曹柏龍，苗桂珍，杜啟明，曹 燦，賀思圣

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)，北京 101121；2.賀思圣名醫(yī)傳承工作站通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院分站，北京 101121；3.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100191）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）屬于糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。筆者自2016年開始，在首都國醫(yī)名師賀思圣教授的指導(dǎo)下，運(yùn)用“賀氏管針”療法聯(lián)合膳食指導(dǎo)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，療效頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年8月期間在我院門診及住院治療的氣虛血瘀型DPN患者共60例，年齡18～80歲，其中男32例，平均年齡（54.94±1.98）歲；女28例，平均年齡（62.38±1.84）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組30例（男：女=19：11）和對(duì)照組30例（男：女=13：17），治療組平均年齡（57.23±11.00）歲，空腹血糖（9.85±1.89）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.05±2.02）%，TCSS評(píng)分（13.27±2.05）分；對(duì)照組平均年齡（58.47±11.54）歲，空腹血糖（9.47±1.91）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.92±1.85）%，TCSS評(píng)分（13.41±1.92）分，2組患者平均年齡、空腹血糖（FPG）、HbA1c%、多倫多臨床評(píng)分（TCSS）等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[1]中有關(guān)DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中有關(guān)氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～80歲，生活可自理；患者知情同意，清醒、安靜狀態(tài)下完成相關(guān)檢查；TCSS評(píng)分≥6分者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病患者同時(shí)患嚴(yán)重心、腦、腎等臟器并發(fā)癥（慢性腎功能不全，中風(fēng)病史，有胸悶、胸痛癥狀或心臟介入治療史）；頸椎病、腰椎間盤突出等因素引起的神經(jīng)病變患者；有皮膚潰瘍者；孕婦；精神障礙者；未知情同意者。

1.5 治療方法 2組患者均接受西醫(yī)胰島素或口服藥物降血糖，血糖控制在安全范圍即可，根據(jù)年齡不同其空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加“賀氏管針”療法（選穴：曲池、手三里、合谷、血海、陽陵泉、陰陵泉、上巨虛、三陰交、太溪、太沖、氣海、關(guān)元、天樞、中脘）治療，操作方法：病人取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，用“中研太和”牌一次性使用針灸針（管針，0.25 mm×50 mm）針刺，用左手的拇指和食指捏針管下端，固定在穴位上，用右手食指靠放在中指邊緣上，再以食指輕彈針柄，使針刺進(jìn)皮膚。各穴均采用“賀氏管針”之“左三右二”“三進(jìn)二退”補(bǔ)法操作，得氣后出針，不留針。每周3次，治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療12周。治療組患者建立微信平臺(tái)，給予低鹽低脂糖尿病膳食指導(dǎo)，根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及每日活動(dòng)量不同，確定其每日熱卡攝入量，輕體力活動(dòng)者25～29 kcal/kg，中體力活動(dòng)者30～34 kcal/kg，重體力活動(dòng)者35～40 kcal/kg，指導(dǎo)個(gè)體化膳食方案，同時(shí)注重營養(yǎng)搭配，囑咐患者記錄一日三餐膳食清單，與治療醫(yī)師保持微信聯(lián)系，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo) 療效性指標(biāo)：根據(jù)多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（toronto clinical scoring system,TCSS）行DPN檢查：神經(jīng)癥狀評(píng)分包括下肢麻木、疼痛、感覺異常、乏力、行走及上肢相似癥狀，正?；驘o計(jì)為0分，存在相應(yīng)癥狀為1分，滿分6分；神經(jīng)反射評(píng)分包括雙側(cè)踝反射及膝反射，正常為0分，減弱為1分，消失為2分，滿分8分；感覺功能評(píng)分包括右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動(dòng)覺、位置覺5項(xiàng)，正常為0分，異常為1分，滿分5分，總分19分[3]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n=30） 例

