王玲姝，李 靜，顧雪彤，李冠男，赫涌剛

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

踝關(guān)節(jié)扭傷屬于“筋傷”范疇，是全身關(guān)節(jié)扭傷中發(fā)病率最高的臨床常見疾病，可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年較多。踝關(guān)節(jié)扭傷常發(fā)生在各種運(yùn)動(dòng)中，如行走在不平坦的路面上，行進(jìn)途中路面突然出人意料的改變，不慎踩空；在奔跑途中、與他人爭(zhēng)奪過(guò)程中突然崴腳；以及在高處跳下都易造成踝關(guān)節(jié)側(cè)面韌帶等軟組織損傷[1]。踝關(guān)節(jié)的生理和解剖結(jié)構(gòu)決定了踝關(guān)節(jié)在跖屈時(shí)比較容易發(fā)生內(nèi)翻或外翻扭傷，而且，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻扭傷較為多見[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的主要治療方法包括手術(shù)治療、非甾體抗炎藥治療以及康復(fù)治療等[3]。在損傷發(fā)生時(shí)的緊急處理原則是休息、保護(hù)、冰敷、抬高與壓迫[4]，扭傷發(fā)生24 h后，浮針能夠減輕疼痛并促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，具有取效快捷、安全無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)[5]。因此，本文通過(guò)觀察浮針治療急性踝扭傷的療效，并與傳統(tǒng)針刺相對(duì)照，為現(xiàn)代針灸提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2018年4月－2019年4月期間就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，并且診斷為急性踝扭傷的患者70例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各35例。其中，治療組男19例，女16例，平均年齡（28.55±5.63）歲，平均病程（2.43±1.72 ）d，輕度扭傷12例，中度扭傷23例；對(duì)照組男20例，女15例，平均年齡（29.49±6.81）歲，平均病程（1.89±1.89）d，輕度扭傷13例，中度扭傷22例。2組患者性別、年齡、病程、扭傷程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及第九版《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[7]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確踝關(guān)節(jié)外傷史；2）扭傷后出現(xiàn)疼痛，局部迅速腫脹，皮下可見青紫瘀血斑，活動(dòng)受限；3）內(nèi)翻扭傷者，外踝前下方腫脹、壓痛明顯，將足作內(nèi)翻動(dòng)作時(shí)，外踝前下方劇痛；外翻扭傷者，內(nèi)踝前下方腫脹、壓痛明顯，將足作外翻動(dòng)作時(shí)，內(nèi)踝前下方劇痛；4）X線片檢查：排除骨折、脫位、骨病等。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）輕度、中度的踝扭傷者；3）扭傷發(fā)生24 h后，但在2周之內(nèi)；4）年齡18～50歲，男女不限；5）患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）X線片顯示踝關(guān)節(jié)周圍有骨折表現(xiàn)；3）踝關(guān)節(jié)周圍韌帶斷裂者；4）合并有其他疾病者；5）正在接受其他治療者；6）年齡超過(guò)50歲或小于18歲者；7）不接受浮針或針刺治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 治療組采用浮針治療。針具：選取一次性使用浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，規(guī)格：中號(hào)，生產(chǎn)許可證編號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20040104號(hào)，注冊(cè)證編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20152270832）。進(jìn)針點(diǎn)：患者取側(cè)臥位，先在關(guān)節(jié)附近明確痛甚處，標(biāo)記為阿是穴，然后尋找患肌。根據(jù)生理解剖及浮針治療理論[5]，對(duì)腓腸肌、比目魚肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌、脛骨前肌等逐一排查，明確患肌[8]，確定進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)一般選擇距阿是穴6～10 cm處。1）進(jìn)針：以75%酒精常規(guī)消毒進(jìn)針部位，快速破皮進(jìn)針，針尖由遠(yuǎn)而近直對(duì)患肌，進(jìn)針角度15°～35°，深入皮下5 mm左右；2）運(yùn)針：輕輕提拉使針身離開肌層退至皮下，確定針尖在淺筋膜層后放倒針身，右手持針沿皮下向前推進(jìn)，深度控制在30 mm左右，運(yùn)針同時(shí)，醫(yī)生左手拿、揉病變局部組織，以增進(jìn)針效，在運(yùn)針過(guò)程中，要求病人沒有酸麻脹痛感，醫(yī)生右手感覺空松軟滑易進(jìn)；3）掃散：固定針座，醫(yī)生右手拇指和中指夾持芯座，食指和無(wú)名指分居中指左右兩邊，以進(jìn)針點(diǎn)為中心，食指和無(wú)名指一前一后做扇形掃散，時(shí)間約3～5 min，以耐受為限；4）留管與出針：掃散后，抽出針芯，留軟管針于皮下，外以醫(yī)用膠貼固定，留針5～8 h后取出。隔日治療1次，連續(xù)治療1周。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺治療，選用安迪牌一次性使用無(wú)菌針灸針（規(guī)格：0.25 mm×40 mm），取穴： 參考針灸學(xué)[9]（新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥優(yōu)秀教材）中踝扭傷取阿是穴、申脈、丘墟、昆侖和解溪。操作：患者取側(cè)臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，直刺進(jìn)針，每穴針刺深度以得氣為度，使用小劑量提插捻轉(zhuǎn)瀉法，每次行針1～2 min，留針30 min后取針，每天1次，連續(xù)治療1周。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者在治療前，首次治療后及治療1周后的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）[10]及踝與后足功能評(píng)分量表（AOFAS評(píng)分）[11]的得分情況來(lái)評(píng)價(jià)療效。VAS評(píng)分是用0～10共11個(gè)數(shù)字表示疼痛的程度，0表示無(wú)痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度選擇數(shù)字，以表示疼痛程度；AOFAS評(píng)分是對(duì)踝與后足的功能進(jìn)行評(píng)定，包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況等10個(gè)方面，總分為0～100分，得分越高表示功能越好。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，腫痛消失；顯效：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，腫痛基本消失，偶有酸痛不適；有效：踝關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，步行乏力，腫痛面積明顯減小，輕度腫脹或皮下瘀斑；無(wú)效：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，疼痛無(wú)明顯改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 2組治療1周時(shí)，治療組的總有效率為97.1%，對(duì)照組的總有效率為77.1%，2組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組的療效要優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n=35） 例

