陳佳佳 趙慎之 董 克 王劍平 項慧秋 黃賢萍 許張曄

在產(chǎn)科臨床工作中，剖宮產(chǎn)能夠有效的解決高危妊娠以及難產(chǎn)等問題，且能在一定程度上改善母嬰結局[1]。但有報道稱，傳統(tǒng)間斷縫合法在剖宮產(chǎn)手術中的應用，雖能取得比較理想的切口對合效果，但在縫線的刺激之下，術后往往會遺留下較為明顯的瘢痕組織，影響了產(chǎn)婦腹部皮膚的美觀度, 進而在一定程度上對產(chǎn)婦的心理健康造成了影響[2]。Meyer[3]研究發(fā)現(xiàn),術后的瘢痕增寬與切口兩側(cè)的張力相關，縫合時皮膚張力越大瘢痕增生越明顯，術中充分皮下減張縫合可在一定程度上避免瘢痕增生和增寬。楔形切除與改良全埋入式垂直褥式縫合是一種比較新型瘢痕剔除和縫合技術，可增加切緣真皮層的接觸面積，減少切口張力，抑制切口瘢痕的增寬與增生。本研究中筆者以221例二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，著重分析楔形切除與改良全埋入式垂直褥式縫合在二次剖宮產(chǎn)腹壁切口中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料：本研究選取2015年8月～2017年3月于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院因“瘢痕子宮”行二次剖宮產(chǎn)術的孕婦365例，此次剖宮產(chǎn)術采用楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織，采用改良的全埋入式垂直褥式縫合脂肪組織?；颊吣挲g27～39歲，平均年齡為32.5歲，其中瘢痕位于下腹部，瘢痕入選標準為第一次剖宮產(chǎn)術后形成條索狀增生性瘢痕，橫切口瘢痕寬度0.3～1.0cm，豎切口瘢痕寬度0.5～3.0cm。

2.研究設計：前瞻性自身對照研究。采用自身對照的研究方法，術前將原瘢痕拍照，測量其寬度并記錄，此次術后隨訪12個月，分別在術后3、6、12個月來院復查拍照并記錄瘢痕增生情況。所有臨床觀察研究由同一醫(yī)生全程完成。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核，所有研究對象均在手術治療前知情并同意。

3.操作方法：(1)楔形切除與改良全埋入式垂直褥式縫合方式：①楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織后進腹腔(圖1)；②皮下層采用2-0抗菌薇喬八根針(Vicryl Plus，美國Ethicon有限公司)，全部縫完，最后一起手打結。具體操作參照舒茂國教授的垂直褥式縫合[4]。從一側(cè)脂肪層進針至真皮層潛行一段出針，再至對側(cè)真皮層進針，脂肪層出針，打結在脂肪層(圖2)；③皮膚層利用可吸收快薇喬線(4-0)從切口一側(cè)的頂端進行皮內(nèi)連續(xù)褥式縫合處理，需縫合到切口對側(cè)頂端[5]。手術結束后，不需要拆線。術后不使用任何抗瘢痕增生的藥物。手術操作均由一人進行。(2)傳統(tǒng)縫合方式：①僅剔除腹壁表面瘢痕組織，不楔形切除切脂肪組織；②利用1-0可吸收線對手術切口皮下進行間斷縫合，需縫合3～5針，打結在皮下；③皮膚層利用可吸收快薇喬線(4-0)從切口一側(cè)的頂端進行皮內(nèi)連續(xù)褥式縫合處理，需縫合到切口對側(cè)頂端。手術結束后，不需要拆線。

圖1 瘢痕剔除方式圖1 A.傳統(tǒng)瘢痕剔除方式;B.楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織

圖2 全埋入垂直褥式縫合脂肪組織A、B.傳統(tǒng)縫合方式；C、D.改良全埋入式垂直褥式縫合

4.評估方法：記錄所有研究對象術后1～12個月的瘢痕修復情況，所有隨訪觀察均采用術后3、6、12個月的門診復診的形式，分別于規(guī)定時間點對每位研究對象的瘢痕進行記錄和拍照。在術后12個月，測量研究對象的瘢痕寬度，進行溫哥華瘢痕量表評分(vancouver scar scale，VSS)，并進行統(tǒng)計學分析,見表1。

表1 溫哥華瘢痕量表評分

5.具體觀察指標：VSS對術前、術后的瘢痕進行評價。VSS是目前國際上較為通用的瘢痕評定方法。量表總分為15 分，評分越高則表示瘢痕增生程度越高[6]。每位研究對象的VSS評分均由兩位醫(yī)生分別評分后取平均值進行比較。瘢痕寬度：將術前、術后瘢痕平均分為4等份，并分別選取位于1/4、1/2、3/4 這3處位置，采用游標卡尺對3處進行瘢痕寬度的測量，取平均值后進行定量比較。