2.2 2組血糖控制情況及TCSS積分比較 見表2。

表2 2組血糖控制情況及TCSS積分比較（±s，n=30）

表2 2組血糖控制情況及TCSS積分比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

3 討論

DPN是一種使人衰弱的疾病，其病因除了神經(jīng)激素生長因子缺乏和細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)外，還涉及代謝、血管和免疫途徑。中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變專門命名，只將其歸為“筋痹、血痹、脈痹、痿證”范疇[4]，認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)與氣虛血瘀、絡(luò)脈閉阻等因素有關(guān)，因而采用補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)等方法治療[5]?，F(xiàn)有研究表明，中藥口服治療DPN有一定療效[6-7]，有的學(xué)者采用中藥足浴或貼敷治療DPN也取得了一定效果[8-9]。但最常見方法還是中西醫(yī)結(jié)合治療，即在西藥控制血糖的基礎(chǔ)上增加中藥治療或同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)及抗氧化治療[10-11]。但由于DPN屬于糖尿病慢性并發(fā)癥，長期口服中藥湯藥依從性較差。近年來，針灸在DPN治療中得到了重視。研究表明，針刺或刺絡(luò)放血可有效改善DPN癥狀[12]。

20 世紀(jì)30年代，賀惠吾先生經(jīng)過長期臨床實(shí)踐和總結(jié)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)立了用一根長約6 cm的針管作為進(jìn)針器代替押手，注重“七伎五法”操作手法的一套針灸技術(shù)，命名為“管針術(shù)”，形成了針灸的獨(dú)特學(xué)派。賀思圣教授是“賀氏管針”的學(xué)術(shù)傳承人。賀思圣教授認(rèn)為，針刺后留針20～30 min是宋代之后的針灸常規(guī)，古代針灸經(jīng)常不留針，主要是通過針灸補(bǔ)瀉手法操作達(dá)到“氣至病所”即可出針?！百R氏管針”在繼承中國古典針灸文化基礎(chǔ)上，重視補(bǔ)瀉手法“調(diào)氣”對(duì)于針灸治療的效果，強(qiáng)調(diào)“虛則責(zé)脾，實(shí)則責(zé)肝”。其中補(bǔ)法“左三右二”“三進(jìn)二退”施用三進(jìn)刺。一進(jìn)刺：針刺到天部，根據(jù)患者的體質(zhì)和耐受程度，選用“雀啄術(shù)”或“下三上二提插術(shù)”以促進(jìn)經(jīng)氣流動(dòng)，再用“左三右二捻轉(zhuǎn)術(shù)”溝通經(jīng)脈以候氣，當(dāng)患者感到局部酸脹并沿向經(jīng)脈走行擴(kuò)散時(shí)即用二進(jìn)刺。二進(jìn)刺：將針繼刺到人部，重復(fù)一進(jìn)刺的手法，候氣后即用三進(jìn)刺。三進(jìn)刺：將針繼刺到地部，仍重復(fù)一進(jìn)刺的手法，候氣后施用“回旋術(shù)”；向右捻二三次增強(qiáng)針感，然后趁患者吸氣之際（自然呼吸）乘勢(shì)出針，捫其穴孔，無令氣瀉，此為針刺補(bǔ)法操作手法[13]。

賀思圣教授認(rèn)為DPN的主要病機(jī)是臟腑之精氣虧虛，不能運(yùn)化氣血達(dá)于四末，氣虛血瘀，而出現(xiàn)肢體涼麻疼痛，治療當(dāng)益氣、活血，《內(nèi)經(jīng)》言：“治痿獨(dú)取陽明”，可參照其重視調(diào)理脾胃氣血的學(xué)術(shù)思想，選擇手足陽明及足太陰經(jīng)絡(luò)上的腧穴和肚臍周邊腧穴配伍，適當(dāng)增加肝膽經(jīng)腧穴調(diào)理氣機(jī)，如曲池、手三里、合谷、血海、陽陵泉、陰陵泉、上巨虛、三陰交、太溪、太沖、氣海、關(guān)元、天樞、中脘治療，達(dá)到益氣溫陽、活血化瘀的功效。通過補(bǔ)益臟腑之氣推動(dòng)經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行，解決DPN氣虛血瘀證患者肢體的涼麻疼痛癥狀。

在本次試驗(yàn)中，治療組在西藥控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，增加“賀氏管針”治療聯(lián)合膳食指導(dǎo)，與對(duì)照組相比，可更好的控制空腹血糖及糖化血紅蛋白（P＜0.05），減少TCSS積分（P＜0.05）。治療過程中未見明顯不良反應(yīng)，提示“賀氏管針”治療聯(lián)合膳食指導(dǎo)安全有效。本研究穴位精練，便于記憶，操作方法易于規(guī)范化，療效穩(wěn)定，便于中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣。且管針術(shù)由于其本身進(jìn)針無痛，易被患者接受，操作過程中不用留針，更利于行動(dòng)不便的中老年人，值得臨床進(jìn)一步研究。