對稱。最后還可能出現(xiàn)其他繼發(fā)性畸形，如頸椎側彎、椎體楔形變、斜視等，嚴重影響嬰幼兒的正常發(fā)育[6]。

超聲診斷是目前CMT輔助診斷的一個主要方法，常規(guī)高頻超聲診斷可以準確發(fā)現(xiàn)患側胸鎖乳突肌厚度以及內部回聲等情況，先天性肌性斜頸的超聲分為局部腫塊型和均勻增厚型。病理上， CMT的發(fā)生是由于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原纖維在間質中過度表達，形成病理性沉積，造成胸鎖乳突肌的纖維化[7]。TatIi 等[8]根據(jù)胸鎖乳突肌纖維化的不同程度將CMT患兒的超聲進行分型標準:Ⅰ型，患側胸鎖乳突肌局限性增厚，回聲不均勻或正常，周邊肌紋理清晰；Ⅱ型，患側胸鎖乳突肌在正常肌紋理背景中呈彌漫散在強回聲：Ⅲ型，為整塊胸鎖乳突肌呈雜亂的強回聲，正常肌紋理消火：Ⅳ型，為整塊胸鎖乳突肌呈帶狀強回聲，正常肌紋理消失。但常規(guī)超聲分型受儀器設備分辨率及超聲醫(yī)生的主觀因素影響較大，并非客觀指標，可信度差，且不能判斷病變的程度。石秀英等[9]研究發(fā)現(xiàn)組織硬度和組織纖維化程度呈正相關，判斷SCM彈性硬度可以更客觀有效地診斷CMT[10]。

聲觸診組織定量成像(VTIQ)技術作為最新的彈性成像技術，可以更加客觀反映病變部位的柔軟度和硬度。VTIQ技術是一種基于聲輻射力的實時剪切波彈性成像 (shear wave elastography，SWE)，通過探頭反射的脈沖聲束，激發(fā)組織產生微小位移；通過計算組織位移過程中橫向剪切波速度 (shear wave velocity，SWV)，定量反映組織的彈性特征，反應組織的硬度信息[11]。SWV數(shù)值越小，組織彈性越好，硬度越低，反之組織質地硬、彈性差[12]。所以，應用VTIQ技術可以測量患兒雙側胸鎖乳突肌的SWV，對比兩側硬度。本研究將應用VTIQ技術測量先天性肌性斜頸患兒雙側的胸鎖乳突肌SWV平均值，同一患兒健側的胸鎖乳突肌作為對照物，患側SWV值>健側，差異有統(tǒng)計學意義。此結果與已有的研究報道一致[13～15]。這表明VTIQ測量患側與健側SWV進行對比，可以診斷小兒先天性肌性斜頸。同時用SWV作為量化指標，可以客觀評估胸鎖乳突肌的纖維化程度，纖維化程度越高，SWV值越大。

目前臨床上治療CMT的方法分為非手術和手術治療。該疾病如果發(fā)現(xiàn)及時并進行非手術推拿治療，治愈率可達80%，預后良好，而且越早治療，治療所需時間越短，SCM恢復越好[16，17]。所以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對CMT預后很重要。目前非手術治療后采用《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》進行療效評價[18]。CMT功能評分包括頭頸部轉動、側偏及面部畸形3個方面。但這些評價內容和評分都較主觀，沒有量化指標。高頻超聲隨訪觀察療效過程中CMT聲像學特征會隨著年齡的增大及治療的進展而存在差異，欒云等[19]根據(jù)胸鎖乳突肌肌紋理回聲及強度將SCM分成4種類型。但常規(guī)超聲對治療前后腫塊內部回聲變化情況的評價比較主觀，缺乏客觀指標。

本研究通過比較62例選擇手法按摩治療的CMT患兒治療前后患側胸鎖乳突肌的SWV平均值，結果顯示患側胸鎖乳突肌治療后SWV低于治療期前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明按摩治療后患兒患側的胸鎖乳突肌硬度減低，治療有效。CMT患兒的患側胸鎖乳突肌經治療后與健側胸鎖乳突肌的SWV比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明患側的胸鎖乳突肌纖維化好轉，甚至可達正常水平，但常規(guī)超聲根據(jù)患側的胸鎖乳突肌的回聲只能根據(jù)超聲醫(yī)生的經驗判斷，缺乏量化的標準。因此，可以得出結論，VTIQ技術可以定量檢測出治療前后胸鎖乳突肌硬度的變化，可監(jiān)測患兒先天性肌性斜頸的非手術治療效果，可作為隨訪的新方法，并對下一步治療提供參考價值。

手術療法作為治療CMT的一種方法，目前公認的手術最佳年齡是1～4歲[20]。有研究報道 CMT 手術年齡可提前到 8 個月，不能機械地定為1歲以后。另有研究指出，手法治療持續(xù) 6 個月以上，仍見頭部傾斜，頸部仍歪斜>15°，肌肉緊縮、有硬結等，應盡早進行手術。尤其對于<1歲的患兒，這種評估主要依靠患兒臨床表現(xiàn)、臨床醫(yī)生的觸診以及普通常規(guī)超聲檢查患兒胸鎖乳突肌包塊大小或者厚度的變化，目前針對的療效評估尚無規(guī)范化研究，缺少客觀量化標準。一種有效的客觀量化標準的發(fā)現(xiàn)可以為臨床規(guī)范化診斷與治療提供很大幫助。本研究中23例選擇手術治療的患兒，患側胸鎖乳突肌的 SWV 平均值明顯高于健側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。手術患側SWV平均值較門診患兒患側SWV平均值明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨著患兒年齡的增長，纖維化程度會逐漸加重，甚至引起頭面部的嚴重畸形。如果非手術治療后，患側SCM的SWV平均值較治療前無明顯減低，無論年齡是否滿周歲，均應及時進行手術治療，而且治療時間延誤越久，手術效果越差，故VTIQ監(jiān)測CMT患兒治療過程中SCM的變化，可以給臨床醫(yī)生提供是否手術的客觀依據(jù)。

VTIQ技術的應用對于CMT早期診斷和治療具有重要的意義，但本研究存在一定的局限性。(1)未收集非手術治療效果不明顯的病例。(2)手術病例樣本量小，且缺乏病理結果，只是手術醫(yī)生根據(jù)術中觀察肌肉萎縮、變性與纖維化情況，未通過病理診斷與VTIQ的SWV值進行相關性研究。手術和非手術治療的臨界值還需加大樣本量進一步研究，確定臨界值選擇合適的手術治療時機。(3)未建立用VTIQ技術與臨床治療效果評價相結合的綜合性評價體系，需進一步加大樣本量及加強隨訪。

綜上所述，VTIQ技術測量胸鎖乳突肌的剪切波速度(SWV)，對胸鎖乳突肌的纖維化程度進行定量客觀評價，解決了以往超聲對SCM病變無法進行量化評價的弊端，使超聲對CMT的診斷和療效評估更為精準，從而指導臨床選擇治療方法，還可以動態(tài)追蹤和觀察療效，可作為SCM診斷和隨訪的可靠方法。