2.2 2組VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較 2組治療前的VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分相比無(wú)顯著性差異，P＞0.05。在治療后24 h及治療1周后，治療組的VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較具有顯著性差異（P＜0.05）；2組治療后24 h及治療1周后的VAS、AOFAS評(píng)分與治療前相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組VAS、AOFAS評(píng)分比較（±s，n=35）

表2 2組VAS、AOFAS評(píng)分比較（±s，n=35）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷屬中醫(yī)的“傷筋”范疇，由于外傷導(dǎo)致局部筋肉受損，血離經(jīng)脈，經(jīng)氣不暢，而致氣滯血瘀，不通則痛，故出現(xiàn)局部疼痛腫脹。其病機(jī)為氣滯血瘀，故治以行氣活血、消腫止痛為原則。早在《靈樞·官針》中就有“毛刺”“直針刺”“浮刺”的記載，浮針與這些針法相類似，都是通過(guò)浮淺的刺法來(lái)治療病癥。

《素問(wèn)·皮部論》曰：“凡十二經(jīng)脈者，皮之部也”，與傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)得氣不同,浮針重視皮部調(diào)暢[12]，十二皮部是十二經(jīng)脈功能在體表的集中體現(xiàn)，浮針作用于局部經(jīng)筋和皮部[13]，通過(guò)扇形掃散的操作手法不僅可以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，還可以間接調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，標(biāo)本兼治以達(dá)到中醫(yī)學(xué)“通則不痛”的目的。浮針療法針刺時(shí)不像傳統(tǒng)針刺那樣深入肌肉層，它只作用皮下的疏松結(jié)締組織。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為疏松結(jié)締組織廣泛分布于人體并且具有保護(hù)、防御、鏈接等功能，幾乎影響人體所有的器官、組織和細(xì)胞，它包繞全身肌肉的表面，深入肌肉內(nèi)部，填充到肌肉間隔，包繞深層的神經(jīng)血管束，把人體的皮下層和肌層緊密地聯(lián)系在一起，就像網(wǎng)格一樣包裹著各級(jí)肌肉組織，交通表里，緊密相連，這就是浮針“刺淺而治深”的解剖基礎(chǔ)[14]。浮針療法的針具、行針方法都區(qū)別于傳統(tǒng)針刺。浮針針體較傳統(tǒng)毫針粗且彈性較小，它有特殊的行針手法，與傳統(tǒng)針刺的提插、捻轉(zhuǎn)等不同，是通過(guò)針體做扇形運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行掃散，不僅擴(kuò)大了針刺的影響面積，也增強(qiáng)了對(duì)周圍組織的牽拉刺激[15-16]，粗大的針身使阻滯的組織通道貫通，降低組織液壓的阻力，恢復(fù)組織液、血液的運(yùn)行與代謝，同時(shí)通過(guò)掃散動(dòng)作觸及了結(jié)締組織內(nèi)神經(jīng)末梢和各種感受器，引發(fā)各種電化學(xué)效應(yīng)，使血管舒張，緩解肌肉的攣縮，解除筋膜內(nèi)高壓狀態(tài)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而達(dá)到止痛與治愈經(jīng)筋病目的[17]。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是局部肌肉、韌帶、筋膜在受到扭轉(zhuǎn)外力后發(fā)生損傷，引起急性滲出、出血等，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，這些局部的炎性物質(zhì)波及鄰近肌肉，而肌肉隨之病理性緊張，形成患肌。正常肌肉放松的情況下，醫(yī)生觸摸時(shí)應(yīng)感覺松軟有彈性，而患肌多呈現(xiàn)緊張、僵硬、無(wú)彈性、滑溜的感覺，患者局部常有酸脹不適感，肌肉的活動(dòng)范圍減少，時(shí)有乏力現(xiàn)象[18-19]。患肌的形成原本是肌體為了讓踝關(guān)節(jié)得到充分休息的保護(hù)性反應(yīng)，以免加重病情，但是，在踝關(guān)節(jié)休息的情況下，患肌就需要處理，使疼痛得到緩解。因此，在發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛，瘢痕形成，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[20-22]，所以，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療踝關(guān)節(jié)扭傷對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及避免并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要[23]。

本研究以浮針為治療方法，并與傳統(tǒng)針刺療法相對(duì)照，通過(guò)觀察急性踝扭傷患者在治療后24 h、治療1周后的VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分，得出浮針能更好的減輕患者的疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。本研究由于客觀條件所限，納入的病例數(shù)較少，缺乏空白對(duì)照組，沒有對(duì)患者進(jìn)行隨訪，這些因素可能會(huì)對(duì)浮針治療急性踝扭傷的療效評(píng)價(jià)產(chǎn)生一定的影響。