結 果

1.隨訪：共365例患者，23例在術后3個月后失訪，49例在術后6個月失訪，72例在術后12個月失訪，失訪率39.5%。

2.術后觀察情況：觀察組僅1例發(fā)生脂肪液化，其余均無發(fā)熱及切口感染，術后12h即可下床，同時排氣時間早，術后傷口愈合達到甲級愈合狀態(tài)，切口平伏美觀，周圍手感柔軟。整體美觀性大于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術。

3.臨床療效比較:(1)溫哥華瘢痕量表評分比較:221例術前VSS評分(5.50±2.76分)高于術后12個月的VSS評分(2.75±1.07分)、術后6個月的VSS評分(2.89±1.17分)和術后3個月的VSS評分(2.14±1.23分)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；術后12個月的VSS評分與術后6個月、術后3個月的VSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。(2)瘢痕寬度的比較：221例術前瘢痕寬度(1.01±0.35cm)高于術后12個月的瘢痕寬度(0.52±0.26cm)、術后6個月的瘢痕寬度(0.61±0.21cm)和術后3個月的瘢痕寬度(0.15±0.03cm)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；術后12個月的VSS評分與術后6個月、3個月的VSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4.典型病例:(1)患者，女性，32歲，2009年在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院剖宮產(chǎn)娩一活嬰。此次因“瘢痕子宮”入院要求剖宮產(chǎn)。查體：恥骨聯(lián)合上兩指見一長約10cm橫形陳舊性手術瘢痕，瘢痕寬度0.5cm，術前VSS 8分。此次剖宮產(chǎn)術采用楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織，采用改良的全埋入式垂直褥式縫合脂肪組織。術后隨訪12個月，VSS 3分，創(chuàng)口瘢痕細小，顏色較淺，效果滿意(圖3)。(2)患者，女性，44歲，2000年溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院剖宮產(chǎn)娩一活嬰。此次因“瘢痕子宮”入院要求剖宮產(chǎn)。查體：下腹正中見一長約10cm豎形陳舊性手術瘢痕，瘢痕寬度1.5cm，術前VSS 6分。此次剖宮產(chǎn)術采用楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織，采用改良的全埋入垂直褥式縫合脂肪組織。術后隨訪12個月，VSS 3分，創(chuàng)口瘢痕細小，顏色較淺，效果滿意(圖4)。

圖3 隨訪病例1不同時間點瘢痕情況A.術前;B.術中；C.術后3個月；D.術后6個月；E.術后12個月

圖4 隨訪病例2不同時間點瘢痕情況A.術前;B.術中；C.術后3個月；D.術后6個月；E.術后12個月

討 論

隨著人們生活水平的提高，手術切口美觀愈合，受到醫(yī)患雙方的關注。僅恢復患者機體功能已不能滿足現(xiàn)代外科手術的要求，恢復機體形態(tài)受到越來越多臨床工作者的關注。術后傷口是否遺留色素沉著、傷口平整度可以直接影響患者的身心健康[7]。在接診為年輕女性居多的產(chǎn)科，剖宮產(chǎn)后切口的恢復及美觀程度，可能潛移默化地影響她們對再次妊娠的態(tài)度。影響瘢痕形成的因素包括遺傳、年齡、局部皮膚張力、炎性反應等，其中張力是病理性瘢痕形成的重要因素[8，9]。研究表明，持續(xù)存在的張力可刺激成纖維細胞增殖，膠原纖維堆積形成增生性瘢痕。Aarabi等[10]在小鼠背部皮膚模擬了人類皮膚的張力環(huán)境，形成了增生性瘢痕，并能維持6個月以上。Ogawa[11]用一個復雜的控制裝置來牽拉受傷的小鼠背部皮膚，觀察到表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的標本中也能發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。實時RT-PCR檢測顯示，周期性拉伸的皮膚樣本比靜態(tài)拉伸的皮膚樣本中生長因子和神經(jīng)肽的表達更為強烈。為了術后瘢痕纖細，術中進行充分的減張縫合是必要的。

傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)僅去除皮膚表面瘢痕，不會對皮下脂肪組織進行切除，使得縫合皮下脂肪后，脂肪往往鼓出在真皮間，影響真皮層的愈合，對合較差。而本研究采用楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織，楔形切除少量皮下脂肪即可通過減少皮下容積而降低局部張力，再通過真皮深面的平行褥式拉緊縫合使切口呈外翻隆起樣，從而達到過度減張的目的，其本質(zhì)上是一種預防性的內(nèi)減張縫合，能降低切口感染、切口區(qū)皮下脂肪液化、切口疝、切口裂開和二期手術縫合的風險[12]。

在剖宮產(chǎn)術中，創(chuàng)緣兩側(cè)皮下組織中主要是脂肪組織，其結構疏松，無法承受皮下減張縫合的張力，如縫合時不能盡可能多的涉及真皮，這樣會使得張力集中于切線上。傳統(tǒng)縫合多采用直接對層縫合，能取得較好的對合效果，但會給切口兩側(cè)周圍的真皮組織和表皮組織留下較大的張力[13]。另外，傳統(tǒng)縫法對軟組織有一定的“切割”作用，線結置皮下，壓迫切口組織，脂肪液化率高。而本研究采用改良的全埋入式垂直褥式縫合脂肪組織，可發(fā)揮以下作用：①在施行縫合時，由于采用楔形切口后，環(huán)形的線環(huán)內(nèi)包含了盡可能多的真皮及皮下組織，在距離切緣真皮層深和遠的位置進行切口充分減張，促使切緣下筋膜層直接且充分的接觸，切緣接觸面積增大，切口的減張能力也得到提高。當線結打緊后，由于楔形切口為斜行截面，使切口緊密對合并自然外翻。表皮充分向上翹起，隨時間后移而緩解瘢痕變寬，由于減張的著力點大，范圍向外，對合面血液循環(huán)影響明顯減小;②采用2-0抗菌薇喬八根針操作，可全部縫完，最后一起手打結，操作方便；脂肪縫合打結后，真皮創(chuàng)緣基本已對合，縫合后組織層次清晰，有利于良好的傷口邊緣外翻和對齊。而傳統(tǒng)的縫合方式，每針縫完打結，切口兩端空間逐漸變小，進針難度加大;③線結被埋于皮下組織深部，不易產(chǎn)生異物反應，避免了縫線外露和切口不平整，減少線頭對組織愈合的干擾刺激[14,15]；④對真皮和脂肪層間的間隙進行有效的消除，以減少脂肪層液化的風險;⑤可吸收快2-0抗菌薇喬線主要是利用惰性材料制作而成，不具備表位抗原特性，且其生物組織相容性比較高，能夠在機體當中被逐漸吸收和代謝，基本不會對人體的皮下纖維結締組織造成較大的刺激，能夠有效抑制細胞的異常增生，從而減少瘢痕組織的形成[13]。

在筆者對術后創(chuàng)口愈合的長達12個月的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)瘢痕增生多發(fā)生在術后3～6個月，6個月后瘢痕增生速度減慢，瘢痕因增生隆起皮膚表面也慢慢變得平伏。因此，術后12個月是評估創(chuàng)口瘢痕化的比較合適的時間。結果表明，術后12個月瘢痕寬度(0.52±0.26cm)、VSS 評分 (2.75±1.07分)與術前的瘢痕寬度和VSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義。與李浩等[17]和刁建升等[18]研究結果相近。由此證實了改良的全埋入式垂直褥式縫合技術可以明顯減少術口瘢痕增生，達到少瘢痕甚至無瘢痕愈合，可以與患者對美觀的各類規(guī)定相一致。本研究觀察組僅1例在術后第10天發(fā)生脂肪液化，推斷原因可能是縫合時腹壁內(nèi)出針點太靠近切口，由于打結張力大，影響腹部血管皮支對皮膚及皮下組織的供血，加上孕婦本身為妊娠期糖尿病，血糖控制不良，本身腹部脂肪厚，影響愈合。

本研究的不足之處在于，首先，本研究采用自身對照，無法確定部分研究對象首次剖宮產(chǎn)縫合腹壁切口的縫線材質(zhì)，因為傳統(tǒng)絲線縫合有較大線結反應和張力，進而留下較多瘢痕[19]。其次，本研究采用自身對照，部分患者并非在筆者醫(yī)院行首次剖宮產(chǎn)術，無法獲取首次剖宮產(chǎn)術后發(fā)熱、切口感染、傷口愈合情況等重要資料。最后，本研究的失訪率高達39.5%，不除外存在隨訪偏倚對結果產(chǎn)生影響。分析高失訪率的原因，可能有以下幾點：①溫州市是一個高外來人口的城市，流動人口臨時性特征十分明顯，主要表現(xiàn)為工作的非正規(guī)性和高流動性，部分受訪者更換工作城市或者工作不穩(wěn)定，經(jīng)常更換電話號碼，導致失訪；②溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院作為綜合性三甲醫(yī)院，強大的產(chǎn)科及新生兒科實力，吸引來自蒼南縣、福鼎市、麗水市等偏遠地區(qū)的患者。該部分研究對象由于路途遙遠，交通不便，隨訪費用增加，導致失訪；③部分研究對象文化程度低、隨訪意識薄弱，術后瘢痕愈合佳，短期療效感到滿意而放棄定期隨訪；④隨訪沒有固定的時間，導致隨訪時間間隔過長，醫(yī)患不能融洽溝通等。

綜上所述，與傳統(tǒng)縫合方法比較，雖然楔形切除腹壁瘢痕及脂肪組織后采用改良的全埋入式垂直褥式縫合脂肪組織會耗費更多材料(典型病例中腹壁縫合約占總費用5%)，楔形切除需耗費額外精力，但其能顯著減輕術后切口瘢痕過度增生及瘢痕變寬，對預防增生性瘢痕形成效果明顯，切口瘢痕纖細，提高患者滿意度，是一項性價比較高的縫合技術，值得推廣。